宋鴻文， 閆燊燊， 阿斯木江·阿不拉， 王繼鑫， 王玉杰， 王文光

高危分期的前列腺癌往往意味著腫瘤惡性程度較高及預(yù)后欠佳，其治療目前主要采用多種聯(lián)合治療方法，其中前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)聯(lián)合擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃(extended pelvic lymph node dissection，ePLND)是高危前列腺癌患者多模式化治療的第一步[1]。高危前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymph node metastasis，LNM)情況多見，手術(shù)效果欠佳，因此，明確高危前列腺癌術(shù)前相關(guān)因素與LNM的關(guān)系對疾病的治療有著重要的臨床意義。本文就此展開分析，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年12月我院收治的105例高危前列腺癌患者的臨床資料，根據(jù)淋巴結(jié)病理結(jié)果分為病例組(LNM陽性，14例)和對照組(LNM陰性，91例)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸前列腺穿刺13針法確診為前列腺癌患者；(2)符合術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)>20 ng/ml、前列腺癌臨床分期≥T2c期和格里森評分(Gleason score，GS)>7分中任意一項(xiàng)；(3)接受腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(extra-peritoneal laparoscopic radical prostatectomy,eLRP)+ePLND治療，淋巴結(jié)清掃范圍遵循歐洲泌尿外科協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，包括髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無術(shù)前核磁共振影像學(xué)資料；(2)術(shù)前行內(nèi)分泌治療；(3)合并其他腫瘤者。

1.3資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者術(shù)前資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、PSA、前列腺癌臨床分期[1-2]、前列腺穿刺GS[3]、前列腺穿刺陽性針數(shù)百分比(percentage of positive biopsy cores，PPBC)及前列腺體積(prostate volume，PV)。其中PSA通過采集血清樣本經(jīng)化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法進(jìn)行檢測，所用試劑盒購自雅培愛爾蘭診斷公司(國械注進(jìn)20143405039)。PV通過3.0T核磁共振(西門子，德國)進(jìn)行檢查、計(jì)算。PPBC=穿刺的陽性針數(shù)/穿刺總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前資料比較 病例組GS>8分、前列腺癌臨床分期>T2c期的人數(shù)比例大于對照組，PPBC高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前資料比較

2.2影響前列腺癌LNM的二元logistic回歸分析結(jié)果 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納作自變量，以前列腺癌LNM情況為因變量(陽性=1，陰性=0)進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，以前列腺癌臨床分期≤T2c期為參照，前列腺癌臨床分期>T2c期是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；以PSA<10 ng/ml為參照，PSA 10～20 ng/ml是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；以GS<8分為參照，GS>8分是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；更大的PV是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響LNM的二元logistic回歸分析結(jié)果

2.3影響LNM的列線圖分析結(jié)果 以PSA、PV、GS及前列腺癌臨床分期為自變量，以LNM為因變量繪制列線圖。列線圖C-Index為0.902，95%CI為0.838～0.967，其中以前列腺癌臨床分期和GS貢獻(xiàn)度較高。見圖1。

圖1 影響LNM的列線圖

3 討論

3.1近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率和病死率呈持續(xù)快速的增長趨勢[4-5]。由于腫瘤早期篩查體系的欠缺，大部分確診前列腺癌患者已到疾病晚期。我國湖南地區(qū)的一項(xiàng)研究顯示，高危前列腺癌約占前列腺癌的47.0%[6]。Porcaro等[7]研究顯示，前列腺癌繼發(fā)LNM的發(fā)生率為1.1%～33.3%。蘭建宏等[8]報(bào)道的121例行eLRP的前列腺癌患者中，LNM發(fā)生率為7.4%。本研究術(shù)中，清掃淋巴結(jié)1～22枚，中位數(shù)6枚，LNM發(fā)生率為13.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。自1998年D′Amico等[9]提出前列腺癌危險(xiǎn)度劃分以來，雖然部分指標(biāo)界限仍有爭議，但大體上其觀點(diǎn)已在臨床普及。高危分期往往意味著預(yù)后不良，它不僅與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)，而且與再次治療、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和高病死率有關(guān)。因此，在治療前評估高危前列腺癌患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素有利于臨床醫(yī)師為患者制定合適的治療方案。

3.2本研究結(jié)果顯示，以PSA<10 ng/ml為參照，PSA 10～20 ng/ml是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)增高10.679倍。目前血清PSA的檢測已廣泛用于臨床診斷，是篩查及診斷前列腺癌的最常用標(biāo)志物[10]。一項(xiàng)基于116例接受RP+ePLND治療的前列腺癌患者的回顧性研究表明[11]，LNM組的PSA水平顯著高于陰性組，其PSA中位數(shù)分別為11.4 ng/ml和7.3 ng/ml；相對于GS<8分，GS>8分是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=16.384)。另外，有兩項(xiàng)研究顯示，GS=9分和GS=10分的患者其LNM發(fā)生率為16.9%～46.0%[12-13]。提示GS越高，患者發(fā)生LNM的風(fēng)險(xiǎn)越大。與上述研究結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示，以GS<8分為參照，GS>8分是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)增高16.387倍。

3.3既往研究[14-15]顯示，PV與前列腺癌經(jīng)穿刺的確診率呈負(fù)相關(guān)，這可能與部分前列腺增生的男性接受活檢造成檢測基數(shù)增加，或者PV增大使得腫瘤體積相對減小造成漏診。本研究結(jié)果顯示PV與患者LNM存在關(guān)聯(lián)，這可能與病灶體積較大有關(guān)，具體原因尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。Tonttila等[16]通過應(yīng)用多參數(shù)核磁共振成像估算病變大小以預(yù)測LNM的發(fā)生，結(jié)果顯示，病變直徑>20 mm是LNM的重要預(yù)測指標(biāo)。另外，本研究結(jié)果顯示，以前列腺癌臨床分期≤T2c期為參照，前列腺癌臨床分期>T2c期是促進(jìn)LNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)增高7.128倍。亦有多項(xiàng)研究報(bào)道，臨床分期越晚，前列腺癌患者的腫瘤進(jìn)展和相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床分期可用于評估行RP的患者的預(yù)后情況[17-18]。

3.4為了進(jìn)一步探討PSA、GS、前列腺癌臨床分期、PV對于LNM發(fā)生的影響程度，本研究進(jìn)行了列線圖分析，結(jié)果顯示，前列腺癌臨床分期和GS對發(fā)生LNM的貢獻(xiàn)最大，這與logistic回歸分析結(jié)果一致。本研究結(jié)果未顯示BMI和PPBC與LNM存在關(guān)聯(lián)。有研究報(bào)道，BMI是臨床上局限性前列腺癌患者隱匿性多發(fā)LNM的獨(dú)立影響因素[19]。也有研究顯示，PPBC與前列腺癌包膜外浸潤有關(guān)，可用于預(yù)測包膜外前列腺癌的發(fā)生率，這值得進(jìn)一步深入研究[20]。

3.5本研究也有一定的局限性：(1)本研究雖然收集了本研究單位近5年的病歷資料，但樣本量仍偏小，且LNM陽性例數(shù)少。(2)本研究為回顧性研究，治療術(shù)式由不同術(shù)者完成，由于手術(shù)技巧及術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目的差異，這可能會對結(jié)果造成一定的偏倚。

綜上所述，PSA、GS、前列腺癌臨床分期及PV對高危前列腺癌患者eLRP+ePLND LNM的發(fā)生有一定的預(yù)測價(jià)值，其中以GS和前列腺癌臨床分期的價(jià)值更高。但本研究結(jié)論仍需多中心的大樣本資料加以驗(yàn)證。