陶維雄，魏世平，李輝明，彭 偉，顧 鵬，李曉山

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430010)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方式，該術(shù)式能最大限度清除結(jié)石，保護(hù)腎功能，并且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL技術(shù)已廣泛在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，但出血仍是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的主要并發(fā)癥之一，絕大部分出血來自穿刺通道[1]。臨床常用的止血方式有夾閉腎造瘺管、留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管并牽拉、采用電凝技術(shù)電凝出血點(diǎn)、向穿刺通道內(nèi)注入生物材料填塞等，但其止血效果仍不理想，出血嚴(yán)重者仍需選擇行腎血管栓塞處理。我院2018年5月至2019年11月在PCNL術(shù)中使用T型管代替腎造瘺管，利用內(nèi)徑大于擴(kuò)張鞘的T形管自身彈性擴(kuò)張的特點(diǎn)壓迫穿刺通道出血點(diǎn)，取得了滿意的止血效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組120例患者，男性82例，女性38例，年齡25～78歲，平均年齡55歲；入院后經(jīng)體格檢查、B超及計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影(computed tomography urography，CTU)等檢查明確診斷為上尿路結(jié)石，伴有不同程度腎盂腎盞擴(kuò)張積水。35例既往有輸尿管鏡碎石手術(shù)史，20例曾有體外碎石治療史。合并慢性疾病患者經(jīng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，予以控制穩(wěn)定后實(shí)施手術(shù)。術(shù)前尿常規(guī)、白細(xì)胞異?；蚰蚺囵B(yǎng)陽性者，常規(guī)行抗感染治療控制尿路感染。120例患者分成兩組，即T型管組與普通腎造瘺管組各60例，兩組在年齡、性別、尿培養(yǎng)、S.T.O.N.E評(píng)分及合并慢性疾病的構(gòu)成比等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1.2 手術(shù)方法120例患者均由同一高年資醫(yī)生主刀完成，采用腰硬聯(lián)合麻醉，先在截石位下常規(guī)經(jīng)膀胱鏡留置F6輸尿管導(dǎo)管，并固定于導(dǎo)尿管，外接生理鹽水滴注制作人工腎積水；更換俯臥位，患側(cè)腹部墊高，選擇穿刺點(diǎn)位于第11肋間或12肋緣下，腋后線與肩胛線之間，B超監(jiān)視下G18穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞穹窿部，穿刺成功后逐步擴(kuò)張并建立皮腎通道，依據(jù)結(jié)石大小采用微通道(F20)或標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)；直視下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)粉碎并清除結(jié)石，碎石結(jié)束后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置雙J管并拔除輸尿管導(dǎo)管。T型管組選用大號(hào)(Fn+2～Fn+4)T型管(湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，粵械注準(zhǔn)20152660167)，F(xiàn)20微通道選用F24號(hào)T型管，F(xiàn)24標(biāo)準(zhǔn)通道選用F26號(hào)T型管，裁剪T型管兩側(cè)管形成側(cè)孔，輸尿管活檢鉗夾住頂部拉伸T型管，使T型管內(nèi)徑拉伸后變小能進(jìn)入擴(kuò)張鞘(圖1)，退出外鞘，T型管彈性回縮后退出輸尿管活檢鉗，縫線固定T型管。普通腎造瘺管組選用與Peel-away鞘同型號(hào)硅膠腎造瘺管。術(shù)后4～5 d復(fù)查腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)，若無結(jié)石殘留或無臨床意義殘石(<4 mm)，則可拔出腎造瘺管；若殘留結(jié)石較大或結(jié)石位于平行盞，予以體外碎石后二次經(jīng)皮腎鏡碎石取石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組120例均一期穿刺成功并建立皮腎通道碎石，14例建立兩通道，術(shù)后無活動(dòng)性出血，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)中術(shù)后不可控制的大出血，無需要介入腎血管栓塞病例；手術(shù)時(shí)間55～130 min，平均(88±19.8)min；無術(shù)中、術(shù)后輸血病例；術(shù)后連續(xù)觀察3 d，T型管組肉眼血尿發(fā)生率均低于普通腎造瘺管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；5～7 d拔除腎造瘺管，無遲發(fā)性出血；術(shù)后復(fù)查計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及KUB，26例(22%)結(jié)石殘留，予以體外碎石治療，20例(77%)自排結(jié)石，6例(23%)予以二次經(jīng)皮腎鏡碎石治療。所有患者術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

出血是PCNL的主要并發(fā)癥之一，引起術(shù)中出血的原因多為建立穿刺通道時(shí)損傷腎實(shí)質(zhì)血管。隨著大型教學(xué)醫(yī)院穿刺技術(shù)的提高及設(shè)備的改進(jìn)，大部分患者術(shù)后不用留置腎造瘺管而達(dá)到無管化，但其穿刺技術(shù)要求高，需確保術(shù)中穿刺通道無活動(dòng)性出血[2]，不宜在基層醫(yī)院應(yīng)用。留置腎造瘺管在基層醫(yī)院很有必要，能對(duì)皮腎穿刺通道有填塞止血及腎盂充分引流的作用[3]。常規(guī)腎造瘺管其外徑都稍小于Peel-away鞘，在腎實(shí)質(zhì)回縮時(shí)有一定填塞作用，但對(duì)穿刺通道無良好的壓迫止血作用，僅對(duì)靜脈出血或滲血有效，對(duì)動(dòng)脈出血無效[4]。桑乾宏等[5]放置氣囊導(dǎo)尿管代替腎造瘺管壓迫止血，其止血原理是利用牽拉氣囊尿管，產(chǎn)生縱向的壓力壓迫皮腎通道，僅對(duì)較小血管或靜脈出血有效，且效果不明確，所需牽引力的大小仍需要進(jìn)一步研究；KOO等[6]嘗試在腎造瘺管上纏繞可吸收止血紗布，置于皮腎通道止血，與留置普通腎造瘺管組相比，術(shù)后出血明顯減少，但該方法僅對(duì)靜脈出血有效。萬勝紅等[7]自制柱狀氣囊腎造瘺管，利用氣囊直接壓迫穿刺通道，起到了較好的臨床止血效果，其原理與本實(shí)驗(yàn)組T型管彈性膨脹壓迫止血相同，但柱狀氣囊設(shè)計(jì)復(fù)雜，取材不便，氣囊壓力難以把握，存在氣囊移位偏差等弊端，難以在基層醫(yī)院推廣。本組T型管代替常規(guī)腎造瘺管起到了良好的止血作用，對(duì)于術(shù)中觀察到小動(dòng)脈出血也有良好的壓迫止血作用。術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率明顯低于放置普通腎造瘺管組，與T型管良好的彈性擴(kuò)張并對(duì)通道產(chǎn)生壓迫作用有關(guān)。操作過程中，我們體會(huì)到：①T型管是普外科常用的膽管引流管，各基層醫(yī)院取材方便，價(jià)格便宜；②T型管為乳膠管，彈性良好，便于拉伸，能將大兩號(hào)規(guī)格的T型管置入Peel-away鞘內(nèi)，安置可行；③放置T型管前，需先在鏡下選好安置部位，將Peel-away鞘頂至腎盂壁，T管頂端碰壁受阻后即可拔出外鞘；④拔出外鞘后，保持T型管頂端位置不變，使T型管充分彈性回縮，利用其自身形態(tài)還原的膨脹效應(yīng)產(chǎn)生垂直于通道的壓力從而壓迫皮腎穿刺通道止血；⑤退出輸尿管鏡活檢鉗，輕輕牽拉T型管可明顯感受到T型管固定于穿刺通道，此時(shí)縫線妥善固定T型管。雖然本組利用大號(hào)T型管的彈性壓迫作用達(dá)到有效的止血效果，證實(shí)該方式有其優(yōu)越性，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但本研究樣本量較小，其安全性及有效性仍需進(jìn)一步觀察。