劉 帥 張榮軍 張宏兵 王浩浩

正常壓力性腦積水是一種以腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、顱內(nèi)壓正常為特征，以步態(tài)障礙、認(rèn)知功能障礙和尿失禁為主要表現(xiàn)，多見于老年人[1]。正常壓力性腦積水術(shù)前評估的精準(zhǔn)程度直接影響病人恢復(fù)情況。目前，單純腰椎穿刺術(shù)Tap 試驗(yàn)存在不精確性及觀察效果的滯后性，腰大池置管持續(xù)引流試驗(yàn)又有較高的風(fēng)險及相對較多的并發(fā)癥。目前，我們在正常壓力性腦積水的術(shù)前評估中，兩次腰椎穿刺術(shù)Tap 試驗(yàn)陰性后均行側(cè)腦室Ommaya 囊置入，并經(jīng)Ommaya囊腦脊液放液試驗(yàn)或持續(xù)放液試驗(yàn)進(jìn)一步評估，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)治療方案，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象2013 年1 月至2018 年1 月收治56 例正常壓力性腦積水，其中男32例，女24例；年齡≤50歲2例，51～60歲6例，61～70歲12例，71～80歲25例，81～90 歲9 例，＞90 歲2 例。所有病人均具有明確腦室系統(tǒng)擴(kuò)大的影像學(xué)特征，并具有正常壓力性腦積水典型臨床癥狀中的一種或多種，至少2次Tap試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。存在腦部發(fā)育不良、曾行顱腦脊髓手術(shù)、有心肺肝腎等臟器疾病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性病的病人，及存在特殊情況的病人均未納入。

1.2 治療方法

1.2.1 Ommaya囊的置入 根據(jù)病人情況，選擇局麻或全麻下手術(shù)置入Ommaya 囊。首選右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺點(diǎn)，沿穿刺點(diǎn)縱行標(biāo)記長1.5～2 cm切口，暴露顱骨，鉆孔并止血后，切開硬腦膜一“十”字小口，直徑約3 mm。微電凝皮層以降低置管后的皮層刺激，減少癲癇，并可預(yù)防皮層穿刺出血。置入導(dǎo)管并確定引流通暢后夾畢，注意勿使腦脊液流失，以確保評估的精準(zhǔn)性。向顳側(cè)方向于皮下擴(kuò)大囊腔，因可能需要反復(fù)穿刺，為減少感染風(fēng)險，盡可能使囊遠(yuǎn)離手術(shù)切口，一般置于3 cm 之外，連接囊與導(dǎo)管后縫合傷口并包扎。

1.2.2 評估方法①行Ommaya 囊置入后，常規(guī)行單次放液試驗(yàn)。囑病人平躺，行心電監(jiān)護(hù)，充分消毒囊及周圍皮膚，選用4 號半一次性靜脈穿刺針穿刺囊腔，之后緩慢抽出腦脊液30 ml，記錄放液前及放液后4、8、24、48、72 h變化。首次放液試驗(yàn)后癥狀有改善，觀察處理，周期為1 周，若癥狀復(fù)發(fā)則再行放液試驗(yàn)后，癥狀再次好轉(zhuǎn)，行分流術(shù)；如癥狀無復(fù)發(fā)，則安排出院，定期來院復(fù)查，如長期無復(fù)發(fā)則不予處理，如隨訪期間復(fù)發(fā)，則再次來院重新進(jìn)行評估。②首次放液試驗(yàn)后連續(xù)觀察3 d，癥狀無改善，則進(jìn)行第2 次放液試驗(yàn)，癥狀有改善，繼續(xù)觀察，若仍無改善，則進(jìn)行第3 次放液。③3 次放液后癥狀仍無改善，則經(jīng)囊穿刺接外引流設(shè)備行持續(xù)放液試驗(yàn)[2]，觀察1 周，如仍無改善，則認(rèn)為無分流手術(shù)指征，終止腦積水相關(guān)評估，進(jìn)行其他方面原因篩查；如持續(xù)引流中出現(xiàn)癥狀改善，則停止引流，繼續(xù)觀察1 周，如癥狀復(fù)發(fā)，則繼續(xù)放液試驗(yàn)，癥狀再次好轉(zhuǎn)，行分流術(shù)；如觀察1周癥狀無復(fù)發(fā)則安排出院，定期來院復(fù)查，如長期無復(fù)發(fā)則不予處理，如隨訪期間復(fù)發(fā)則來院再次評估。

1.3 癥狀改善評價標(biāo)準(zhǔn)5米折返試驗(yàn)用時有10%以上；簡易智力狀態(tài)檢查量表增加3分以上；正常壓力性腦積水臨床分級量表任意一項(xiàng)有1 級以上的改善。

2 結(jié)果

56例中，54例癥狀改善，其中9例單次放液試驗(yàn)后改善（20～30 ml/次），19 例2～3 次放液試驗(yàn)后改善（20～30ml/次），26 例持續(xù)引流試驗(yàn)后改善（3～7 d，150～200 ml/d）。48例行分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；4例定期經(jīng)Ommaya囊抽液治療；2例首次放液試驗(yàn)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未進(jìn)一步處理，隨訪2～4 年，以較高生活質(zhì)量生存。2例評估陰性，未進(jìn)一步處理。

3 討論

典型的正常壓力性腦積水根據(jù)“認(rèn)知功能障礙、步態(tài)障礙、尿失禁”等特征性表現(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，但有些病人發(fā)病隱匿，特征性癥狀不明顯，需要借助輔助診斷方法以確診。臨床上，較常用的方法為Tap試驗(yàn)，但一些不典型病例，很難通過單次或多次Tap 試驗(yàn)進(jìn)行有效的評估，以至于延誤治療時機(jī)。

我們通過多年的臨床工作總結(jié)，針對具有典型正常壓力性腦積水癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，且至少進(jìn)行過2 次Tap 試驗(yàn)未取得陽性結(jié)果的病人，行Ommaya囊置入術(shù)，并經(jīng)Ommaya 囊穿刺抽液評估，以排除其他因素干擾，增加評估的準(zhǔn)確性。這種評估方案比經(jīng)Tap試驗(yàn)陰性后經(jīng)腰大池置管持續(xù)引流更加的有效及精準(zhǔn)，具有更明顯的優(yōu)點(diǎn)：Ommaya囊置入后，整個系統(tǒng)相對密閉，發(fā)生逆行性感染的可能性較小[3]；Ommaya 囊置入后可終身不取，并可反復(fù)穿刺；可經(jīng)Ommaya囊穿刺外連測壓裝置直接測得顱內(nèi)壓；可較好地避免經(jīng)腰大池持續(xù)引流所致的導(dǎo)管易脫落、神經(jīng)根刺激、腦疝、感染等并發(fā)癥；更重要的是，經(jīng)Ommaya囊持續(xù)引流病人更接近分流后的狀態(tài)，可更直接的改變腦表面、脊髓表面腦脊液回吸收狀態(tài)，更直接的減輕腦室周邊的壓力和滲出，更直接的改善腦室周圍腦實(shí)質(zhì)的血供，更容易改善病人的臨床癥狀[4]，從而獲得更高的評估陽性率。評估期間無需長時間臥床，既能避免相關(guān)并發(fā)癥，又能更好的反映病人回歸正常生活后的狀態(tài)。研究顯示，外科手術(shù)對于正常壓力性腦積水的治療效果明顯，可改善病人的預(yù)后[5]，經(jīng)過這樣的評估流程，可使更多的應(yīng)用常規(guī)評估方法確定分流治療無效的病人，重新獲得外科治療的機(jī)會，而且評估方法更接近于分流后的真實(shí)狀態(tài)，也更利于確定后期分流時分流泵的最佳初壓設(shè)置，從而更能降低分流術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[6]。有學(xué)者認(rèn)為行側(cè)腦室穿刺置入Ommay 囊存在穿刺道出血的風(fēng)險，但做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備并嚴(yán)控手術(shù)操作中的各個細(xì)節(jié)，可較好的預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，本研究組中所有病例均無穿刺道出血的發(fā)生。

總之，本文病人均為至少2次及以上Tap試驗(yàn)結(jié)果陰性，即評估相對困難病人，從評估結(jié)果看，不能簡單的1 次Tap 試驗(yàn)就排除手術(shù)治療[7]。經(jīng)Ommaya囊放液試驗(yàn)有著較高的靈敏度，可作為正常壓力性腦積水初步評估困難后的一種進(jìn)一步評估、治療方案。