張 麗 張 娜 劉新愛 王文娟 梁翔宇 宋乃云

山西省社會福利精神康寧醫(yī)院，山西省晉中市 030800

精神障礙是人體在生物、心理和社會等多種因素影響下，大腦的功能活動紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志與行為等精神活動不同程度異常，精神障礙患者在病態(tài)思維的支配下，有自殺或攻擊、傷害自身或他人的行為，尤其是重型精神障礙具有病情遷延難愈、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、社會功能受損的特點，甚至有的患者在精神癥狀影響下肇事肇禍，不僅損害自身健康也嚴(yán)重危害社會。如何采取更加科學(xué)有效的干預(yù)措施，提升精神科服務(wù)效能，降低風(fēng)險，確保安全，促進患者早日者康復(fù)，達到患者滿意的結(jié)局，一直是精神衛(wèi)生工作者思考的問題。護理結(jié)局分類(Nursing Outcomes Classification,NOC)主要用于描述和測量對護理措施敏感的患者結(jié)局，近年來，NOC以其科學(xué)性、實用性得到護理專業(yè)人士的廣泛關(guān)注，多數(shù)研究認(rèn)為NOC能夠在國內(nèi)推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將護理結(jié)局分類在精神疾病患中應(yīng)用的相關(guān)研究進行分析，以期為NOC在精神科的推廣應(yīng)用提供借鑒和參考。

1 NOC概述

1.1 概念 護理結(jié)局源于評估護理過程特定語言的需求[1]，是在一個連續(xù)體上測量的對護理措施有反應(yīng)的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知[2]。NOC是20世紀(jì)90年代初開始，由美國艾奧瓦大學(xué)護理分類標(biāo)準(zhǔn)和臨床效果中心開發(fā)。目前，NOC已被譯為多種語言分別在英國、德國、西班牙、澳大利亞、韓國、冰島、巴西等國家研究和應(yīng)用[3]。我國護理結(jié)局分類的相關(guān)研究起步較晚，2006年由吳袁劍云博士主譯的《護理結(jié)局分類》(第三版)在我國出版發(fā)行，NOC理論才逐漸為國內(nèi)護理同仁認(rèn)識。2013年發(fā)布NOC最新版本，詳細(xì)介紹了包括功能健康、生理健康、心理社會健康、健康知識和行為、感知的健康、家庭健康和社區(qū)健康等7個領(lǐng)域，被分為32個類別，包含490個護理結(jié)局[4]。每個護理結(jié)局都由一個具體的定義、一系列相關(guān)指標(biāo)和李克特等級評定評分量表所組成。該量表每個條目采用5分量 Likert 型度量尺度的方法，對實施護理措施前后的結(jié)局狀況作具體描述，用于評估患者的病程，包括患者現(xiàn)有水平，好轉(zhuǎn)情況及之后的評估，以評價護理措施的效果，且都被分配一個4位數(shù)的編碼以及與護理結(jié)局相關(guān)的6位數(shù)編碼的描述指標(biāo)，是評價護理服務(wù)質(zhì)量的重要工具。

1.2 意義 護理結(jié)局分類系統(tǒng)的實施可量化患者結(jié)局指標(biāo)，有利于確定和分析特定疾病群體的結(jié)局狀態(tài)，準(zhǔn)確了解患者健康狀況，分析健康需求，了解其是否從所提供的護理服務(wù)中獲益，確定影響護理效果的因素，更好地指導(dǎo)護理實踐，從而提高護理服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度。NOC的應(yīng)用將有利于在護理實踐中進行結(jié)局管理和效益評價，以便于科學(xué)結(jié)算衛(wèi)生資源消耗及服務(wù)支出，降低個人開支，減少資源的不必要浪費, 使護理人員能夠明確護理工作對醫(yī)療保健的貢獻，及會給患者帶來多大的效益，從而產(chǎn)生強烈的職業(yè)自豪感。NOC這一科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的護理語言，能使護理人員清晰地表達護理專業(yè)所特有的觀點，便于與其他學(xué)科成員溝通協(xié)作[3]。而且，NOC 作為護理專業(yè)的共同語言, 可用以創(chuàng)建與國際接軌的標(biāo)準(zhǔn)化護理數(shù)據(jù)庫，促進護理信息系統(tǒng)發(fā)展,對于護理學(xué)科的發(fā)展具有重要意義。

2 實施要素

2.1 護理人員的培訓(xùn) 護理結(jié)局分類主要用于臨床護理領(lǐng)域,護理人員是主要的參與者和研究者，所以首先得讓護理人員接納、理解NOC，并能在臨床熟練實施NOC，這就必須加強對護理人員NOC新理論的教育與培訓(xùn)，如數(shù)據(jù)收集、指標(biāo)測量、結(jié)局比較、電子信息記錄[5]，教會護士如何運用NOC評價護理質(zhì)量、規(guī)范護理工作、提高護理水平和工作效率，如何與其他專業(yè)人士及患者溝通，護理人員的培訓(xùn)是成功實施NOC最重要的因素之一。

2.2 實施對象的選擇 實施對象不適合有認(rèn)知障礙、毫無自知力、興趣和動機，以及正處于急性癥狀期的精神疾病患者。實施NOC時應(yīng)該選擇已完成特護期，病情較為平穩(wěn)，有基本交流配合能力，小學(xué)及以上文化，具備基本的閱讀和理解能力，自知力逐步恢復(fù)的患者。總之，護理人員要結(jié)合精神疾病患者自身的特點進行個性化護理。

2.3 領(lǐng)導(dǎo)的支持 NOC是誕生于美國的文化背景和衛(wèi)生系統(tǒng)中，理念新穎，目前在國內(nèi)，尤其是在精神?？茟?yīng)用較少，短期內(nèi)還不太容易被領(lǐng)導(dǎo)理解和接受。因此，深刻理解NOC并負(fù)責(zé)實施的科研創(chuàng)新者必須向領(lǐng)導(dǎo)詳盡闡述NOC的優(yōu)點以及具體實施方案，說服醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，獲得理解和信任，以便在計劃和實施階段得到領(lǐng)導(dǎo)的全力支持和管理承諾,促進NOC的普及和在精神科臨床實踐中的應(yīng)用。

2.4 護理結(jié)局的篩選及本土化 由于語言、文化差異等原因，NOC 在國內(nèi)推行可能有一定的困難，因此, 我們應(yīng)該立足我國國情,充分領(lǐng)悟NOC內(nèi)涵和實施要領(lǐng), 加速本土化過程[6]，再結(jié)合我國精神?？婆R床實踐情況，對護理措施和護理結(jié)局進行篩選、補充完善，最終形成適用于我國精神衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化護理語言。

2.5 電子信息系統(tǒng)的建設(shè) 開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化護理語言，進而借助信息化平臺實現(xiàn)信息共享是護理發(fā)展的必經(jīng)之路。衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療衛(wèi)生體制五項重點改革”中所指出的要推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)，而標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語是信息化建設(shè)的一個重要環(huán)節(jié)，不僅能減少護理工作量，還能夠提供標(biāo)準(zhǔn)的測量、評價指標(biāo)，使不同機構(gòu)中的護理信息無障礙地交流，有利于促進臨床實踐和護理科研的開展[7]。目前我國護理信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)處于起步階段，將NOC引入信息系統(tǒng)，使病情交接過程實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化，提升健康服務(wù)效果[8],也有利于統(tǒng)一護理效果評價標(biāo)準(zhǔn)，對科學(xué)評價護理質(zhì)量、加快護理信息化具有積極的意義[6]。所以, 護理人員應(yīng)積極與管理者溝通，與軟件公司配合, 推動護理信息化建設(shè),打造基于標(biāo)準(zhǔn)化護理語言系統(tǒng)的電子信息系統(tǒng), 為臨床護理效能評價、衛(wèi)生政策決策提供信息。

3 國內(nèi)外精神科護理應(yīng)用的現(xiàn)狀

3.1 國外精神科護理應(yīng)用現(xiàn)狀 NOC被應(yīng)用在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)、個案研究、精神科患者護理干預(yù)和病房安全護理等方面。Acosta等[9]認(rèn)為一個標(biāo)準(zhǔn)化的ANDA-NIC-NOC可以從社區(qū)精神衛(wèi)生角度提供具有一定科學(xué)性質(zhì)的相互照護和整體照護，從而為規(guī)劃個人、家庭和社區(qū)照護的專業(yè)工作提供框架，它促進了社區(qū)執(zhí)業(yè)護士護理的科學(xué)性，使護理能夠提供符合邏輯地、系統(tǒng)地、全面地重新評估干預(yù)措施，以達到預(yù)期效果。Amad等[10]將NOC作為一種評估工具,對女性焦慮癥患者進行護理干預(yù)前后進行評估，結(jié)果顯示在護理干預(yù)后，患者的狀況、行為和對焦慮自我控制的結(jié)果得到改善,表明NOC作為衡量干預(yù)措施影響的一種尺度是適當(dāng)?shù)?是衡量干預(yù)措施效果的適當(dāng)指標(biāo)。Taraneh等[11]采用隨機對照試驗，探討護理診斷、護理干預(yù)和護理結(jié)局(NNN系統(tǒng))對精神科病房患者安全護理的影響,結(jié)果表明對NNN系統(tǒng)的培訓(xùn)，可提高精神科病房中安全護理工作。Vera等[12]于2016年采用 NOC“照顧者表現(xiàn): 直接照顧”對31名精神障礙患者的照顧者進行評估，結(jié)果顯示NOC“照料者表現(xiàn)：直接照顧”的kappa值為0.752，一致性為80%，具有良好信度，表明NOC“照顧者表現(xiàn)：直接照顧”可用于臨床實踐。

3.2 NOC在國內(nèi)精神科護理可行性分析及應(yīng)用現(xiàn)狀 由于精神障礙具有病因復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈、病程長、致殘率高、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，作為與精神障礙患者密切接觸的精神科護士，須有正確評估和引導(dǎo)患者的能力。評估能力是護理人員應(yīng)具備的基本功之一，然而，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，護士常常注重護理措施的實施，而往往忽視措施之后的效果評價，或者是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評價工具，而NOC就是為幫助護士評估護理措施的有效性設(shè)計的，可以敏感地評估與測量出為改善患者常見護理問題的護理措施的有效性，幫助護士作出最佳決策，以結(jié)局為導(dǎo)向的護理方案可以改善患者的護理結(jié)局，對提高療效有重要意義，是護理學(xué)科需要考慮的方向。而且隨著信息全球化的發(fā)展，國際護理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展趨勢勢不可擋，護理結(jié)局分類作為標(biāo)準(zhǔn)化護理語言之一，具有廣泛、實用的優(yōu)點，適用于所有專科，引進、應(yīng)用甚至發(fā)展適合我國精神科護理的NOC，已成為精神科護理同仁不容回避的課題。

然而，NOC在我國精神科護理方面的應(yīng)用研究仍較緩慢，且缺乏大范圍深入研究，目前僅有少量研究，主要嘗試開展了NOC量表的本土化修訂及實證研究。趙娟等[13]對護理結(jié)局分類中家庭應(yīng)對條目進行本土化修訂，根據(jù)首發(fā)抑郁癥患者入院時家庭應(yīng)對情況給予相應(yīng)的健康教育，幫助患者提高家庭應(yīng)對能力，取得了良好效果，為進一步建立、健全抑郁癥家庭健康教育提供了依據(jù)。孟惠等[14]篩選并修訂完成了抑郁障礙患者的核心護理結(jié)局，包括心境穩(wěn)定、抑郁水平、自殺自我克制和抑郁自我控制等8個結(jié)局，形成符合我國本土文化的，適合于國內(nèi)精神?？谱o士使用的抑郁障礙患者護理結(jié)局評定工具。

4 小結(jié)

隨著社會和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人們對健康服務(wù)需求不斷提高，推廣護理結(jié)局分類的臨床應(yīng)用，獲得患者滿意結(jié)局，是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)進一步深化的重要助力。而且，護理學(xué)科成為一級學(xué)科后，將NOC應(yīng)用于臨床實踐將是護理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢，當(dāng)然，NOC誕生于美國，由于語言、文化差異等影響因素，NOC的推廣應(yīng)用還不能生搬硬套，因此,仍應(yīng)該充分借鑒國外研究經(jīng)驗，立足我國國情,結(jié)合精神疾病?？铺攸c，并加強護理人員NOC理論知識的培訓(xùn)，加快NOC的普及與推廣，構(gòu)建適合精神專科疾病的護理結(jié)局模型，促進NOC更廣泛地應(yīng)用于我國臨床實踐。