朱辰路 孫陽陽 楊振興 馮 進(jìn) 田偉偉 黃德俊 李宗正

后循環(huán)動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤10%～15%[1]。由于后循環(huán)動(dòng)脈瘤毗鄰腦干、顱神經(jīng)、交叉復(fù)雜的血管，所以顯微手術(shù)具有極大的挑戰(zhàn)性，而血管內(nèi)栓塞治療的完全栓塞率高達(dá)90.8%，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低[2]。2015年1月至2018年12血管內(nèi)栓塞治療后循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤24例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料24例中，男12例，女12例；年齡34～70歲，平均52 歲；發(fā)病至手術(shù)＜24 h 3 例，24～48 h 4 例，48～72 h 2 例，＞72 h 15 例；入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛頭暈20例，意識(shí)不清4例。有吸煙史5例，嗜酒史5例，高血壓病史16例。

1.3 影像學(xué)資料 入院后完善顱腦CTA檢查或DSA，責(zé)任動(dòng)脈瘤位于小腦后下動(dòng)脈5 例，小腦上動(dòng)脈2例，大腦后動(dòng)脈7 例，基底動(dòng)脈3 例，椎動(dòng)脈7 例，均為單發(fā)責(zé)任動(dòng)脈瘤，其中7 例為夾層動(dòng)脈瘤。責(zé)任動(dòng)脈瘤為小型動(dòng)脈瘤16 例，一般型5 例，大型2 例，巨大型1例。

1.4 手術(shù)治療 全麻成功后，用5F單彎造影管依次行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，分析責(zé)任動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、位置。首先將顱內(nèi)動(dòng)脈支架微導(dǎo)管遠(yuǎn)端在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下順利送達(dá)椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈合適位置，然后將另一枚微導(dǎo)管塑型后在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，撤出微導(dǎo)絲。首先選用一枚電解可脫性彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管置入到瘤腔內(nèi)，待成籃良好，造影確認(rèn)位置無誤后，將一枚顱內(nèi)動(dòng)脈支架經(jīng)支架微導(dǎo)管順利送達(dá)動(dòng)脈瘤處并支架完全或半釋放覆蓋動(dòng)脈瘤頸部，釋放支架，再根據(jù)情況考慮是否繼續(xù)填入彈簧圈，必要時(shí)閉塞載瘤動(dòng)脈，最后再次造影觀察瘤腔內(nèi)造影劑滯留情況，觀察遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈、小腦動(dòng)脈、基底動(dòng)脈段顯影情況。

2 結(jié)果

24 例均成功栓塞，其中單純彈簧圈栓塞12 例。單純支架貼敷術(shù)1 例，支架輔助彈簧圈栓塞8 例，ONYX+彈簧圈栓塞3 例。2 例術(shù)中發(fā)生再次破裂。即刻造影顯示Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2 例。動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈均閉塞9 例。術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月改良Rankin 量表評(píng)分0～2 分21 例，3 分1例，6分2例。

3 討論

3.1 后循環(huán)破裂大型動(dòng)脈瘤 其治療難點(diǎn)為位置深、毗鄰關(guān)系復(fù)雜、易破裂出血，血管內(nèi)栓塞治療破壞性小，但完全閉塞很難實(shí)現(xiàn)，且大型動(dòng)脈瘤的栓塞可能由于腦干占位效應(yīng)增強(qiáng)或出血而導(dǎo)致永久性并發(fā)癥。有學(xué)者主張分階段血管內(nèi)治療，可以最大程度降低急性期再次出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文1 例巨大動(dòng)脈瘤位于一側(cè)椎動(dòng)脈，2 例大型動(dòng)脈瘤分別位于椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，考慮對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈、同側(cè)后交通動(dòng)脈血管良好，可以代償供血，所以一次性栓塞動(dòng)脈瘤及閉塞載瘤動(dòng)脈，術(shù)后均恢復(fù)良好，未見功能障礙，因此，我們認(rèn)為對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤治療應(yīng)該根據(jù)具體部位和側(cè)支循環(huán)情況決定手術(shù)方案。

3.2 后循環(huán)破裂夾層動(dòng)脈瘤30%～70%的破裂椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤會(huì)再次出血，而很少病人在不接受治療的情況下會(huì)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，建議早期治療[4]。有學(xué)者認(rèn)為，支架輔助栓塞技術(shù)能夠在保證閉塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)保證載瘤動(dòng)脈瘤的通暢性[5]。也有學(xué)者認(rèn)為支架存在移位、穿孔血管的風(fēng)險(xiǎn)，支架輔助栓塞治療后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)期療效有待證實(shí)[6]。本文9例使用支架輔助栓塞，完全閉塞率達(dá)77.8%，其中1例術(shù)中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，及時(shí)給予替羅非班，再次造影發(fā)現(xiàn)血栓消失，尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、支架置入處血管狹窄。對(duì)于復(fù)發(fā)夾層動(dòng)脈瘤，尤其是位于椎動(dòng)脈時(shí)，預(yù)防復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤出血比保護(hù)正常血管更重要，因此，當(dāng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈可以代償供血時(shí)，且夾層動(dòng)脈瘤未累及小腦后下動(dòng)脈，有學(xué)者主張選擇阻塞載瘤動(dòng)脈，以避免彈簧圈團(tuán)塊占位效應(yīng)。

3.3 ONYX膠輔助栓塞后循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤 傳統(tǒng)的方法（彈簧圈、支架植入、分流）需要更大、更靈活的導(dǎo)管，而較小和遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤無法使用這些導(dǎo)管，這可能導(dǎo)致附近血管系統(tǒng)破裂。研究表明，ONYX 膠栓塞治療兒童感染性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形效果良好[7]。本文3 例血管內(nèi)用電解可脫性彈簧圈結(jié)合生物膠ONYX栓塞動(dòng)脈瘤，術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)生ONYX膠返流粘管或堵塞側(cè)支循環(huán)的情況。

3.4 后循環(huán)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理 對(duì)于顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的治療，目前無統(tǒng)一意見。有學(xué)者認(rèn)為，只處理責(zé)任動(dòng)脈瘤，對(duì)于未破裂的非責(zé)任動(dòng)脈瘤，建議隨訪觀察，尤其是一些巨大動(dòng)脈瘤，如果一次性處理，一方面延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，對(duì)于年齡超過40 歲的病人，暫無產(chǎn)生相關(guān)癥狀、體征的巨大動(dòng)脈瘤，即使對(duì)腦干存在壓迫、推移作用，但是隨著年齡增長(zhǎng)，大腦體積每十年縮小5%，這種與年齡有關(guān)的腦萎縮可能產(chǎn)生額外的空間，鄰近的結(jié)構(gòu)可以利用這些空間來逃避動(dòng)脈瘤造成的一些質(zhì)量效應(yīng)，從而減輕對(duì)顱神經(jīng)核的一些壓力[8]。但是，我們認(rèn)為，處理責(zé)任動(dòng)脈瘤后，由于血流動(dòng)力學(xué)改變，增加多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，病死率、致殘率極高，再次手術(shù)的機(jī)會(huì)極小，建議盡量一次性處理相關(guān)多發(fā)動(dòng)脈瘤。

3.5 穩(wěn)定置管 有學(xué)者將穩(wěn)定置管定義為栓塞完成，無微導(dǎo)管過早脫垂。穩(wěn)定置管極為關(guān)鍵。本文部分病例栓塞過程中出現(xiàn)釋放彈簧圈時(shí)微導(dǎo)管移位，考慮彈簧圈接觸瘤壁時(shí)產(chǎn)生后推力作用于微導(dǎo)管所致，這使彈簧圈無法穩(wěn)定置入瘤腔。對(duì)無法順利回收彈簧圈的情況，我們的經(jīng)驗(yàn)是用微導(dǎo)管輕推彈簧圈尾部，嘗試依靠微導(dǎo)管的推力使彈簧圈穩(wěn)定在瘤腔內(nèi)，或者置入支架，依靠支架的力量防止彈簧圈逃逸。

總之，血管內(nèi)栓塞治療后循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤有多種栓塞治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著。