趙冰，吳冰，楊爽，張鴻，崔莉，孔巖

（1.沈陽醫(yī)學院護理學院，遼寧 沈陽110034；2.沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院護理部；3.沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院神經內科）

WHO報告顯示，全世界每年新發(fā)腦卒中病例約1 500萬例，其中死亡病例約500萬，約500萬人伴有永久殘疾［1］。在中國，卒中已經成為居民死亡的第一位原因［2］。急性缺血性腦卒中是腦卒中的常見類型，在時間窗內進行靜脈溶栓是有效的治療手段［3］，部分腦卒中患者溶栓治療后會產生一系列并發(fā)癥，發(fā)生功能障礙［4］。因此，急性期患者接受溶栓治療，病情平穩(wěn)后需要回歸家庭進行功能康復［5］。因腦卒中患者出院后得不到持續(xù)有效的康復訓練，易導致產生更多的并發(fā)癥，嚴重影響其生活質量［6］。延續(xù)性護理作為醫(yī)療護理服務的延伸，使患者在院外也能得到持續(xù)的專業(yè)照護，降低再入院率、改善臨床結局，具有良好的經濟和社會效益［7－9］。本研究旨在探討構建高能級神經內科?？谱o士為主導的延續(xù)性護理模式在腦卒中溶栓患者中的應用效果，為進一步開展腦卒中溶栓患者出院后的延續(xù)性護理干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年11月至2019年12月在沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院神經內科溶栓的78例腦卒中患者，其中2018年11月至2019年5月溶栓的38例患者為對照組，2019年6月至2019年12月溶栓的40例患者為試驗組。納入標準：（1）符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準；（2）患者溶栓后伴有偏癱，肌力3～4級及吞咽障礙或偏癱且肌力3～4級并伴有語言功能障礙；（3）出院時神志清楚，無智力精神障礙；（4）知情同意。排除標準：（1）伴惡性腫瘤及其他危重病如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭及嚴重外傷；（2）出院后6個月內卒中再發(fā)；（3）有精神病史。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，倫理審查批號為2019［0005］。2組患者的性別、年齡、發(fā)病時間、NIHSS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。試驗組5人、對照組4人因個人原因退出。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 （1）成立延續(xù)性護理團隊：團隊成員包括6名能級為N3的神經內科?？谱o士，2名高級職稱醫(yī)生，2名康復師，1名營養(yǎng)科醫(yī)生。（2）制定延續(xù)性護理內容：經過文獻查閱、小組討論以及2輪專家咨詢，制定腦卒中溶栓患者的延續(xù)性護理內容。①團隊成員培訓：對團隊成員進行延續(xù)性護理干預培訓。對N3?？谱o士實施腦卒中疾病護理常規(guī)以及溶栓患者的護理、功能鍛煉、健康指導、患者心理疏導等內容培訓。培訓后進行考核，合格后方可參加干預研究。②院內N3神經內科?？谱o士責任制護理模式的實施：患者入院后，對其實施N3護士主導的無縫隙護理，即從患者入院到出院直至院外護理均由此護士進行。分別在入院、出院和出院后，對患者進行全面評估，包括一般資料的評估如社會學人口資料、生活方式、心理狀態(tài)、對疾病的認知；病情評估如患者的既往史、家族史、生命體征、專科評估、意外事件（跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管等）、自理能力；對家屬照護能力的評估。③出院后延續(xù)性護理內容：出院時給患者和家屬發(fā)放健康宣教手冊。提供疾病相關知識、飲食、用藥指導、安全指導、并發(fā)癥的預防等。提供自我護理的方法，幫助患者改變不良生活習慣。④出院后有針對性的延續(xù)性護理內容：包括肢體、運動、吞咽、語言等的康復指導。為患者提供康復器具并指導其使用。并發(fā)癥如壓瘡、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、肺內感染、深靜脈血栓等的護理。根據患者的營養(yǎng)狀況進行有針對性的飲食及喂養(yǎng)指導。提供胃管、尿管等管路更換及護理。⑤提供家屬護理培訓課程：對于患者家屬進行培訓和宣教，包括基礎護理技術指導如血壓血糖的測量方法、胰島素注射、導管護理方法等，使家屬掌握患者功能康復和護理的基本知識與技能。 （3）實施延續(xù)性護理干預時間：從患者入院后開始，總計6個月時間，具體方案如下：①患者入院后，采用簡明健康測量表（SF－36）和Barthel指數評定量表進行測評，根據測評結果，延續(xù)性護理團隊制定延續(xù)性護理方案，并讓患者和家屬共同參與。②申請注冊微信公眾號，并建立延續(xù)性護理醫(yī)患交流群，出院前由患者或家屬掃二維碼關注公眾號及入群。公眾號專人負責定期以短視頻、圖片等方式推送宣教內容。微信群每日12：00－14：00，18：00－20：00兩個時段由N3專科護士與醫(yī)生或康復師、營養(yǎng)師共同合作解決患者的問題。③出院后第3天隨訪一次，腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護理首次介入的最佳時間為出院后第2天［10］，因此本研究對于伴有吞咽障礙的患者從出院后第2天開始隨訪。每周1次電話隨訪，必要時微信視頻通話進行指導［11］。如果患者出現(xiàn)特殊情況或并發(fā)癥，與醫(yī)生等團隊其他成員共同調整延續(xù)性護理方案。④質量控制：為了提高隨訪效果，每月進行隨訪人員培訓，積極解決工作中遇到的問題，結合遇到的問題，對專業(yè)知識進行深化培訓，提高隨訪能力，提高隨訪時患者的信任度，促進隨訪工作順利開展。

1.2.2 對照組 對照組患者為入院后即采取常規(guī)的優(yōu)質護理服務，患者的責任護士即為常規(guī)排班所安排的責任護士，患者出院之前由責任護士聯(lián)合管床醫(yī)生與多學科延續(xù)性護理團隊共同評估、制定患者的延續(xù)性護理和康復計劃。對照組的隨訪由科室專門的隨訪護士進行，時間、頻率與試驗組相同。遇到問題由隨訪護士負責向團隊成員反饋。

1.3 評價方法 患者入院后，采用簡明健康測量量表（SF－36）和Barthel指數評定量表進行測評，從給予干預措施第1天開始計算，6個月后再次進行測評。（1）SF－36量表［12－14］：包含“健康相關生命質量（health related quality of life，HRQoL）”的9個方面，即生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role－physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康 （general health，GH）、活力 （vitality，VT）、社會功能 （social functioning，SF）、 情 感 職 能 （role－emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）以及健康變化（health transition，HT）；評分為0～100分，得分越高代表生活質量越好。 （2）Barthel指數評定量表［15－16］：用于判定患者生活自理能力，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯；共10項。Barthel指數記分為0～100分。得分越高代表患者獨立生活能力越好。 （3）常見并發(fā)癥觀察項目：壓瘡、肺內感染、深靜脈血栓、尿路感染，觀察2組患者常見并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者生活質量情況比較 2組干預前生活質量各個維度及總分間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后各個維度及總分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組組內自身治療前后配對比較，各個維度及總分變化差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。2組干預前生活質量總均分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后生活質量總均分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者干預前后生活質量各個維度評分比較（±s）

表2 2組患者干預前后生活質量各個維度評分比較（±s）

指標 時間 對照組（n＝34） 試驗組（n＝35）t值P值PF干預前37.65±15.29 37.00±19.45 0.153 0.879干預后57.65±15.48 66.00±17.27－2.113 0.038 t值 －6.344－8.916 P值 ＜0.01＜0.01 RP干預前13.79±19.91 6.54±20.40 1.494 0.140干預后30.15±28.72 57.86±32.30－3.762＜0.01 t值 －2.864－9.080 P值0.007＜0.01 BP干預前35.35±20.61 38.17±24.95－0.511 0.611干預后61.03±15.18 77.74±15.10－4.584＜0.01 t值 －5.964－8.985 P值 ＜0.01＜0.01 GH干預前31.38±9.25 30.97±10.31 0.174 0.862干預后42.66±8.00 53.16±11.07－4.502＜0.01 t值 －6.864－8.914 P值 ＜0.01＜0.01 VT干預前32.50±13.21 30.86±19.00 0.416 0.679干預后49.85±9.09 64.71±9.31－6.708＜0.01 t值 －6.641－9.365

續(xù)表2

2.2 2組患者日常生活活動能力比較 2組干預前日常生活活動能力總均分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組自身干預前后生活活動能力總均分變化差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者日常生活活動能力總均分比較（±s）

表3 2組患者日常生活活動能力總均分比較（±s）

組別n干預前生活自理 干預后生活自理t值P值對照組34 31.91±8.79 53.53±15.35－11.469＜0.01試驗組35 33.86±12.84 73.00±20.59－12.551＜0.01 t值 －0.732－4.443 P值0.467＜0.01

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 以高能級專科護士為主導的延續(xù)性護理模式能夠提高腦卒中靜脈溶栓患者的生活質量 本研究結果顯示，干預前，2組患者生活質量各個維度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月后，試驗組生活質量各個維度評分以及總均分均高于對照組（P＜0.05）。這證明，實施以高能級?？谱o士為主導的多學科合作的延續(xù)性護理模式，能夠有效提高腦卒中溶栓患者的生活質量。腦卒中患者出院后因得不到持續(xù)有效的護理服務指導從而導致其康復依從性降低、甚至中斷［17］，長期如此會導致錯過最佳康復時機，進而嚴重影響治療效果和神經功能的恢復［18］。由高能級?？谱o士主導的延續(xù)性護理措施中，護士在患者住院期間負責患者的護理工作，熟悉患者的治療、護理、心理和病情變化，和患者家屬有著良好的溝通，在充分掌握患者病情以及狀態(tài)基礎上，出院后通過信息交流平臺對患者進行康復指導、健康教育，并給予專業(yè)指導，從心理上獲得了患者的信任，消除了患者的焦慮。不僅從軀體康復方面，而且從精神心理狀態(tài)方面的護理也取得了明顯的效果［19］。

3.2 以高能級?？谱o士為主導的延續(xù)性護理模式能夠提高腦卒中溶栓患者日常生活活動能力 本研究結果顯示，2組患者干預前日常生活活動能力評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而干預6個月后，試驗組評分高于對照組，且2組干預后評分高于干預前（P＜0.05）。于文琦等［20］研究表明，護士是監(jiān)測患者的日常生活活動能力、鼓勵患者正確活動，促進患者康復的最有效指導者之一。趙慶等［21］的研究表明，加強患者與延續(xù)性照護提供者之間的溝通，建立良好、信任的醫(yī)患關系，有利于患者病情的恢復。所以高能級專科護士通過與患者及其家屬建立的良好關系，為后期實施延續(xù)性護理措施的過程中提高患者的信任感和依從性提供了保障，從而促進護理措施的積極推進。

3.3 以高能級專科護士為主導的延續(xù)性護理模式能夠減少腦卒中溶栓患者并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結果顯示，由專科護士主導的延續(xù)性護理模式6個月后，試驗組壓瘡、肺內感染、深靜脈血栓、尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。許彬等［5］的研究中，專業(yè)人員參與家庭護理符合我國腦卒中患者家庭康復需求，高能級神經內科?？谱o士接受過?？婆嘤柖矣胸S富的經驗，在院期間通過充分的評估和實施護理措施對于患者有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預見性的指導，并根據患者家屬的護理能力給予培訓，從而提高其護理能力。

綜上所述，腦卒中溶栓患者在接受高能級專科護士為主導、多學科合作的延續(xù)性護理后，其生活質量、日常生活活動能力提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低；在實施過程中，患者及家屬參與其中，在醫(yī)護人員專業(yè)指導下，其參與積極性高；充分體現(xiàn)了護士的專業(yè)價值，促進護理?？苹l(fā)展。建議在腦卒中溶栓患者臨床護理工作中，制定相關護理制度和標準，對患者展開個性化護理。