藍(lán)能

（河池市都安縣人民醫(yī)院，廣西 河池，530700）

慢性阻塞性肺氣腫又被稱為慢性阻塞性肺炎，其病理表現(xiàn)為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分膨脹，且出現(xiàn)氣腔壁破壞[1]。關(guān)于疾病的發(fā)病率，近年來臨床未見專屬的流行病學(xué)調(diào)查，但根據(jù)實踐醫(yī)療經(jīng)驗分析，近幾年來慢性阻塞性肺氣腫的發(fā)病率有所提升。分析原因，這是由于空氣質(zhì)量的持續(xù)下降，加之吸煙人群的持續(xù)增加所致[2]。疾病可由慢性支氣管炎進(jìn)展而得，具有不完全可逆的氣流受限表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺氣腫的常見并發(fā)癥，屬于臨床較為棘手的嚴(yán)重疾?。会槍Υ祟惢颊叩闹委?，需要不斷提升對疾病的認(rèn)識，做到預(yù)防為主，對癥治療，才能更好地應(yīng)對高?；蛞鸦疾∪巳旱慕】倒芾砉ぷ??；诖?，本文進(jìn)行如下綜述。

1 病因

1.1 慢性阻塞性肺氣腫 導(dǎo)致慢性阻塞性肺氣腫病發(fā)的病因多樣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，疾病的發(fā)生與長期吸煙、職業(yè)病、空氣污染、感染及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有關(guān)。有研究顯示，相較于不吸煙者，有長期吸煙史的患者患慢性阻塞性肺氣腫的可能是前者的2～8倍，且患病率與煙齡呈正比[3]。大氣污染有幾率使人吸入大量的二氧化氮、二氧化硫等有害物質(zhì)入肺，會導(dǎo)致氣道黏膜受損，降低纖毛清除功能，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了理想的條件。炎癥問題在慢性阻塞性肺氣腫患者中十分常見，主要的致病菌為流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。蛋白水解酶可損害組織?？沟鞍酌改軌蛞种贫喾N蛋白酶，蛋白酶-抗蛋白酶失衡會導(dǎo)致疾病發(fā)生與進(jìn)展。

1.2 慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸 臨床已達(dá)成共識，認(rèn)為慢性阻塞性肺氣腫是自發(fā)性氣胸的病因所在。主要原因是由于慢性阻塞性肺氣腫為存在氣道炎癥反應(yīng)的呼吸系統(tǒng)疾病，持續(xù)咳嗽、反復(fù)感染等問題，會導(dǎo)致患者肺氣腫病發(fā)，加大肺氣泡形成，導(dǎo)致氣胸。另外，患者病情惡性進(jìn)展下，會導(dǎo)致呼吸受限問題越發(fā)嚴(yán)重，氣體只能進(jìn)入遠(yuǎn)端肺泡，無法通暢地排出，導(dǎo)致受阻遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)壓上升。另外，重癥患者需要接受機械通氣治療，此時氣管內(nèi)持續(xù)通正壓，有超過病變肺泡承受壓力極限的風(fēng)險，最終致病發(fā)。

2 診斷

關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的檢查方法多樣，目前被臨床證實有效的檢查方案有肺功能檢查、胸部CT、X線及血氣檢查，不過目前的主流仍舊是影像學(xué)檢查，具備更好的可直視性，便于診斷。如高永炳等學(xué)者[4]所撰研究，其討論了雙源CT肺部掃描下肺氣腫指數(shù)與肺功能檢查的關(guān)系，結(jié)果顯示，隨著肺氣腫指數(shù)水平的升高，患者肺功能顯著下降，二者有相關(guān)性，研究人員提議，肺氣腫指數(shù)可作為評估慢性阻塞性肺氣腫患者病情的重要指標(biāo)。董知國[5]探討慢性阻塞性肺氣腫的診斷技術(shù)，研究人員予以對照組單一的X線診斷，予以觀察組X線聯(lián)合CT診斷，最終觀察組的診斷符合率達(dá)到100%，顯著高于對照組，因此建議有條件的單位可聯(lián)合X線與CT行聯(lián)合診斷，提升疾病檢出率。另外，針對疾病的篩查，可依靠疾病的臨床表現(xiàn)。總結(jié)學(xué)者們在文獻(xiàn)中關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫癥狀的研究，多見慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶、體質(zhì)量下降、食欲下降等[6-7]。雖然疾病早期并無體征差異，但隨著病情進(jìn)展，患體會表現(xiàn)為兩肺呼吸音減弱、呼氣延長、啰音、肺部過清音、肺下界與肝濁音界下降等體征。若患者出現(xiàn)上述問題，可疑為慢性阻塞性肺氣腫患者[8-9]。

針對自發(fā)性氣胸的診斷，若患者表現(xiàn)出忽然加重的呼吸困難，且存在發(fā)紺問題，患側(cè)肺部叩診出現(xiàn)鼓音，聽診呼吸音下降甚至消失，懷疑自發(fā)性氣胸，此時上X線檢查，一般可以很好地檢出。胥婷婷[10]研究自發(fā)性氣胸患者CT、X線的檢出效能差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT檢查的陽性率、陰性率與準(zhǔn)確率分別為94.12%、5.88%、95.59%，均優(yōu)于 X 線的 80.88%、19.12%、67.65%，因此提出，相較于傳統(tǒng)的X線檢查，CT檢查的效能更高?；诒疚模P者認(rèn)為，可將X線作為自發(fā)性氣胸的篩查工具，若檢出陰性但根據(jù)臨床實際情況來看，仍舊高度疑陽的患者，接受進(jìn)一步的CT檢查，降低確診病例的漏檢率。

3 治療

關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫疾病的治療，總結(jié)有胸腔穿刺、排氣減壓、緩解心肺負(fù)擔(dān)、原發(fā)病治療等。下面就臨床常見的適用于本病患者的治療方式予以歸納，作如下總結(jié)。

3.1 閉式引流 閉式引流已成為自發(fā)性氣胸的常見治療對策，治療是需要關(guān)注引流管的通暢性，在影像學(xué)輔助下，明確最佳的引流部位開展工作。引流拔管一般是在術(shù)后24～48h之間。葉俊等學(xué)者[11]提出一種精密調(diào)節(jié)負(fù)壓引流調(diào)節(jié)器，其可以有效提升閉式引流療效（90%VS 70%），并有效降低患者的術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)問題，降低并發(fā)癥風(fēng)險。這是由于術(shù)中特殊的壓力調(diào)控裝置有效規(guī)避了術(shù)中腹膜腔壓力過大導(dǎo)致破裂胸膜愈合緩慢的問題，降低縱膈擺動，環(huán)節(jié)對患者的傷害，改善治療預(yù)后。吳道立等學(xué)者[12]研究閉式引流不同部位下的整體療效，提出最佳的置管引流部位為腋前線第4、5肋間，明確該位置方便操作，且術(shù)中損傷進(jìn)一步降低，對胸大肌發(fā)達(dá)者或年輕女性更加友好。張金偉等學(xué)者[13]研究影響青少年自發(fā)性氣胸患者閉式引流后復(fù)發(fā)的因素，結(jié)果提出年齡偏低、氣胸量大、肺大皰病變程度嚴(yán)重為復(fù)發(fā)危險因素，需要警惕。

3.2 通氣治療 雙側(cè)氣胸患者的預(yù)后更加危重，合并呼衰的風(fēng)險更高。一般臨床針對此類患者的治療，前期主要依靠有效引流，加速肺擴張。但若患者還存在感染問題，就需要采取通氣治療。常規(guī)治療氣流受限問題的正壓通氣模式不再適用于此類患者，雖具備一定的通氣療效，但患者也面臨著胸腔持續(xù)漏氣的風(fēng)險，會對受損胸膜的愈合進(jìn)程產(chǎn)生一定阻礙，并影響有效通氣量，氣體分布不均，無法有效緩解患者血氧水平低下的問題，導(dǎo)致二氧化碳潴留，加重患者呼衰預(yù)后?；谏鲜稣J(rèn)識，臨床更建議針對此類患者，采取對胸內(nèi)壓影響小的間歇指令通氣及高頻通氣支持。但近年來有關(guān)間歇指令通氣及高頻通氣治療慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的報道有所缺失，未來還要持續(xù)關(guān)注該領(lǐng)域的文獻(xiàn)動態(tài)。

3.3 胸腔粘連術(shù) 針對氣胸問題較為嚴(yán)重的危重患者，除了基本的引流干預(yù)外，還需尋求更加有效的強化治療方案。如復(fù)發(fā)氣胸或難治性氣胸，可以采用胸腔粘連術(shù)提升療效。該治療方案的原理是利用生物刺激、理化效應(yīng)或免疫賦活產(chǎn)生無菌性和變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎閉鎖胸腔、規(guī)避氣胸復(fù)發(fā)問題。目前臨床使用的胸腔粘連術(shù)種類有化學(xué)粘連法、活菌苗注入法、纖維蛋白原聯(lián)合凝血酶及其他粘連劑等。林燕[14]研究高滲性葡萄糖行胸腔粘連術(shù)的可行性，其予以A組閉式引流治療，予以B組閉式引流聯(lián)合胸腔粘連術(shù)，最終B組患者的治療有效率較之A組顯著更高（93.75%VS 78.13%），證實胸腔粘連術(shù)的應(yīng)用有效性。

3.4 胸腔鏡手術(shù) 胸腔鏡手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用較少，但不可否認(rèn)其治療價值。針對適應(yīng)癥人群規(guī)范使用胸腔鏡手術(shù)，技術(shù)具備較之傳統(tǒng)開放手術(shù)更小的創(chuàng)傷性與更快的術(shù)后恢復(fù)速度，可應(yīng)用于引流失敗、肺功能差等患者。一般手術(shù)體位取健側(cè)臥位，置鏡切口取腋后線第4、5肋間。胸腔鏡具備檢查與治療兩重作用，能夠幫助患者選擇姑息或根治方案，體現(xiàn)治療差異化與適用性。劉永靖等學(xué)者[15]納入67例慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的老年患者，最終43例患者接受胸腔鏡手術(shù)治療并取得成功。李潔[16]調(diào)查了56例患者，分別予以開放手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)，結(jié)果接受胸腔鏡手術(shù)的一組在手術(shù)時間、手術(shù)失血量、住院時間方面均優(yōu)于接受開放手術(shù)治療的一組；術(shù)后并發(fā)癥方面，胸腔鏡手術(shù)更低（7.1%VS 28.6%），證實胸腔鏡手術(shù)更佳的療效表現(xiàn)。

4 預(yù)防

經(jīng)臨床證實有效的慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸預(yù)防對策，總結(jié)為戒煙、運動、飲食干預(yù)等。戒煙迫在眉睫，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)選擇合適的外出運動時間，避免受不良空氣質(zhì)量的影響。要保證個人衛(wèi)生，養(yǎng)成健康的生活作息習(xí)慣，并重視有氧運動如太極、慢跑、游泳等。飲食方面要遵循定時定量、健康搭配的原則，要保障合適的碳水、維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白等營養(yǎng)的攝入，注意少食多餐。

5 小結(jié)

慢性阻塞性肺氣腫是臨床常見病，要注意對該原發(fā)病的預(yù)防，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)避疾病。即使患上該癥，也要積極接受治療，不斷提升自己的遵醫(yī)依從性，控制疾病，進(jìn)而降低自發(fā)性氣胸的預(yù)后風(fēng)險。關(guān)于已合并自發(fā)性氣胸的患者，要謹(jǐn)慎診斷疾病，制定合適的治療方案，同時為患者制定康復(fù)計劃，爭取患者積極預(yù)后。