(中國(guó)醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì))

1955年，GOODWIN等[1]首次描述了采用經(jīng)皮腎穿刺引流對(duì)1例腎積水患者實(shí)行了腎盂減壓術(shù)。目前，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)發(fā)展迅猛，包括對(duì)腎臟及上尿路病變的多種經(jīng)皮途徑的治療。對(duì)集合系統(tǒng)進(jìn)行成功穿刺并安全建立通道是上尿路經(jīng)皮手術(shù)操作的最初步驟。利用建立經(jīng)皮通道，泌尿外科醫(yī)生可以治療多種疾病，包括腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄、惡性或良性腫瘤、集合系統(tǒng)感染和癥狀性腎囊腫等。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(percutaneous nephrostomy,PCN)是在影像學(xué)手段引導(dǎo)下，向腎集合系統(tǒng)內(nèi)置入導(dǎo)管，使梗阻部位以上的尿路得以減壓的一種治療方法。該操作常被用于建立臨時(shí)性尿液分流通道，以緩解梗阻性結(jié)石、膿腎或繼發(fā)于惡性腫瘤的壓迫梗阻。常用的經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)方式包括超聲、X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)等，超聲引導(dǎo)能夠?qū)崟r(shí)且相對(duì)準(zhǔn)確地顯示腎集合系統(tǒng)，明確引導(dǎo)穿刺針的方向及深度，具有較高的成功率，避免了傳統(tǒng)X線定位技術(shù)帶來(lái)的輻射問(wèn)題。在我國(guó)隨著超聲定位技術(shù)的廣泛推廣，絕大多數(shù)單位都可以采用超聲定位技術(shù)進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺[2]。

在微創(chuàng)外科時(shí)代，泌尿外科醫(yī)生需要掌握經(jīng)皮穿刺技術(shù)以適應(yīng)微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的需要，但是由于缺乏規(guī)范化培訓(xùn)及臨床經(jīng)驗(yàn)差別，上尿路經(jīng)皮穿刺途徑的診療措施開(kāi)展并不廣泛，且相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。因此提高對(duì)該技術(shù)安全性的認(rèn)識(shí)，對(duì)順利開(kāi)展上尿路疾病經(jīng)皮穿刺途徑診療有重要的指導(dǎo)意義。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 組織構(gòu)架開(kāi)展上尿路疾病經(jīng)皮途徑診療的醫(yī)院應(yīng)具備的學(xué)科包括泌尿外科、超聲科、血液內(nèi)科、放射介入科、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)等，具備處置并發(fā)癥的應(yīng)急處理機(jī)制以保障患者的安全；科室層面需要配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)實(shí)際情況制定患者接診、治療、隨訪的管理流程，保證手術(shù)患者的基本醫(yī)療安全。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:開(kāi)展上尿路疾病經(jīng)皮穿刺途徑診療的醫(yī)院及科室需要具備處置并發(fā)癥的應(yīng)急處理機(jī)制及能力，放射介入科和ICU對(duì)于術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的處理尤為重要。

1.2 人員保障正確規(guī)范的操作有益于提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生。開(kāi)展經(jīng)皮穿刺途徑診療的醫(yī)師需從事泌尿外科或影像專(zhuān)業(yè)，獲得主治醫(yī)師及以上資格，具有一定使用超聲和(或)X線定位的經(jīng)驗(yàn)，有經(jīng)皮穿刺手術(shù)操作相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:建議開(kāi)展經(jīng)皮穿刺途徑診療的醫(yī)師具有主治醫(yī)師及以上資格，從事泌尿外科或影像專(zhuān)業(yè)，有經(jīng)皮穿刺手術(shù)操作相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

1.3 設(shè)備匹配開(kāi)展上尿路疾病經(jīng)皮途徑操作主要設(shè)備包括①穿刺引導(dǎo)設(shè)備：超聲診斷儀或X線透視機(jī)；②穿刺及擴(kuò)張?jiān)O(shè)備：穿刺針、導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器；③活檢穿刺槍和穿刺針；④不同引流目的的各種型號(hào)引流導(dǎo)管；⑤相應(yīng)腔內(nèi)治療設(shè)備。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:經(jīng)皮途徑操作器械的選擇根據(jù)個(gè)體化的治療方案進(jìn)行匹配，部分專(zhuān)家建議有條件的醫(yī)院使用彩超設(shè)備，帶有專(zhuān)門(mén)穿刺引導(dǎo)架探頭或可視穿刺系統(tǒng)；造瘺管的大小及型號(hào)依據(jù)引流目的進(jìn)行相應(yīng)選擇。

1.4 醫(yī)患溝通與患者管理經(jīng)皮穿刺操作為有創(chuàng)檢查，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要重視醫(yī)患溝通與患者管理。在詢(xún)問(wèn)病史，告知風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)后，醫(yī)護(hù)人員需與家屬簽訂知情同意書(shū)；術(shù)后做好患者隨訪，定期更換引流袋及引流導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)患者全程管理。

2 實(shí)施操作

2.1 患者評(píng)估

2.1.1適應(yīng)證

2.1.1.1緩解尿路梗阻[2]①結(jié)石性梗阻：大負(fù)荷的或造成梗阻的腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻等[3-4]、梗阻性輸尿管結(jié)石；②腫瘤性梗阻：腎盂及輸尿管腔內(nèi)腫瘤[5]、輸尿管壁腫瘤、外壓性腫瘤梗阻(后腹膜腫瘤、宮頸腫瘤、膀胱腫瘤、直腸腫瘤及前列腺癌)；③炎性梗阻：腹膜后纖維化[6]、盆腔脂肪增多癥、盆腔放療后、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后。如評(píng)估后認(rèn)為無(wú)法留置輸尿管引流導(dǎo)管或留置失敗后可行經(jīng)皮途徑引流。

2.1.1.2建立集合系統(tǒng)通道進(jìn)行腎臟及輸尿管疾病治療 腎及輸尿管上段結(jié)石治療(碎石、取石、化學(xué)溶石)、腎囊腫硬化治療[7-8]、輸尿管狹窄擴(kuò)張[9-10](冷刀切開(kāi)、球囊擴(kuò)張、擴(kuò)張支架植入)、順行輸尿管支架管植入、輸尿管息肉切除、腎盂輸尿管腫瘤活檢[11-12]、腎盂輸尿管腫瘤激光消融治療[13]、經(jīng)皮灌注化療[11]、異物取出(支架管碎片、導(dǎo)絲覆皮、彈片等)、腎真菌石病[4]、纖維上皮性息肉病[5]。

2.1.1.3尿液分流 輸尿管瘺、輸尿管吻合術(shù)后狹窄、膀胱陰道瘺及部分嚴(yán)重的出血性膀胱炎(化學(xué)性、放射性、腺性膀胱炎)。

2.1.1.4輔助診斷 評(píng)估殘余腎功能(評(píng)價(jià)慢性梗阻性、萎縮性腎臟功能)、經(jīng)皮腎腫瘤穿刺活檢[14]和Whitaker試驗(yàn)[15]。

2.1.1.5其他疾病 腹膜后尿性囊腫[16]、腹膜后血腫(外傷性、術(shù)后)、淋巴囊腫[17-18]、腎積膿、腎周膿腫[19]、腎被膜下積液、氣腫性腎盂腎炎[20]。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:經(jīng)皮穿刺操作可用于對(duì)上尿路疾病的診斷和治療。適應(yīng)證包括經(jīng)皮腎穿刺腎造瘺引流及經(jīng)皮穿刺途徑的多種治療，可緩解尿路梗阻，建立集合系統(tǒng)通道、實(shí)施腎臟及輸尿管疾病治療，尿液分流，輔助診斷，控制嚴(yán)重泌尿系感染。梗阻性疾病應(yīng)結(jié)合患者病情及操作者經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)評(píng)估后認(rèn)為無(wú)法留置或留置輸尿管引流導(dǎo)管失敗后可行經(jīng)皮途徑引流。

2.1.2禁忌證 ①未糾正的全身性出血疾??；②穿刺路徑上有惡性腫瘤；③嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

2.2 臨床操作

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功電解質(zhì)、心電圖及凝血功能檢查和輸血前檢查；相關(guān)影像學(xué)檢查[泌尿系超聲、泌尿系CT/靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)]，根據(jù)病情選擇尿路三維重建、核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)或腎動(dòng)態(tài)檢查等。高齡或心肺功能異?；颊?，增加超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖及肺功能測(cè)定。

2.2.2技術(shù)操作(以超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎造瘺為例)

①麻醉和體位。推薦使用局部麻醉，也可依病情選擇靜脈復(fù)合麻醉或硬膜外麻醉。體位選擇俯臥位或腰部墊高側(cè)臥位。在超聲引導(dǎo)下根據(jù)引流目的選擇穿刺點(diǎn)，一般選擇腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域的12肋下或11肋間作為穿刺點(diǎn)，可首選有積水或者結(jié)石所在的后組盞穿刺。穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞內(nèi)(或觀察到腎盂腎盞黏膜、結(jié)石)，拔出針芯，觀察有尿液流出，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，將引流導(dǎo)管沿導(dǎo)絲滑入腎盂內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，可見(jiàn)尿液流出，調(diào)整引流導(dǎo)管位置并妥善固定。當(dāng)腎積水明顯(如腎盂分離>20 mm時(shí)，或腎積膿)可使用一次性帶穿刺針引流導(dǎo)管一步法穿刺，方法是麻醉后，引流導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下穿刺入腎盂內(nèi)，拔針芯，引流出尿液，固定金屬針鞘，送外鞘管滑入腎盂內(nèi)，拔外鞘管并固定引流導(dǎo)管。對(duì)無(wú)引流導(dǎo)管單位可考慮留置導(dǎo)絲后使用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張并置入剝皮鞘，沿剝皮鞘放入氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注入生理鹽水后與皮膚縫合固定。

②超聲引導(dǎo)穿刺可顯示集合系統(tǒng)，引導(dǎo)穿刺的深度和方向，穿刺針位置的確定為該技術(shù)的關(guān)鍵。超聲下可徒手或在穿刺定位引導(dǎo)器引導(dǎo)下進(jìn)行。目前有多種不同設(shè)計(jì)的超聲探頭，其內(nèi)有腔道可容納穿刺針完成穿刺操作，成功穿刺入集合系統(tǒng)的標(biāo)志為穿刺針中有尿液流出或觀察到腎盂腎盞黏膜、結(jié)石。置入引流導(dǎo)管時(shí)，需要針對(duì)病變的位置和后期的治療方式綜合考慮個(gè)性化的穿刺入路，單純腎造瘺引流應(yīng)以下盞后組為穿刺目標(biāo)，常規(guī)放置F10號(hào)的引流導(dǎo)管(如液體渾濁可選擇F12引流導(dǎo)管)于腎盂腔內(nèi)并固定在肋腹部，如需要進(jìn)行順行腎盂輸尿管腔內(nèi)操作，則需要上盞或中盞后組作為穿刺目標(biāo)，以便在后期處理時(shí)更加方便。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺操作需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和禁忌證，完善必要的術(shù)前檢查，仔細(xì)評(píng)估患者身體狀況及可能出現(xiàn)的合并癥。當(dāng)置入腎盂造瘺管時(shí)，需要綜合考慮病變的位置和以后的治療方式。如單純腎造瘺引流可選擇后下腎盞穿刺。如需要進(jìn)行順行手術(shù)，則需要上盞或中盞后組穿刺，以便在后期處理時(shí)更加方便。選擇合適的引流導(dǎo)管及手術(shù)設(shè)備。

2.3 療效評(píng)估放置腎造瘺管的目的包括：挽救腎功能、緩解疼痛、控制感染及尿液分流?；仡櫺匝芯勘砻鞒曇龑?dǎo)下的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)成功率達(dá)88%～99%[21-22]，術(shù)后依據(jù)引流目的定期(術(shù)后2周、1個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至3個(gè)月)行實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查(KUB、超聲、CT等)評(píng)估引流導(dǎo)管位置。實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估感染指標(biāo)、腎功能等重要生化指標(biāo)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿尿、尿液渾濁等情況需及時(shí)留取尿液培養(yǎng)。對(duì)于感染性疾病可增加C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。依據(jù)尿液培養(yǎng)明確感染情況，并及時(shí)調(diào)整敏感抗生素。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

3.1 不良反應(yīng)管理長(zhǎng)期留置造瘺管的相關(guān)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方案。

3.1.1出血 出血常由腎盂空間過(guò)小或引流導(dǎo)管置管過(guò)淺，自鎖裝置的固定線拉緊后對(duì)腎盂或腎實(shí)質(zhì)切割所致；氣囊造瘺管出血多見(jiàn)插入未至腎盂而充水。處理：腎盂空間過(guò)小時(shí)可不牽拉固定線行皮膚縫線固定，造瘺管放置腎盂內(nèi)再插入3 cm左右后拉緊固定線，氣囊造瘺管插入腎盂后充水。

3.1.2結(jié)殼形成 因尿量較少、尿鹽濃度過(guò)高或合并尿路感染導(dǎo)致引流導(dǎo)管結(jié)殼或結(jié)石形成。囑患者多飲水，縮短換管時(shí)間可避免結(jié)殼或結(jié)石形成。

3.1.3感染 保持引流通暢，必要時(shí)選擇應(yīng)用敏感抗生素，可減少尿路感染。

3.1.4造瘺管堵塞 原因：引流導(dǎo)管結(jié)石形成、合并感染或血塊堵塞。處理：可用無(wú)菌生理鹽水沖管，如引流導(dǎo)管結(jié)殼形成需更換造瘺管。

3.1.5造瘺管斷裂 原因：帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或固定不恰當(dāng)。處理：帶管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)(根據(jù)說(shuō)明書(shū)留置時(shí)間)或恰當(dāng)固定好引流導(dǎo)管。

3.1.6造瘺管脫落 原因：固定不妥或用力牽拉。處理：妥善固定引流導(dǎo)管，防止外力牽拉或松開(kāi)內(nèi)固定線。

腎造瘺管更換時(shí)間：如腎造瘺為永久性則需定期更換腎造瘺管，更換時(shí)間根據(jù)引流導(dǎo)管的說(shuō)明書(shū)而定，一般1～3個(gè)月，更換腎造瘺管時(shí)先從引流導(dǎo)管尾部放入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲放入腎盂。

3.2 特殊人群膿性腎病和氣腫性腎盂腎炎：膿性腎病或腎盞積膿常由梗阻性結(jié)石患者繼發(fā)尿路感染引起。氣腫性腎盂腎炎是一種由產(chǎn)氣細(xì)菌引發(fā)的急性壞死性感染性腎疾病，以腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎周積氣為特點(diǎn)[23]，常與糖尿病血糖控制不佳[24]、尿路梗阻、免疫功能障礙等有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為急性的敗血癥或一個(gè)有輕度癥狀的慢性病程，常見(jiàn)的臨床癥狀和體征為發(fā)熱、寒顫以及患側(cè)肋脊角壓痛。在慢性表現(xiàn)的病例中，患者的癥狀輕微，甚至沒(méi)有發(fā)熱，僅僅輕度腰痛，或有白細(xì)胞輕度升高，尿培養(yǎng)陰性的情況。有一些患者在做靜脈腎盂造影時(shí)，受到結(jié)石影響的腎盞不顯影[稱(chēng)為“迷失”腎盞(“missing”calyx)[25]]，這可能是腎臟積膿的最初表現(xiàn)。如果漏診腎盞結(jié)石合并積膿而行體外沖擊波碎石可能立刻導(dǎo)致敗血癥，需要急診住院，對(duì)積膿的腎盞進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流并經(jīng)皮腎取出結(jié)石。CT對(duì)于診斷氣腫性腎盂腎炎具有重要的意義。

對(duì)于膿性腎病和氣腫性腎盂腎炎患者給予抗感染、控制血糖以及維持水電解質(zhì)平衡，迅速地對(duì)感染的腎盞或腎盂進(jìn)行穿刺引流是非常必要的。即刻行腎切除術(shù)被認(rèn)為是氣腫性腎盂腎炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，經(jīng)皮穿刺引流與急診腎切除比較，對(duì)于不能耐受手術(shù)或不宜切腎的患者(如移植腎)可以作為一線治療。穿刺引流時(shí)應(yīng)注意：避免胸膜損傷和胸腔感染，建議穿刺的位置為12肋下；穿刺到目標(biāo)的腎盞或腎盂放置F10或F12的引流導(dǎo)管；不宜同時(shí)進(jìn)行順行腎盂造影術(shù)，避免出現(xiàn)腎盂靜脈反流而導(dǎo)致敗血癥；不推薦對(duì)膿性腎病患者進(jìn)行逆行輸尿管置管引流，因?yàn)橐餍Ч?因?qū)Ч茌^細(xì))不如經(jīng)皮穿刺，對(duì)于腎盞梗阻積膿的患者，尤其當(dāng)感染腎盞位于腎下極時(shí)，將輸尿管導(dǎo)管放入感染腎盞是很困難的。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:膿性腎病和氣腫性腎盂腎炎易引發(fā)感染性休克，病情兇險(xiǎn)，病死率較高。多與糖尿病、多囊腎、尿路梗阻及免疫功能障礙有關(guān)，應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的治療。給予抗感染、控制血糖以及維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)感染的腎盞或腎盂進(jìn)行穿刺引流非常必要。穿刺引流時(shí)應(yīng)盡量避免胸膜損傷，建議穿刺的位置為12肋下；不推薦對(duì)膿性腎病患者進(jìn)行逆行輸尿管置管引流。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理策略經(jīng)皮腎穿刺操作較開(kāi)放性手術(shù)并發(fā)癥少，其發(fā)生率為4%～8%[26]，但仍有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及處理非常重要。

3.3.1出血 出血為經(jīng)皮穿刺操作常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因?yàn)榇┐踢^(guò)于靠近中線、多次穿刺、解剖關(guān)系異常、凝血功能異常等。大多數(shù)病例出血量較少，通過(guò)保守治療通?？色@得良好預(yù)后，如果保守治療效果不好，仍有持續(xù)活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常表現(xiàn)，則需要行腎動(dòng)脈造影和高選擇性腎動(dòng)脈栓塞。在一項(xiàng)經(jīng)皮腎手術(shù)的系列研究中[27]，僅0.8%出現(xiàn)難以控制的出血，需要進(jìn)行血管造影和血管栓塞。最常見(jiàn)的出血原因和影像學(xué)表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺(41%)和假性動(dòng)脈瘤(35%)。腎臟的靜脈損傷比較常見(jiàn)，可以用保守的方法控制，留置氣囊引流管牽拉加壓或夾閉腎造瘺管可以控制大多數(shù)靜脈出血。動(dòng)脈出血多出現(xiàn)在穿刺或通道擴(kuò)張過(guò)程中，表現(xiàn)為脈動(dòng)式鮮紅色血液從穿刺針或擴(kuò)張鞘內(nèi)流出，如果發(fā)生在穿刺通道擴(kuò)張時(shí)，出血多為小動(dòng)脈，可嘗試壓迫止血，如止血效果不佳應(yīng)積極行血管造影下超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或開(kāi)放手術(shù)探查。

術(shù)中出血預(yù)防：①穿刺部位選擇：通常選擇距離目標(biāo)盞最近的皮膚區(qū)域穿刺，如不考慮對(duì)病變同期或后期處理，下盞后組為較為安全的穿刺點(diǎn)，如需考慮順行處理，則需要上盞或中盞后組的腎盞穿刺；②通道大小選擇：如果僅為引流，可不需擴(kuò)張通道，沿導(dǎo)絲放置F10或F12引流導(dǎo)管，如需處理病變或結(jié)石則根據(jù)病情選擇通道大?。虎弁ǖ罃U(kuò)張時(shí)建議遵循“寧淺勿深”原則，切勿用力過(guò)猛或盲目擴(kuò)張,造成腎實(shí)質(zhì)撕裂而導(dǎo)致嚴(yán)重出血；④引流導(dǎo)管放置時(shí)切勿置管過(guò)淺，使得牽拉固定線過(guò)程切割腎實(shí)質(zhì)。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:出血是在經(jīng)皮腎穿刺操作中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，與穿刺過(guò)于靠近中線、多次穿刺和腎臟解剖異常及凝血功能異常等有關(guān)。建議術(shù)前評(píng)估凝血功能，術(shù)中結(jié)合手術(shù)目的盡量選擇距離目標(biāo)盞最近的皮膚區(qū)域或經(jīng)后組盞穹窿部穿刺。引流導(dǎo)管放置時(shí)切勿置管過(guò)淺使?fàn)坷潭ň€切割腎實(shí)質(zhì)。出血保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)積極選擇介入治療。

3.3.2感染 經(jīng)皮穿刺操作術(shù)后可出現(xiàn)感染。主要表現(xiàn)為高熱、寒顫及尿路感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。感染重點(diǎn)在于預(yù)防：①對(duì)治療患者在術(shù)前進(jìn)行尿液培養(yǎng)，選用恰當(dāng)?shù)目股?；膿性腎病引流的同時(shí)對(duì)尿液進(jìn)行培養(yǎng)，以便選擇敏感抗生素。②在經(jīng)皮腎操作時(shí)如見(jiàn)大量膿苔樣感染物應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，先行腎造瘺引流并使用敏感抗生素，待炎癥改善后擇期行手術(shù)。③術(shù)中保持腎盂低壓、控制手術(shù)時(shí)間。④術(shù)后保持腎造瘺管引流通暢，若出現(xiàn)腎造瘺周?chē)鷿B液嚴(yán)重者要及時(shí)調(diào)整造瘺管位置。尿源性膿毒癥治療原則包括盡早抗感染、液體復(fù)蘇支持和處理合并癥，盡早使用廣譜抗菌藥物和液體復(fù)蘇。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:對(duì)治療患者在術(shù)前進(jìn)行尿液培養(yǎng)，選用恰當(dāng)?shù)目股?；?duì)在經(jīng)皮腎操作時(shí)如見(jiàn)大量膿苔樣感染物應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，先行腎造瘺引流并使用敏感抗生素，待炎癥改善后擇期行手術(shù)；術(shù)中保持腎盂低壓、控制手術(shù)時(shí)間；術(shù)后保持引流導(dǎo)管通暢；尿源性膿毒癥治療原則包括盡早抗感染、液體復(fù)蘇支持和處理合并癥，盡早使用廣譜抗菌藥物和液體復(fù)蘇。

3.3.3腎盂的損傷 腎盂穿孔常發(fā)生在置管或通道擴(kuò)張時(shí)，可能由穿刺針或?qū)Ыz直接穿透內(nèi)側(cè)腎盂壁，置管時(shí)沿著錯(cuò)誤位置的導(dǎo)絲或進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)造成腎盂撕裂。擴(kuò)張通道時(shí)穿孔易發(fā)生在曲折成角、過(guò)于靠近內(nèi)側(cè)、擴(kuò)張通道過(guò)大或?qū)Ыz在擴(kuò)張時(shí)扭結(jié)等情況下。治療時(shí)使用操作器械如超聲及氣壓彈道碎石探桿或激光光纖也會(huì)損傷。尤其在朝向腎盂內(nèi)側(cè)壁碎石時(shí)容易發(fā)生，近期的感染和炎癥可使腎盂黏膜更脆，容易發(fā)生穿孔。預(yù)防措施：穿刺成功流出尿液后置入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲盡量放入輸尿管內(nèi)沿導(dǎo)絲將引流導(dǎo)管放入腎盂內(nèi)；在器械操作時(shí)避免穿孔的發(fā)生，首先探頭對(duì)結(jié)石的壓力不要過(guò)大，盡量避免在同一部位長(zhǎng)時(shí)間碎石。當(dāng)穿孔引起大量液體外滲，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)。放置輸尿管支架管及腎造瘺管引流，?？梢越鉀Q問(wèn)題[19]。

3.3.4胸腔損傷 胸腔損傷發(fā)生在建立經(jīng)皮腎通道時(shí)，隨著穿刺點(diǎn)的升高而增加，吸氣末的穿刺也會(huì)增加胸部損傷的并發(fā)癥發(fā)生。PARDALIDIS[28]報(bào)道在11肋間進(jìn)行腎造瘺操作，大約10%的患者會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。因此穿刺部位選擇12肋下比較安全，如從11肋間進(jìn)行穿刺盡量靠外側(cè)進(jìn)針可避免胸腔損傷。術(shù)中注意觀察患者的呼吸狀況，若出現(xiàn)肩背部放射痛、呼吸困難或血氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)考慮胸腔損傷的可能。損傷胸膜應(yīng)中止手術(shù)。胸部X線檢查對(duì)氣胸、胸腔積液診斷是必要的。如果發(fā)現(xiàn)發(fā)生以上并發(fā)癥，需行胸腔閉式引流，24 h以后可以拔出引流導(dǎo)管，如果血胸嚴(yán)重，則需要放置較大的引流導(dǎo)管。

3.3.5腸道穿孔 在經(jīng)皮穿刺操作中損傷結(jié)腸的發(fā)生率較低，報(bào)告小于1%，研究表明0.6%病例存在腎后位結(jié)腸，對(duì)于馬蹄腎、融合腎、異位腎、有空回腸手術(shù)史或其他解剖位置異常的患者，穿刺會(huì)增加結(jié)腸穿孔的發(fā)生率。因此術(shù)前應(yīng)行超聲或CT檢查確認(rèn)穿刺通道上無(wú)結(jié)腸。如果存在術(shù)后的便血、腹膜炎和敗血癥，或在腎臟造瘺管中有氣體或糞便引出時(shí)，要考慮結(jié)腸穿孔的可能。結(jié)腸穿孔有可能無(wú)癥狀，僅在術(shù)后的腎造瘺造影中發(fā)現(xiàn)。如果為腹膜后穿孔，可以通過(guò)保守治療，輸尿管內(nèi)置入雙J管，將腎造瘺管拔至結(jié)腸腔內(nèi)，分流腸道系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后7～10 d從結(jié)腸造瘺管進(jìn)行造影，如果沒(méi)有在胃腸道和尿路之間發(fā)生瘺管可拔除結(jié)腸造瘺管。如存在腹膜炎癥狀，多需手術(shù)探查并行結(jié)腸造瘺。

3.3.6肝脾損傷 對(duì)于肝臟及脾臟的損傷少見(jiàn)，報(bào)道在0%～4%不等[29]。當(dāng)肝、脾增大時(shí)引起肝、脾損傷的可能性增加。術(shù)中超聲可清晰分辨肝、脾，引導(dǎo)穿刺能有效夠防止肝、脾損傷的發(fā)生。通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的癥狀、體征，懷疑肝、脾損傷時(shí)可通過(guò)CT明確診斷。如果脾臟損傷會(huì)造成嚴(yán)重出血需進(jìn)行外科手術(shù)探查；肝臟的損傷經(jīng)常采取保守治療，開(kāi)放探查手術(shù)很少采用。

專(zhuān)家共識(shí)推薦:經(jīng)皮腎穿刺操作臟器損傷相對(duì)較少。穿刺后成功置入導(dǎo)絲，謹(jǐn)慎擴(kuò)張可以避免腎盂穿孔的發(fā)生；胸腔損傷隨著穿刺點(diǎn)的升高而增加，穿刺時(shí)12肋下比較安全，11肋間穿刺時(shí)盡量靠外側(cè)選擇進(jìn)針，腎后位結(jié)腸、馬蹄腎、融合腎、異位腎或有空回腸手術(shù)史的患者，穿刺過(guò)程中避免結(jié)腸穿孔的發(fā)生率增加；肝、脾增大時(shí)引起肝、脾損傷的可能性增加，采用超聲引導(dǎo)穿刺可清晰的分辨腎臟及周?chē)M織臟器，預(yù)防周?chē)K器的損傷，一旦出現(xiàn)臟器損傷應(yīng)積極處理。

編輯與執(zhí)筆專(zhuān)家(按姓氏拼音排序)

安恒慶 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳興發(fā) 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

姜 華 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

梁 亮 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

路恵茹 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王海峰 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院

吳文起 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

肖 博 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

薛 力 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

楊文增 河北大學(xué)附屬醫(yī)院

張 晉 石家莊市人民醫(yī)院

參與審稿與討論專(zhuān)家(按姓氏拼音排序)

茍 欣 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

谷現(xiàn)恩 清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院

何 輝 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

賀大林 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胡衛(wèi)國(guó) 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

李建興 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

劉孝東 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

邱明星 四川省人民醫(yī)院

邢金春 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

許可慰 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

許長(zhǎng)寶 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

張 偉 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院