王 飛，王 東，張 娟，嚴(yán) 麗，靳東奎

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院心內(nèi)科 新疆 奎屯 833200）

冠脈介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈入路對(duì)血管的創(chuàng)傷小、出血并發(fā)癥發(fā)生率低、止血操作簡便，術(shù)后不需要臥床等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到醫(yī)生和患者的歡迎。目前經(jīng)橈動(dòng)脈途徑逐漸成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療首選入路。但經(jīng)橈動(dòng)脈介入入路也存在著一些不利因素，如橈動(dòng)脈直徑相對(duì)較小，穿刺相對(duì)困難，可通過器械受到限制；橈動(dòng)脈容易出現(xiàn)痙攣及導(dǎo)引導(dǎo)絲誤入分支出現(xiàn)前臂血腫等，盡管器械不斷改良，頑固橈動(dòng)脈痙攣藥物無效，以及橈動(dòng)脈迂曲導(dǎo)管無法通過對(duì)操作者仍是個(gè)挑戰(zhàn)，Tejas Patel 等[1]首次報(bào)道了球囊跟蹤輔助技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年11 月—2019 年6 月在伊犁州奎屯醫(yī)院心血管內(nèi)科行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影和（或）介入治療的1251 病例，術(shù)前Allen 試驗(yàn)陽性，穿刺成功，并順利置入鞘管回血滿意但無法送入J 型導(dǎo)絲，橈動(dòng)脈造影提示橈動(dòng)脈頑固性痙攣、迂曲以及造影劑外滲的患者28 例，其中男性12 例，女性16 例；年齡60 ～85 歲，平均（68±8歲）。具體狀況為：橈動(dòng)脈頑固性痙攣16 例、迂曲10 例、造影劑外滲2 例。

1.2 方法

1.2.1 橈動(dòng)脈穿刺 患者均采用常規(guī)體位，右側(cè)上臂外展，穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉?；颊呔鶓?yīng)用Terumo 公司橈動(dòng)脈穿刺套件（20G 穿刺針、0.025inch直導(dǎo)絲及6F 動(dòng)脈鞘管）Seldinger 法穿刺橈動(dòng)脈，穿刺成功，鞘管均能夠完全置入（以排除鞘管置于橈動(dòng)脈外）回血良好。沿動(dòng)脈鞘管注入肝素(70 ～100 U/kg)。

1.2.2 采用5FRadialTIG 造影導(dǎo)管、J 型導(dǎo)絲或泥鰍導(dǎo)絲，推送造影導(dǎo)管，因橈動(dòng)脈痙攣或扭曲時(shí)，導(dǎo)絲在前臂部位因遇到阻力不能通過時(shí)，退出導(dǎo)絲及稍后退造影導(dǎo)管或Guiding，經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋1 倍的造影劑行橈動(dòng)脈造影顯示橈動(dòng)脈痙攣、迂曲或是誤入分支時(shí)（如是痙攣所致，可經(jīng)導(dǎo)管反復(fù)給予硝酸甘油200 μg/次，直至血壓不能耐受或患者心悸、頭痛明顯，平均給藥2 ～3 次，再次造影顯示痙攣仍無改善）。

1.2.3 球囊輔助跟蹤技術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入PTCA 導(dǎo)絲通過橈動(dòng)脈痙攣、迂曲嵌頓處到達(dá)肱動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲進(jìn)入1.5～2.0×15 ～20 mm 預(yù)擴(kuò)張球囊至導(dǎo)管開口處，突出開口5 ～10 mm，給予壓力3 ～6 atm 擴(kuò)張。再沿PTCA 導(dǎo)絲同時(shí)推送導(dǎo)管及球囊通過橈動(dòng)脈痙攣、迂曲嵌頓部位，通過后更換J 型導(dǎo)絲。

2 結(jié)果

在2016 年11 月—2019 年6 月在伊犁州奎屯醫(yī)院心血管內(nèi)科行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影和（或）介入治療的1251 病例中28 例患者經(jīng)橈動(dòng)脈造影顯示有橈動(dòng)脈痙攣16 例，迂曲10 例，橈動(dòng)脈損傷導(dǎo)致造影劑外滲2 例，26 例成功應(yīng)用該技術(shù)完成冠狀動(dòng)脈造影及冠脈介入治療（成功率92.85%），2 人未成功應(yīng)用球囊輔助跟蹤技術(shù)（由于環(huán)形迂曲導(dǎo)管無法跟進(jìn)），其中7 例患者隨后完成PTCA 及植入冠狀動(dòng)脈支架治療，術(shù)后即可至3 天未發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、迷走反射、前臂血腫、骨筋膜間隙綜合征、假性動(dòng)脈瘤等不不良并發(fā)癥。

3 球囊輔助技術(shù)在不同類型病例中的應(yīng)用

3.1 病例一橈動(dòng)脈迂曲

男性，63 歲，冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 高血壓病。術(shù)中橈動(dòng)脈鞘成功植入后，J 型導(dǎo)絲無法送入，造影顯示橈動(dòng)脈迂曲+痙攣，迂曲呈“Ω”經(jīng)鞘管給予硝酸甘油200 μg 后痙攣緩解，應(yīng)用跟蹤輔助技術(shù)完成冠脈造影后并成功送入6F EBU3.5Guiding 導(dǎo)管完成右冠支架術(shù)。

3.2 病例二橈動(dòng)脈痙攣

女性，85 歲，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病。術(shù)中橈動(dòng)脈鞘成功植入后，J 型導(dǎo)絲無法送入，造影顯示橈動(dòng)脈痙攣，經(jīng)鞘管反復(fù)給予硝酸甘油200 μg/次，重復(fù)造影顯示無緩解，

嘗試使用泥鰍導(dǎo)絲仍無法通過，故使用球囊跟蹤輔助技術(shù)后成功完成冠狀動(dòng)脈造影。

3.3 病例三橈動(dòng)脈損傷導(dǎo)致造影劑外滲

女性，60 歲，冠心病穩(wěn)定性心絞痛 高血壓、糖尿病，術(shù)中橈動(dòng)脈鞘成功植入后，J 型導(dǎo)絲無法送入，造影顯示橈動(dòng)脈痙攣合并損傷導(dǎo)致造影外滲，成功運(yùn)用球囊跟蹤輔助技術(shù)，并成功送入EBU3.5Guiding 導(dǎo)管完成前降支支架術(shù)。術(shù)后復(fù)查橈動(dòng)脈造影顯示造影劑消失。

3.4 病例四橈動(dòng)脈環(huán)形迂曲

男性，77 歲，冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 高血壓病、2 型糖尿病。術(shù)中橈動(dòng)脈鞘成功植入后，J 型導(dǎo)絲無法送入，更換泥鰍導(dǎo)絲仍無法通過，橈動(dòng)脈造影見環(huán)形迂曲，使用球囊跟蹤輔助技術(shù)，球囊和導(dǎo)管通過環(huán)形迂曲，但阻力過大放棄使用該操作。

4 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影最早由加拿大醫(yī)生Campeau 于1989 年率先開展，隨后學(xué)者Kiemeneij[2]等報(bào)道了首例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。隨著手術(shù)器械的更新和冠脈介入技術(shù)的不斷發(fā)展，以及雙聯(lián)抗血小板治療的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的弊端日益顯現(xiàn)，如術(shù)后患者需要制動(dòng)數(shù)小時(shí)，存在大出血風(fēng)險(xiǎn)。國外一項(xiàng)研究[3]顯示，經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI 的血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，包括皮下血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI作為替代方式，血管穿刺點(diǎn)易于壓迫，不需要長時(shí)間臥床制動(dòng)，致命性出血并發(fā)癥少，住院周期縮短，經(jīng)橈動(dòng)脈迅速取代經(jīng)股動(dòng)脈途徑，成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的主流方法[4-5]。

但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療也存在橈動(dòng)脈穿刺、指引導(dǎo)管到位等技術(shù)難點(diǎn)，若處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞、變異迂曲、痙攣等問題，還可能造成患者前臂血腫、腫脹、骨筋膜綜合征。因此，需采用一定的手段輔助治療。

在以往治療中，針對(duì)橈動(dòng)脈變異迂曲、痙攣等問題，通常的處理方法是經(jīng)鞘管注入稀釋的造影劑明確橈動(dòng)脈情況后給予硝酸甘油100 ～200 ug，更換泥鰍導(dǎo)絲仍無法通過時(shí)只能改為經(jīng)肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈途徑完成介入治療。自Tejas Patel 等報(bào)道了球囊輔助跟蹤技術(shù)，顯示在其研究中入選的63 例患者中有60 例成功應(yīng)用了該技術(shù)，并且在橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈都應(yīng)用了該技術(shù)，其中有2例因橈動(dòng)脈細(xì)小及1 例360°環(huán)形迂曲無法完成外，其余均成功運(yùn)用，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。且中心應(yīng)用球囊輔助跟蹤技術(shù)對(duì)因橈動(dòng)脈彎曲、痙攣、血管破損致造影劑外滲原因常規(guī)方法不能完成冠脈造影術(shù)的28 例病例進(jìn)行了初步嘗試，除失敗2 例外，余均順利完成冠脈介入治療，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[6]。再度表明了該技術(shù)安全、可行。該技術(shù)是利用球囊擴(kuò)張后的錐形、圓錐形頭端置于導(dǎo)管開口處更容易推進(jìn)造影導(dǎo)管或Guiding。將球囊置于導(dǎo)管開口的球囊增加了導(dǎo)管的平滑性，避免了導(dǎo)管開口所致的嵌頓及內(nèi)膜損傷。同時(shí)也增加了導(dǎo)管頭端的靈活性易于通過橈動(dòng)脈迂曲段，痙攣、穿孔損傷段。使用該技術(shù)需要注意[7-8]：（1）確定導(dǎo)絲在橈動(dòng)脈內(nèi)；（2）在1.25 mm以下橈動(dòng)脈及其分支血管避免使用該技術(shù)，有穿孔、破裂的可能；（3）使用1.5 ～2.0 mm×15 ～20 mm 球囊，可在5F、6F、7F導(dǎo)管中應(yīng)用，該球囊在PCI治療中可以繼續(xù)使用；（4）操作輕柔緩慢，避免強(qiáng)行推送；（5）術(shù)后需密切觀察橈動(dòng)脈情況，有無前臂的出血、腫脹情況發(fā)生、末梢血運(yùn)是否良好。

總之，球囊跟蹤輔助技術(shù)經(jīng)實(shí)踐證明是一種解決經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療中因橈動(dòng)脈痙攣、迂曲及損傷后無法送入導(dǎo)管的安全有效方法，該操作相對(duì)簡單，初學(xué)者易掌握。