劉孟軍， 庾勁松

1 病例介紹

病例1 患者，男，58歲，入院前4 h駕三輪摩托車(chē)與對(duì)向行駛小汽車(chē)相撞后出現(xiàn)頭頸部、胸背部、顏面部、雙上肢疼痛，并出現(xiàn)顏面部、頭部、雙上肢活動(dòng)性出血。雙上肢乏力及麻木。頸后部軟組織腫脹，頸部多椎體棘突壓痛及叩擊痛，頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，雙上肢感覺(jué)減退及肌力降低。薄層CT顯示右枕骨髁骨折(occipital condylar fracture，OCF)，寰樞關(guān)節(jié)雙側(cè)間隙不等寬。其他損傷：頸6椎體骨折，頸5、6棘突骨折，胸椎骨折伴附件骨折(胸6、7、9、10、11)，多發(fā)肋骨骨折，上頜竇骨折，鼻骨骨折，上頜骨骨折，皮膚裂傷多處，胸腔積液。另外合并頸椎間盤(pán)突出(頸6/7)?；颊呱现槟炯半p上肢肌力降低，通過(guò)查體、頸椎CT及MRI檢查后，在全麻下行頸6/7頸椎前路椎間盤(pán)切除減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)。術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)可，上肢感覺(jué)異常及肌力降低情況緩解，予以顱骨牽引3周，平臥硬板床制動(dòng)，頭頸胸支具固定3個(gè)月。傷后4個(gè)月患者來(lái)院復(fù)查枕頸部疼痛及活動(dòng)受限消失，行頸部CT示骨折已愈合。見(jiàn)圖1。

??傷后3 d CT圖像；??傷后4個(gè)月冠狀面CT圖像圖1 病例1 CT檢查所見(jiàn)

病例2 患者，女，45歲，入院前4 h跌倒后出現(xiàn)頸部疼痛伴頭部活動(dòng)性出血?；颊邆鬅o(wú)昏迷，感頸部疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。四肢肌力可，感覺(jué)無(wú)異常，行頭頸部CT檢查后提示左側(cè)OCF。其他損傷：頭皮裂傷。入院后予以頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，顱骨牽引治療3周后予以Halo-vest架固定8周，取得良好療效，3個(gè)月后復(fù)查CT見(jiàn)骨折愈合。見(jiàn)圖2。但患者存留長(zhǎng)期失眠及頭昏情況。

??傷后當(dāng)天CT圖像；??傷后3個(gè)月CT圖像圖2 病例2 CT檢查所見(jiàn)

2 討論

2.1OCF的研究現(xiàn)狀 OCF在臨床中作為少見(jiàn)病，目前研究多局限于病例報(bào)告及綜述，缺乏前瞻性研究。OCF多發(fā)生于交通事故，尤其是減速傷[1]，常合并頭部損傷、頸椎骨折，部分患者合并顱神經(jīng)損傷，在嚴(yán)重顱腦損傷中常見(jiàn)[2-3]。本病例報(bào)告患者均合并頭部外傷。OCF缺乏特異的臨床表現(xiàn)，其診斷主要依賴(lài)影像學(xué)檢查[4]，其發(fā)病率低和漏診率高易導(dǎo)致早期不能及時(shí)處理[5]。多數(shù)患者僅有頸枕部疼痛，后四組顱神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀在OCF中也比較常見(jiàn)[6-7]，部分患者在救治前或轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院過(guò)程中死亡，甚至有患者最初神經(jīng)系統(tǒng)完好，繼發(fā)性惡化甚至死亡[8]。有報(bào)道OCF骨碎片壓迫脊髓，彌漫性血管痙攣，急性腦積水，并死于繼發(fā)于椎動(dòng)脈損傷的彌漫性血管痙攣[9-11]。

2.2OCF的分型 1988年Anderson和Montesano[12]根據(jù)骨折的損傷機(jī)制和影像學(xué)形態(tài)將OCF分為3型：Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，為枕骨髁粉碎性骨折，骨折塊無(wú)移位或輕度移位，受傷機(jī)制通常為軸向載荷所致；Ⅱ型損傷機(jī)制與Ⅰ型骨折類(lèi)似，多由直接外力所致，最為常見(jiàn)，OCF作為顱底骨折的一部分，骨折線延伸至枕骨大孔，翼狀韌帶保持完整，為穩(wěn)定性骨折；Ⅲ型為翼狀韌帶附著部撕脫性骨折，由側(cè)屈或軸向旋轉(zhuǎn)暴力所致，由于在骨折穩(wěn)定性中起重要作用的頂蓋膜和翼狀韌帶受到損傷，導(dǎo)致寰枕關(guān)節(jié)或寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，為潛在不穩(wěn)定性骨折。

2.3OCF的臨床表現(xiàn)及診斷 OCF目前缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于其診斷率較低，OCF常合并其他部位損傷，因重視常見(jiàn)疾病的觀察及治療，而對(duì)OCF的輕視導(dǎo)致患者后期遺留不同程度的后遺癥，甚至危及生命。在臨床過(guò)程中應(yīng)重視患者受傷情況，尤其是合并顱腦損傷患者，具有頭頸部著地、減速性損傷狀況的患者應(yīng)行頭部及頸椎CT檢查，薄層CT可以指導(dǎo)OCF的診斷和分型[13-15]。隨著薄層CT的廣泛應(yīng)用，使本病的診斷率提高。在癥狀方面，若患者出現(xiàn)頸部疼痛、活動(dòng)受限均應(yīng)行薄層CT明確診斷[16-17]。MRI對(duì)韌帶損傷情況有診斷價(jià)值，可作為CT的補(bǔ)充[18]。X片上由于正側(cè)位片上均存在重疊，且頭頸部損傷患者多數(shù)病情較重，不能配合張口位檢查，故診斷率極低。

2.4OCF的治療 目前主要根據(jù)骨折類(lèi)型決定OCF的治療，絕大多數(shù)OCF可行保守治療[19]。對(duì)于穩(wěn)定型骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)，由于頂蓋膜和對(duì)側(cè)翼韌帶沒(méi)有斷裂，建議予以半應(yīng)變的頸椎矯形器[12]。伴韌帶部分或完全破壞的Ⅲ型OCF可采用僵硬的頸部矯形器[12]。除非患者合并血管及顱神經(jīng)損傷需要行血管神經(jīng)減壓手術(shù)[2，9，12]，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)8～12周的保守治療可取得良好療效[17，20]，患者在6周后頭頸部疼痛消失，因此，有研究建議6周的保守治療[21]。Burke等[22]予以硬頸圈固定10周，通過(guò)連續(xù)CT監(jiān)測(cè)，在4個(gè)月的隨訪中，患者的OCF幾乎完全消失，疼痛消失。僅有少數(shù)病例需行枕骨至C2的融合手術(shù)，Schnake等[23]對(duì)OCF從后方行C0～C3復(fù)位并暫時(shí)穩(wěn)定，待術(shù)后6個(gè)月骨性愈合，取出內(nèi)固定器，保持上頸椎活動(dòng)度，取得良好療效。但仍需指出的是手術(shù)治療并不是為了修復(fù)損傷的顱神經(jīng)[7]。本文2例患者經(jīng)過(guò)顱骨牽引并予以外固定治療取得良好療效。在臨床過(guò)程中，需關(guān)注頭頸部疼痛情況及外傷情況以提高檢出率，降低漏診率。

總之，由于現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的提高，OCF的漏診、誤診率較既往明顯降低。對(duì)于頭頸部外傷的患者均應(yīng)行CT檢查，根據(jù)CT檢查結(jié)果決定是否需行MRI檢查。多數(shù)患者保守治療有效，部分不穩(wěn)定型骨折需行手術(shù)治療。