劉筱迪 ，李小江 ，牟睿宇 ，鄔明歆 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱，目前在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率均位列惡性腫瘤之首，據(jù)2020年美國癌癥中心統(tǒng)計全美新發(fā)肺癌病例228 820例，且病死率在男性和女性惡性腫瘤患者中均位于首位[1]。中國最新研究亦表明，2015年全國病死率及發(fā)病率中肺癌高居首位[2]。肺癌患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀體征受到多個因素的影響，如腫瘤生長部位、病理種類、并發(fā)癥和是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。由于肺癌早期癥狀不典型容易漏診，大多數(shù)患者就診時已屬晚期，預(yù)后差，5年生存率僅有18%[3]。

肺癌常規(guī)治療方式包含手術(shù)治療、放化療、靶向治療、免疫治療等，手術(shù)是早中期肺癌的主要治療方式。放化療雖然在一定情況下可以延長患者的生存時間，但存在較大的毒副作用，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且未明顯降低病死率[4]。靶向及免疫治療雖然不良反應(yīng)相對較小，且可以提高生存率，但是也存在個體差異大、價格昂貴以及獲得性耐藥等問題。傳統(tǒng)治療手段已進入瓶頸期，綜合治療已經(jīng)成為肺癌主流治療方式，中醫(yī)藥依托其改善臨床癥狀、穩(wěn)定瘤灶，增強化療的療效、減輕放化療的毒副作用，增強機體免疫功能、延長帶瘤生存時間、提高生活質(zhì)量等方面的優(yōu)勢，成為肺癌治療的重要組成部分[5]。

肺癌屬中醫(yī)“痞癖”“息賁”“肺積”等范疇，肺癌發(fā)病雖具有多樣性、復(fù)雜性，均不外乎內(nèi)因外因兩個方面，外因包括六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食勞倦；內(nèi)因主要為正氣虛損。邪毒入侵，正氣虛損，臟腑氣血功能失調(diào)，以致肺氣失于宣降，氣機不暢，氣滯血瘀，痰凝濕聚，痰毒瘀互結(jié)，久成肺積[6]。

氣機升降理論作為中醫(yī)理論的重要組成部分，是指導(dǎo)中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的基本理論，其從動態(tài)角度高度概括了臟腑特性、氣化功能及人體的生命活動?！端貑枴づe痛論》中提到“百病生于氣也”，《素問·六微旨大論》中也指出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！惫噬祵W(xué)說早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就早有闡述，由此可見在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中氣機升降失常起到了重要的作用。目前認為，腫瘤的形成主要歸為虛、痰、瘀、毒等病理因素導(dǎo)致機體陰陽失衡，并提出相應(yīng)的扶正培本、清熱解毒、活血化瘀、化痰散結(jié)等治法，其中“正氣內(nèi)虛”是導(dǎo)致毒、瘀、痰病理產(chǎn)物的基本原因，而致使這一基本病理過程則是氣機升降失調(diào)[7]。賈英杰教授認為肺癌的基本病機是“正氣內(nèi)虛，痰、毒、瘀三者并存”[8]，并重視氣機升降理論在肺癌治療中的應(yīng)用。術(shù)后、放化療后或晚期肺癌患者多用中醫(yī)治療，此類患者經(jīng)過多種西醫(yī)治療后脾胃升降功能失調(diào)，中焦疏利失司，且內(nèi)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，氣機失調(diào)，氣滯血瘀、氣血運行不暢[9]。賈英杰教授運用升降學(xué)說汲取李東垣與朱丹溪之精華，同重脾胃升降理論與氣血升降理論。

1 調(diào)理脾胃升降

李東垣的升降理論突出脾胃在機體中的樞紐地位。凡治病多注意其胃氣與脾陽的升發(fā)，擅長升清降濁、益氣瀉火。而五行學(xué)說中脾土能生肺金，所以肺為脾之子臟，脾為肺之母臟。李東垣言“脾胃一虛，肺氣先絕”；李中梓則提出了“肺氣受傷者，必求之于脾土”的理論。肺癌的主要病機是肺的宣肅功能失常以致痰濁、瘀血等生成。而氣機升降的主要活動場所是臟腑，核心臟腑是脾胃，《四圣醫(yī)源》提出“脾升則腎肝亦升，胃降則心肺亦降”，肝肺在機體調(diào)節(jié)氣機升降中起到了重要作用。在治療肺癌時應(yīng)當(dāng)抓住主要病機，順應(yīng)臟腑特性，同時注重調(diào)脾胃，以協(xié)調(diào)機體氣機升降，維持正常的生理功能[10]。賈英杰教授認為肺癌的發(fā)生與中焦脾胃升降失常關(guān)系密切，“中、下焦道路壅塞，則上焦通降無由”，中焦為樞，可旁及四維，遂醫(yī)家用藥，應(yīng)首重中焦。臨證時“占據(jù)中焦，方可一統(tǒng)天下”，旨在使脾胃升降相因，樞機通利，從而使得一身氣機暢流無礙。故在治療肺癌患者方藥中常用陳皮，陳皮味辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，用以健脾理氣，燥濕化痰。肺癌患者，脾胃久失調(diào)和，運化受阻，痰濕內(nèi)阻，故陳皮與半夏同用可理氣健脾，燥濕化痰，同時以枳殼、厚樸、炒萊菔子3味藥通降中焦氣機，使邪去而正氣得復(fù)。中焦樞機運轉(zhuǎn)，上焦道路暢然無礙，肺氣得以肅降，咳嗽、喘憋隨之消，大疴乃散。

2 調(diào)燮氣血升降

“肺者，相傅之官，朝百脈、主治節(jié)”，肺臟是氣血交換的重要場所，正氣內(nèi)虛，外邪侵犯，肺氣的宣發(fā)肅降、津液輸布、氣血交換受到影響，肺失宣肅、津液輸布失常，從而凝聚成痰。痰易阻滯于肺部經(jīng)絡(luò)以至血流不暢，故而形成血瘀，痰既能阻滯血脈，又可影響氣機調(diào)達，致其血行不暢而成瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)于肺內(nèi)?！捌樯抵矗螢閮μ抵鳌?，肺氣衰弱，子盜母氣，則脾氣虧虛，脾主運化，加上肺氣無力宣化，以致水飲痰濕留滯于脾，脾不能化生氣血，反生痰濕，痰濕伏于脾中，則宗氣生化不足，痰濕伏于肺中，則無力推動氣血運行而致氣滯血瘀。“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺癌患者久病后母病及子，則出現(xiàn)氣短喘息，腎虛氣化功能失司，難以蒸騰水液，溫煦臟腑，津液留滯于人體局部而成痰瘀。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣滯則血瘀，氣停則血止，氣行則血行，故活血則氣滯易消，肺氣得暢。活血化瘀之法可調(diào)暢氣機，改善肺部血液瘀滯狀態(tài)及肺氣宣降功能的恢復(fù)。肺癌血瘀證患者舌質(zhì)大多紫暗或淡暗，提示瘀滯嚴重，此與氣血升降失常、運行不暢關(guān)系密切[11]。遇到此類患者，賈英杰教授常用香附、川芎等調(diào)理氣血升降，常佐行入氣血分之品，如郁金、姜黃以行氣活血。遇見焦慮、精神壓力大的患者，常郁郁寡歡，肝氣不舒，則加入玫瑰花、代代花，有助于氣血調(diào)暢，精神乃佳。

3 以降為主，降中有升

肺居高位，為五臟六腑之蓋，以降為主，肺失宣肅，則內(nèi)生痰瘀，瘀久蘊毒，而致肺癌。肺屬金，以降為順，治則上則應(yīng)以降為主。賈英杰教授分析中指出肺主宣發(fā)肅降，畢竟以降為主，正如《素問·臟氣法時論》中提及：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之?！币虼嗽谶\用升降理論治療肺癌時，當(dāng)以降為主，往往用桔梗與枳殼配伍，枳殼用量往往大于桔梗，并佐以姜黃10 g，大黃5 g，以治療癌邪所致胸中脹滿不通，桔梗宣肺氣，枳殼降腸氣，升降相衡，以通達胸中之氣機，便可行氣寬胸。朱丹溪有云：“善治痰者，不治痰而治氣?！惫式M方用藥時應(yīng)當(dāng)注重疏通氣機，常配陳皮、伍萊菔子等辛開苦降之品以理氣平喘。賈英杰教授在肺癌的治療中常配合宣肺通腑的中藥，輔以止咳化痰藥。對于肺癌咳喘、痰色黃黏稠且兼有便秘的患者，通過組方中加用大黃、黃芩、萊菔子等通腑瀉熱之品治療以保持其大便通暢，這樣既可順達大腸之通降，清瀉肺之痰熱，阻遏之肺氣亦能隨之而平。

4 典型病案

患者女性，66歲，2019年6月29日初診，主訴：間斷咳嗽5月余。2019年2月患者主因“間斷咳嗽2月余”就診于長春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，查胸部計算機斷層掃描（CT）示：1）右肺下葉團塊影，考慮周圍型肺癌可能大，請結(jié)合臨床進一步檢查。2）雙肺少許炎癥。3）雙肺上葉局限性肺氣腫。4）縱膈淋巴結(jié)鈣化。遂就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院行胸腔鏡右肺下葉癌根治術(shù)，術(shù)后病理（715508D）示：浸潤性非角化型鱗狀細胞癌，中分化，PTNM：T2bN2M0，病理分期：ⅢA 期（AJCC 2017）；免疫組化：Ki-67（+50%），CK5/6（+），CK7（灶區(qū)弱＋），CgA（-），P63（+），Syn（-），TTF-1（-）。術(shù)后未行其他治療?？贪Y：患者時煩躁不快，間斷咳嗽咳痰，痰少質(zhì)稠色黃，周身乏力，胃脘部不適，口干口苦，周身皮膚瘙癢，納少，寐欠安，易醒，小便少，大便秘結(jié)，舌紅暗苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：支氣管或肺惡性腫瘤，中醫(yī)診斷：肺癌病，辨證：痰瘀互結(jié)證，治法：活血化瘀、理氣開痰。處方：黃芪30 g，川芎 30 g，郁金 10 g，姜黃 15 g，雞血藤 15 g，柴胡 10 g，赤芍 15 g，浙貝母 15 g，枳殼 15 g，雞內(nèi)金15 g，大黃 10 g，半夏 15 g，白鮮皮 15 g，凌霄花 10 g，遠志15 g，玫瑰花6 g。

2診：患者仍訴咳嗽咳痰，痰量未減，瘙癢減輕，胃脘不適得緩，周身乏力，二便調(diào)，舌紅苔白微膩，脈沉細，去大黃、赤芍、凌霄花，增黃芪用量至60 g，加瓜蔞皮、桑白皮、百部。

3診：患者諸癥得緩，給予原方服用14劑。

按語：本患者為肺癌中晚期患者，術(shù)后病理為鱗狀細胞癌，初診時患者痰瘀互結(jié)于肺，蘊久化熱，阻礙肺部氣機，故咳吐黃色黏痰，患者術(shù)后情緒不暢，肝氣郁結(jié)、疏泄失調(diào)，血虛肝旺、生風(fēng)生燥，由于阻滯于肝膽，肝疏泄失常，故周身皮膚瘙癢；痰瘀困于脾胃，中焦運化故納少，胃脘部不適，口干口苦；病暗耗陰血，陰虛血少，心失所養(yǎng)，故失眠易醒；瘀熱蘊結(jié)于下焦，故小便量少，大便秘結(jié)。病機的本質(zhì)虛實夾雜，但以邪實為主，方中黃芪、川芎為君，以益氣活血化瘀為主；雞血藤、浙貝母、柴胡、半夏為臣，治以活血化瘀，理氣開痰；佐以郁金、姜黃配伍助活血行血，雞內(nèi)金、大黃，枳殼通腑瀉熱，赤芍養(yǎng)血以助活血，遠志、玫瑰花助柴胡疏肝解郁之力，凌霄花、白鮮皮祛風(fēng)止癢，共奏活血化瘀，理氣開痰之效。全方以柴胡舒肝散加減以行氣滯，重在理氣化瘀。2診患者瘙癢減輕，痰量未減，周身乏力，此時以正虛為本，痰壅為標(biāo)，故在前方基礎(chǔ)上加入理氣祛痰之品，以小陷胸湯化裁奏開胸滌痰之效，增加清肺化痰藥味，黃芪加量以加大補氣力度，標(biāo)本兼顧，3診療效顯著，癥狀緩解明顯，效不更方，繼予原方。賈英杰教授臨床中黃芪常配伍使用，黃芪與大黃兩者，一甘一苦，一溫一寒，一升一降，一補一攻，兩者祛邪不傷正，扶正不留邪，攻補兼施，體現(xiàn)扶正抗癌的基本思想。諸藥配伍，同時調(diào)理脾胃升降、調(diào)燮氣血升降，順達大腸之通降以清瀉肺熱，祛邪不傷正，扶正不留邪，使邪去而正氣得復(fù)。

5 小結(jié)

惡性腫瘤是全身疾病的局部表現(xiàn)，治療需要重視整體調(diào)理，并強調(diào)“氣”在人體中的重要性?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸罢煞虬藲q，腎氣實，發(fā)長齒更……男不過盡八八，女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣?！睔馐菢?gòu)成人體和維持生命活動的基礎(chǔ)，機體臟腑功能正常得益于氣的正常運行?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“百病皆生于氣”。明·張景岳明確指出：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣?！比魏渭膊〉漠a(chǎn)生源于氣，惡性腫瘤也不例外，惡性腫瘤是由氣不和所致，氣不和無非是氣虛邪實和氣機失調(diào)兩種。

腫瘤是一種內(nèi)環(huán)境失衡的疾病，在中醫(yī)上表現(xiàn)為氣機升降失常，在治療惡性腫瘤的過程中補伐力度難以掌控，濫伐易致耗傷正氣，濫補則會閉門留寇。肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，肺部腫塊的形成與氣機升降失調(diào)關(guān)系密切，主要是由于各種外淫內(nèi)傷導(dǎo)致肺的升降功能失調(diào)，或是中焦脾胃受損，氣機樞紐功能失職，中焦不降，肺氣上逆，長期引起癌濁膠著，而致腫塊。腫塊反過來又加重肺氣失宣，肅降失常，常引起咳嗽、喘息等癥狀，而后不僅會影響患者的治療效果，且會使生活質(zhì)量下降。氣機升降學(xué)說是中醫(yī)學(xué)闡釋人與自然的活動現(xiàn)象的方法之一，通過“天人相應(yīng)”的作用，達到防治疾病之目的。中藥的升降浮沉是中醫(yī)理論的重要內(nèi)容之一，是古代醫(yī)家結(jié)合臟腑的生理病理特點并歷經(jīng)多年的臨證經(jīng)驗逐步總結(jié)而成，并且在多次的臨床實踐中得到了驗證。中藥的升降浮沉作用是中藥藥物在人體內(nèi)的作用趨向，并可與臟腑氣機升降的特性相順應(yīng)，防治因臟腑氣機失衡而產(chǎn)生的各類疾病，使人體處于升降平衡的狀態(tài)。正確地運用調(diào)燮升降之藥，在肺癌的治療中可通過中藥升降浮沉的藥性糾正機體的升降失衡以達到“以平為期”的狀態(tài)。賈英杰教授在臨床運用升降學(xué)說，用藥攻伐和緩有度，扶正不留邪，祛邪不傷正，即“維穩(wěn)”原則。