張光磊，曹克光

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院瘡瘍及周圍血管外科，天津 300381）

代謝性疾病指在體內(nèi)生物化學(xué)過程發(fā)生障礙時(shí)，某些代謝物質(zhì)如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、嘌呤、鈣、銅等堆積或缺乏而引起的疾病，其可在全身多個(gè)部位發(fā)生癥狀，如代謝性骨病、腦病等，如癥狀主要發(fā)生在足踝部則可共稱為“代謝相關(guān)性足病”，是足踝外科的重要治療內(nèi)容[1]。分屬產(chǎn)能物質(zhì)代謝性疾病和非產(chǎn)能物質(zhì)代謝性疾病的糖尿病和痛風(fēng)病[2]的發(fā)病率近年來逐漸升高。糖尿病以血糖水平持續(xù)升高為特點(diǎn)，屬中醫(yī)消渴病范疇?；颊叩母哐情L(zhǎng)時(shí)間不能得到控制，可引發(fā)多種嚴(yán)重合并癥如糖尿病足?。摼遥瑖?yán)重者可導(dǎo)致截肢甚至死亡。而痛風(fēng)足病則是由于持續(xù)高尿酸血癥導(dǎo)致尿酸結(jié)晶堆積于足部關(guān)節(jié)滑膜而引發(fā)急性炎性反應(yīng)、疼痛而引起，久病后可引起腎功能損傷和關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)石，以致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、慢性潰瘍甚至切除足趾。

曹克光主任是天津市名中醫(yī)和全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事痛風(fēng)病、糖尿病及老年病的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療四十余載。她認(rèn)為，糖尿病足病和痛風(fēng)足病作為典型的代謝相關(guān)性足病，都在足踝部有突出的癥狀表現(xiàn)，如疼痛、炎癥、骨質(zhì)破壞、慢性潰瘍等，甚至可導(dǎo)致肢體壞死。兩病在中醫(yī)病因病機(jī)上有諸多相同相近之處，其治療也有很多互通之處?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 “先天稟賦不足”“后天飲食勞倦”“外邪侵襲”是共同病因

1.1 “先天稟賦不足”為首因 “稟賦”是先天賦予的體質(zhì)因素，指父母給予子女的天資和體質(zhì)?！端貑栠z篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！闭龤饧礊槿梭w的抗病能力，而稟賦是其基礎(chǔ)，決定了個(gè)體疾病的易感性、病變類型、傾向及轉(zhuǎn)歸。稟賦高的人精氣充足，氣血和調(diào)，體格強(qiáng)健，適應(yīng)能力及抗病能力強(qiáng)。若先天稟賦不足，則會(huì)導(dǎo)致各種體質(zhì)類型的出現(xiàn)，如偏陰不足，或偏陽不足，或氣血不足等，有“素體陰虛者”“素體陽虛者”或“素體氣血俱不足者”等區(qū)別?！鹅`樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉（消渴）?！逼渲兴浮拔迮K柔弱”可以認(rèn)為就是指人體臟器的先天發(fā)育不良或功能的缺失。而痛風(fēng)患者的“稟賦不足”多為脾腎虛弱。腎為先天之本，腎虛精氣不足，氣化不利，不能通調(diào)水道，分清別濁，致濁毒瘀積。脾虛則失健運(yùn)，生濕化濁，可致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。西醫(yī)亦認(rèn)為，糖尿病和痛風(fēng)的發(fā)病都存在遺傳易患性，基因缺陷是其主要原因，最終導(dǎo)致糖類和嘌呤類物質(zhì)代謝的異常[2-3]。

1.2 “后天飲食勞倦”為其次 “后天飲食勞倦”指飲食上慣于過食肥甘厚味、辛辣之品及酗酒等，對(duì)脾胃、臟腑產(chǎn)生傷害。痛風(fēng)及消渴古代將之稱為“宮廷貴族病”，究其發(fā)病原因與暴飲暴食、肥甘酒醇進(jìn)食太多密切相關(guān)，兩病患者的飲食結(jié)構(gòu)均偏重動(dòng)物性和高能量性食物。究其病機(jī)首先是“膏粱厚味”等進(jìn)食過多，釀成濕熱，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，升清降濁運(yùn)化失常，痰濕難以泄化，與血相結(jié)而為濁毒。其次，好食肥甘厚味者多有肥胖，如《素問·奇病論》指出，患消渴者“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。肥胖者大多脾虛濕盛，進(jìn)一步降低脾胃功能，易發(fā)以口中發(fā)甜為主癥的脾癉，久而不治，轉(zhuǎn)為消渴。龔?fù)①t《萬病回春》也指出，一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，故患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)也證明，糖尿病和高尿酸血癥在肥胖和高收入人群中有較高的發(fā)病率，并且出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，這都和生活水平提高導(dǎo)致的高能量及動(dòng)物性食物比例增大同步。由此可見，不論古今，大量攝入高能量動(dòng)物性食物都是高尿酸血癥和糖尿病導(dǎo)致的代謝相關(guān)性足病發(fā)生的共同致病因素[2]。

1.3 “外邪侵襲”也是發(fā)病的重要條件 “外邪”就是指來自人體以外的邪氣，包括自然界中“寒、風(fēng)、暑、濕、燥、火”六邪，及金刃、跌仆等外傷因素，這些都可誘發(fā)足部痛風(fēng)石加重和足趾脫疽、瘡瘍的發(fā)生。《備急千金要方·論風(fēng)毒狀第一》中曰：“夫風(fēng)毒之氣，皆起于地，地之寒暑風(fēng)濕皆作蒸氣，足常履之，所以風(fēng)毒之中人也，必先中腳，久而不瘥，遍及四肢腹背頭項(xiàng)也?！闭f明風(fēng)毒侵襲與所居處地勢(shì)低下、環(huán)境潮濕有關(guān)。另一方面，代謝相關(guān)性足病患者由于長(zhǎng)時(shí)間脾腎虧虛，衛(wèi)氣不固，營陰不足，腠理疏松，更易感環(huán)境中的風(fēng)寒暑濕之邪。毒邪入侵人體常內(nèi)停經(jīng)脈，留著于肢體、筋骨、關(guān)節(jié)之間，成瘀化濁反過來加重臟腑病癥，甚至直接生熱肉腐發(fā)生瘍病。

2 “濕、濁、痰、毒”是病機(jī)演變的重要環(huán)節(jié)

消渴和痛風(fēng)患者有先天脾虛失于運(yùn)化在前，又多食受納負(fù)擔(dān)過重、臟腑虛勞損傷在后，導(dǎo)致胃納之水谷不能充分轉(zhuǎn)化為精微輸布致全身，精微物質(zhì)不歸正化，積久生濁；脾為生痰之源——如清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中所言：“脾虛不運(yùn)清濁，停留津液而痰生?！逼⒉唤∵\(yùn)，生化乏源，水谷精微輸布失常，聚而成痰，痰濕滯于血脈，日久則釀而為濁毒[4]。另一方面，腎虛則腎氣不足，蒸騰和氣化無力，清陽不升濁陰不降，清濁不分；肝郁氣滯，情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)引起津液的輸布代謝障礙[5-7]，肝腎同病則致泄?jié)岵涣?，濁毒?nèi)蘊(yùn)留蓄經(jīng)脈。由于肝脾腎三臟的功能障礙，導(dǎo)致水濕痰濁久積、疏泄不利而壅滯成毒，濁毒行于經(jīng)絡(luò)，漫于營血，發(fā)生多種病機(jī)演變。首先為毒傷經(jīng)脈?！督饏T要略心典》載“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，提示邪氣久居則蘊(yùn)久化毒。久之，毒傷經(jīng)脈，脈絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行不達(dá)四末而成痹癥，肢末榮養(yǎng)失司，趾（指）萎枯壞死甚則脫落，發(fā)為脫疽[8]。其次為痰濁與血相互搏，結(jié)積聚久為“石”，稽留竊居于關(guān)節(jié)部位，阻礙氣機(jī)運(yùn)行而成“痹”，引起的疼痛、酸脹等局部表象。如有外傷邪毒侵入，熱盛肉腐，容易造成血肉腐敗，蘊(yùn)毒成膿則易成久治不愈之足瘡瘍[9]。再者，外界寒邪侵襲，與濕濁相結(jié)，阻塞經(jīng)脈，而筋骨關(guān)節(jié)是經(jīng)脈循行必過之處，經(jīng)脈不通則關(guān)節(jié)疼痛。脾腎精虧，營衛(wèi)俱虛，邪毒與正氣相搏，紅腫和劇烈疼痛，尤午夜陰寒最盛，故疼痛多于午夜突然發(fā)生或加重。

3 濕、濁、痰、毒既為病理產(chǎn)物，又可互結(jié)反傷臟腑

脾虛生濕并反為濕濁所困，導(dǎo)致脾虛更甚；腎氣虧虛，氣化功能失常，則濁邪排泄受阻，膠結(jié)難化，克伐臟腑經(jīng)絡(luò)，濁邪內(nèi)蘊(yùn)于腎，進(jìn)一步導(dǎo)致氣化功能不利損傷腎氣，濁邪瘀塞周身，甚至導(dǎo)致“關(guān)格”。如此惡性循環(huán)可導(dǎo)致病勢(shì)遷延，出現(xiàn)急發(fā)—間歇—加重的往復(fù)過程，最終經(jīng)久不愈[10]。

4 曹克光主任對(duì)代謝相關(guān)性足病的中醫(yī)治療方法

曹克光主任認(rèn)為對(duì)“濕、濁、痰、毒”應(yīng)對(duì)癥施治，用“祛濕”“泄?jié)帷薄盎怠薄敖舛尽狈?，將“濕、濁、痰、毒”等各個(gè)致病環(huán)節(jié)逐一打斷，補(bǔ)益臟腑虛損、恢復(fù)臟腑功能，祛邪逐毒，通經(jīng)利脈，阻止足病的發(fā)生。

4.1 治法

4.1.1 健脾祛濕 金代著名醫(yī)家李杲認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，消渴和痛風(fēng)病也是如此。尤其“脾虛”更是貫穿疾病發(fā)生發(fā)展過程的核心問題。《醫(yī)學(xué)心悟·痹》云：“治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之，大抵參以補(bǔ)脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也?！逼⑾苍锒鴲簼?，在治療中，可重用健脾利濕藥物。如白術(shù)甘以健脾，苦以燥濕；茯苓淡以利濕；薏苡仁味甘、淡、微寒，可利水滲濕、健脾、除痹；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；甘草則可補(bǔ)脾益氣。上述諸藥可佐以厚樸、砂仁、佩蘭、紫蘇梗、佛手，理氣化濕和胃。諸藥調(diào)和使用，復(fù)脾陽，祛濕氣，才能排濕毒。另一方面，脾土旺則肺金強(qiáng)，脾健運(yùn)可促進(jìn)肺氣宣發(fā)肅降通暢有力，進(jìn)而腎氣得復(fù)，氣化如故，這都有利于清濁兩分，排消濁毒。

4.1.2 利水泄?jié)?脾腎虛損則痰淤濁毒內(nèi)蘊(yùn)，需予濕濁以去處，方可泄?jié)崆宥?。故方中可加入土茯苓、萆薢，分清泌濁，除濕解毒，通利關(guān)節(jié)；豬苓、澤瀉、冬瓜皮可通利水道，排濁利濕。同時(shí)加用淫羊藿、黃精、女貞子、墨旱蓮等可調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽，扶正固本，加強(qiáng)利水效果。

4.1.3 清瘀通脈 患者脾失健運(yùn)，久病必然聚濕生痰，同時(shí)合并腎氣虧虛，導(dǎo)致氣機(jī)不暢、終致痰、瘀、濁、毒合而為患，脈道瘀阻，血行不暢，濁毒留滯難泄，終至經(jīng)脈損傷，再難復(fù)通。所以應(yīng)及早通經(jīng)絡(luò)，清痰瘀。此時(shí)可予川芎、丹參、紅花、益母草、雞血藤及水蛭等蟲藥活血化瘀，予濁毒以出處，尤其是川芎和丹參，既自有活血行氣涼血作用，又可合用黃芪、當(dāng)歸，起到清熱消癰腫的作用，在足病及潰瘍治療中可予重用。

4.1.4 清熱解毒 濁毒傷絡(luò)，氣血瘀滯，瘀久化熱，濕熱濁毒下注下肢關(guān)節(jié)，加之營衛(wèi)不固外邪侵入腠理，與濁毒相結(jié)，正邪相搏必致足部紅腫熱痛。此時(shí)為足病急性發(fā)作期，治法當(dāng)以“急則治標(biāo)”——重用銀藤、萆薢、百合、威靈仙、決明子以清熱解毒，利濕化濁，疼痛甚者可加延胡索、山慈菇止痛[11-12]。當(dāng)患者發(fā)熱等表證嚴(yán)重時(shí)還可加用菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇草等清熱解毒，也可加大黃、芒硝、黃連起苦寒收斂，清熱、消腫、除煩的作用。

4.2 處方 曹克光主任針對(duì)“濕、痰、濁、毒”，自擬“祛濕泄?jié)犸嫛保摲接赏淋蜍?、薏苡仁、萆薢、黃芪、丹參、桃仁、紅花、雞血藤、水蛭、熟地黃組成。方中土茯苓味甘，性涼，歸經(jīng)肝、胃，為治濕毒要藥，其性善通經(jīng)透絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，既能滲利濕濁之邪，又能化濕濁而使之歸清。薏苡仁，甘淡微寒，主降泄，既健脾利濕，又長(zhǎng)于祛除肌肉筋骨之濕邪。兩藥相合，可祛濕健脾解濕熱瘡毒。清流潔源，標(biāo)本兼顧，共為君藥。萆薢味苦、性平，入肝、胃、膀胱經(jīng)。善利濕而分清去濁，亦能祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。方中土茯苓偏于解毒，萆薢長(zhǎng)于利尿，故兩藥配伍能緩解代謝足病之濕濁內(nèi)盛，關(guān)節(jié)痹痛，筋脈屈伸不利等癥狀。黃芪性味甘溫，歸肺、脾經(jīng)，善補(bǔ)氣固表，利尿托毒排膿，斂瘡生肌，可佐薏苡仁補(bǔ)脾滲濕的功能。丹參性味苦，微寒，活血祛瘀，為通行血脈，祛瘀生新之要藥。足病患者久病多有瘀血阻滯之證，丹參可收到活血通絡(luò)，祛瘀生新之功。3者共為臣藥。方中加入熟地黃以滋陰養(yǎng)血；雞血藤補(bǔ)血，活血，通絡(luò)；水蛭破血逐瘀、搜剔絡(luò)脈瘀滯；桃仁活血祛瘀；紅花逐瘀行血，瘀血行則絡(luò)脈通。本方藥性偏涼居多，加用藥性偏溫的雞血藤、紅花相佐，可溫通以加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況予百合、決明子，增強(qiáng)清熱解毒效果。

4.3 綜合治療 以疾病為中心，中藥內(nèi)服外敷，綜合治療。對(duì)于足病癥狀，可在中藥口服內(nèi)治的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同癥狀在足部患處及周圍應(yīng)用各種膏、散、油劑中藥和化腐清創(chuàng)、箍圍、墊棉等各種中醫(yī)特色外治法控制病勢(shì)蔓延。

曹克光主任總結(jié)認(rèn)為，痛風(fēng)、糖尿病導(dǎo)致的代謝相關(guān)性足病具有明顯共性，其表象在足，但病位在五臟，尤以脾腎虛弱為根本。“濕、痰、濁、毒”既是病理產(chǎn)物又成致病因素，又有可相互間轉(zhuǎn)化、相互影響的特點(diǎn)，在不同階段表現(xiàn)不同作用，有時(shí)表淺可見，有時(shí)則隱沒難判。對(duì)“濕、痰、濁、毒”及時(shí)用藥消解、排利，可阻斷疾病進(jìn)展，明顯減輕癥狀，消腫、促潰瘍愈合，保全足部功能，起到異病同治、事半功倍的效果。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，55歲，長(zhǎng)期患糖尿病、高尿酸血癥，因右足第一趾跖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅色潰瘍，疼痛，持續(xù)不愈而住院治療。其入院后化驗(yàn)示血糖、血脂、血尿酸均高于正常值，尿微量蛋白升高?；颊咧w倦怠、形體消瘦，頭暈，夜不能寐，便秘，舌暗、苔薄膩少津，脈細(xì)數(shù)。曹克光主任認(rèn)為，該患者應(yīng)診為痛風(fēng)消渴同患，導(dǎo)致足部瘍病。四診合參，辨證為脾腎虧虛，其本在脾，虛實(shí)夾雜。脾腎雙虛致痰濕成濁毒而瘀阻經(jīng)絡(luò)，瘀久則熱生，肉潰血敗而成瘡。應(yīng)以健脾補(bǔ)腎養(yǎng)陰、清熱泄?jié)?、化瘀通絡(luò)為主要治法。遂予“祛濕泄?jié)犸嫛奔訙p，方中土茯苓30 g，薏苡仁30 g，萆薢 30 g，黃芪 20 g，丹參 15 g，桃仁 10 g，紅花 9 g，雞血藤 15 g，水蛭 3 g，地黃 15 g，同時(shí)，考慮到患者明顯高血脂的特點(diǎn)，加用荷葉15 g，健脾升陽，舉脾之清氣，使清氣上升、濁氣下降，化痰降濁、活血化瘀；加用決明子、石蓮子、百合各10 g，增加降脂潤(rùn)便、清心寧神、清熱解毒養(yǎng)5臟的功效。上述諸藥合用苦寒而不傷胃，辛溫而不生燥，祛瘀而不傷正，達(dá)到祛濕泄?jié)峤舛?、健脾逐瘀通絡(luò)的治療效果。同時(shí)予患足創(chuàng)面靈活外用生肌橡皮膏、金黃膏等中藥，利水除濕化腐生肌，促進(jìn)愈合。

5.2 病案2 患者男性，30歲，既往糖尿病及高尿酸血癥病史7年，因雙足疼痛不適2年加重入院?；?yàn)示血糖及血尿酸值均高于正常，患者納差、夜寐差，舌胖色暗，苔薄膩，脈弦細(xì)，尺脈弱。曹克光主任辨證認(rèn)為患者雖年輕但久病、脾腎兩虛。應(yīng)在祛濕泄?jié)岬幕A(chǔ)上加以健脾補(bǔ)腎。遂予“祛濕泄?jié)犸嫛痹黾虞私z子補(bǔ)腎，茯苓利水滲濕，陳皮理氣健脾。處方為土茯苓15 g，綿萆薢15 g，車前草15 g，黃芪 15 g，海螵蛸 15 g，茯苓 15 g，菟絲子 15 g，雞血藤15 g，陳皮10 g。同時(shí)足部疼痛處外敷黃連消腫膏和活血止痛膏等。治療12 d后復(fù)查血糖血尿酸均有明顯下降，足痛不適有明顯好轉(zhuǎn)。