張浩蕩， 殷世武， 潘升權(quán)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是臨床常見的疾病。抗凝治療是DVT的基礎(chǔ)性治療，一般在DVT診斷明確后24 h內(nèi)進行，且需要貫穿整個治療過程[1]?？鼓幬飸?yīng)用過量會造成出血，用量不足則達(dá)不到預(yù)期療效，因此對于DVT患者，正確評估凝血狀態(tài)對于調(diào)整抗凝治療至關(guān)重要[2]。目前臨床上較常用的常規(guī)凝血試驗包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等[3]。血栓彈力圖實驗(thromboelastography，TEG)是動態(tài)檢測和分析凝血狀況的一種非侵入性診斷儀器，臨床上用于評定患者的凝血全貌[4]。本文將通過分析兩種檢測手段各參數(shù)間的相關(guān)性和一致性，比較兩者在判斷DVT患者凝血狀態(tài)的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年9月至2021年1月入住安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入科進行治療的DVT患者87例，年齡24～93(60.93±16.70)歲，其中男42例(48.3%)，女45例(51.7%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)下肢深靜脈彩超、下肢深靜脈造影等檢查確診患有DVT；(2)所有患者接受正規(guī)抗凝治療；(3)所有患者同時檢測TEG、常規(guī)凝血指標(biāo)及血常規(guī)；(4)臨床資料完整；(5)具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前2個月內(nèi)服用抗凝血藥物者；(2)患有再生障礙性貧血、血友病等嚴(yán)重血液病者；(3)嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.2標(biāo)本采集及檢測方法 采集所有患者的清晨空腹靜脈血3管，其中2管采用3.2%檸檬酸鈉真空抗凝采血管進行采集，每管3 ml。隨后各用一管血進行TEG和常規(guī)凝血四項檢查，兩種檢查需同時進行，且均在2 h內(nèi)完成。另一管采用EDTA-K2真空采血管進行采集靜脈血2 ml，進行血常規(guī)血小板計數(shù)(platelet count，PLT)。血栓彈力圖、凝血四項及PLT的具體參考值范圍[5]見表1。

表1 血栓彈力圖、常規(guī)凝血試驗及PLT的具體參考值范圍

1.2.1 TEG檢測 使用西芬斯CFMS血栓彈力圖儀(中國樂普公司)進行檢測，同時配套使用其分析儀、試劑和軟件系統(tǒng)。在血栓彈力圖儀上裝載一套普通杯，用1 ml移液器移取枸櫞酸鈉抗凝全血樣本1 ml到試劑1(生理鹽水+0.3 mg/ml高嶺土)瓶中，使之充分混勻，靜置4 min激活血液。隨后移取20 μl試劑2(0.2 mol/L CaCl2)到普通杯杯底，激活完成后，移取340 μl試劑1瓶中的血液至普通杯中，開始測試。測試過程約30 min，如觀察纖溶過程需延長至1 h。

1.2.2 凝血四項檢測 將抗凝全血離心后，分離血漿，使用ACLTOP全自動血凝分析儀(美國Instrumentation Laboratory公司)檢測PT、APTT、TT和FIB。

1.2.3 PLT檢測 采用全血自動血細(xì)胞分析儀(美國Beckman Coulter公司，型號LH750)和配套試劑進行檢測PLT。

2 結(jié)果

2.1兩種凝血檢測方法結(jié)果的相關(guān)性分析 TEG的R值與PT、APTT呈正相關(guān)(r=0.231，r=0.395)；TEG的K值與APTT呈正相關(guān)(r=0.237)，與FIB、PLT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.521，r=-0.431)；TEG的α-angle與FIB、PLT值呈正相關(guān)(r=0.542，r=0.471)；TEG的MA值與FIB、PLT值呈正相關(guān)(r=0.674，r=0.596)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種凝血檢測方法的相關(guān)性分析結(jié)果

2.2兩種凝血檢測方法結(jié)果的一致性分析 TEG的MA值與PLT和FIB的Kappa值分別是0.148、0.210，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TEG的K值與PLT和FIB的Kappa值分別是0.018、0.047，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TEG的α-angle與PLT和FIB的Kappa值分別是0.071、0.092，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3，4。

表3 兩種凝血檢測方法各參數(shù)對患者凝血狀態(tài)的分析結(jié)果(n)

表4 兩種凝血檢測方法結(jié)果的一致性分析

3 討論

3.1對于DVT患者，在抗凝治療時，準(zhǔn)確地監(jiān)測評估凝血功能是十分重要的。目前對于凝血狀態(tài)的檢測大多使用常規(guī)凝血試驗，包括PT、APTT、FIB等。TEG是20世紀(jì)50年代發(fā)展起來的一種血液檢測方法，系采用物理和化學(xué)的方法檢測血液的凝固狀態(tài)，其測量的凝血參數(shù)主要有R值、K值、α-angle與MA值等[6]。本研究發(fā)現(xiàn)：(1)R值與PT、APTT均呈正相關(guān)，表明R值與PT、APTT均可以準(zhǔn)確反映DVT患者的內(nèi)源性以及外源性凝血途徑凝血因子的功能，究其原因是R值反映的是纖維蛋白凝塊初始形成的時間，它主要代表凝血因子的數(shù)量和功能[7]。(2)K值與APTT呈正相關(guān)，當(dāng)血液呈高凝狀態(tài)時，K值與APTT均會降低。(3)K值與FIB、PLT均呈負(fù)相關(guān)，而α-angle與FIB和PLT值均呈正相關(guān)，這是由于K值與α-angle均反映FIB的質(zhì)和量以及血小板的功能，血凝塊形成速度所需時間主要受FIB和PLT的影響，這表明K值與α-angle是血凝塊形成速度的有效反映方式[8-9]。在過量使用抗凝藥物而導(dǎo)致血液呈低凝狀態(tài)時，K值延長而α-angle減小。(4)MA值與FIB和PLT值均呈正相關(guān)。MA值與FIB含量及血小板有較大的相關(guān)性是因為MA值反映的是纖維蛋白凝塊性質(zhì)和血小板活性[10-11]。(5)在眾多參數(shù)中，僅MA值與PLT和FIB有較差的一致性，這可能是因為凝血常規(guī)只能反映復(fù)雜和動態(tài)的凝血過程的部分片段，且只能測量各凝血成分的數(shù)量而無法評估功能，對實際凝血功能不能很好地表現(xiàn)[12]。而TEG評估的是凝血過程的所有階段[13]。

3.2陳祺等[14]對106例重癥監(jiān)護室與消化內(nèi)科住院患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示，TEG中的K值、MA值、α-angle均與FIB存在顯著相關(guān)性，其R值與PT、APTT均存在顯著相關(guān)。另外，TEG與常規(guī)凝血試驗這兩種檢測方法僅對評估FIB功能具有較為可靠的一致性，對其他指標(biāo)的評估則一致性較差。本研究結(jié)果與上述報道相符。周宋元等[15]的研究也表明，TEG與凝血常規(guī)四項有一定的相關(guān)性但一致性較差。

3.3與常規(guī)凝血試驗相比，TEG可以實時評估凝血過程的不同方面，包括血塊形成速度、最終強度以及穩(wěn)定性，并且可以測定纖維蛋白溶解，分析血小板功能。TEG可以反映參與凝血的細(xì)胞和血漿成分與纖溶系統(tǒng)活性之間的相互作用[16-17]。因此，TEG監(jiān)測的各項參數(shù)可以被認(rèn)為是評價凝血狀態(tài)和指導(dǎo)調(diào)整抗凝治療的有價值的指標(biāo)[13，18]。

綜上所述，對于抗凝治療的DVT患者，其TEG與常規(guī)凝血試驗呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，但二者一致性較差，兩種方法尚無法相互替代。TEG提供了常規(guī)凝血試驗之外的補充信息，使?？漆t(yī)師能夠更好地了解DVT患者凝血狀態(tài)的演變。因此，TEG值得在臨床進一步應(yīng)用推廣。