周文娟 胡梅園

兒童因活動量大，缺乏自我保護(hù)意識，是骨折的高發(fā)群體［1?3］。手術(shù)治療會讓身心發(fā)育不成熟的患兒經(jīng)歷從生理到心理一系列應(yīng)激反應(yīng)，60%患兒圍手術(shù)期會產(chǎn)生焦慮情緒［4］。焦慮情緒會導(dǎo)致患兒哭鬧不止、疼痛感更強烈、躲避手術(shù)、進(jìn)入手術(shù)室時間延長、麻醉劑量增加、復(fù)蘇時間延長、復(fù)蘇期躁動發(fā)生率增高、住院時間延長等。如果及時對骨折患兒圍手術(shù)期焦慮情緒進(jìn)行干預(yù)，將有效地降低患兒心理問題的發(fā)生。國外學(xué)者已對患兒手術(shù)焦慮情緒體驗及管理進(jìn)行了深入研究［5］，然而國內(nèi)尚未對患兒焦慮情緒管理展開廣泛研究［6］。本研究基于兒童認(rèn)知發(fā)展規(guī)律［7］，探討不同年齡階段骨折患兒圍手術(shù)期焦慮管理方案。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)的四肢骨折患兒［4，8?9］，手術(shù)級別為二級或三級手術(shù)；②年齡為2～14 歲；③手術(shù)均在靜脈吸入復(fù)合全身麻醉方式下進(jìn)行；④手術(shù)時間≤120 min；⑤受傷至手術(shù)時間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患兒；②精神異常、意識不清或智力低下，不能配合研究的患兒；③合并慢性疾病、反復(fù)感染的患兒。

二、一般資料

選取2020 年6 月至11 月在我院骨科收治的需手術(shù)治療的80例骨折患兒納入對照組，圍手術(shù)期實施常規(guī)管理方案；2020年12月至2021年5月收治的需手術(shù)治療的80例骨折患兒納入觀察組，圍手術(shù)期實施基于兒童認(rèn)知特點的焦慮管理方案。觀察組男53 例，女27 例；年齡為（6.40±2.21）歲；上肢骨折58 例，下肢骨折22例。對照組男48例，女32例；年齡為（5.82±2.19）歲；上肢骨折64例，下肢骨折16例。兩組性別、年齡和骨折部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；純悍ǘūO(jiān)護(hù)人知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。

三、研究方法

（一）圍手術(shù)期常規(guī)管理方案

入院時，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院介紹，消除患兒的陌生感。手術(shù)前，醫(yī)生及麻醉師分別向家屬介紹手術(shù)方式及麻醉方式，家屬簽署手術(shù)及麻醉同意書。責(zé)任護(hù)士向家屬講解胃腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備注意事項，并指導(dǎo)患兒放松心情，給予常規(guī)心理護(hù)理。手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室護(hù)士與責(zé)任護(hù)士床邊雙人核對后，由手術(shù)室護(hù)士及家屬送患兒進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)。手術(shù)后，麻醉師送患兒返回病房，與責(zé)任護(hù)士床邊交接患兒情況后，責(zé)任護(hù)士向家屬介紹術(shù)后注意事項。

（二）圍手術(shù)期焦慮管理方案

1.成立心理護(hù)理小組 遴選操作技能好、溝通能力強、責(zé)任心強、有愛心，骨科工作時間＞5年，小兒骨科亞?？乒ぷ鲿r間＞2 年的護(hù)士13 名，成立心理護(hù)理小組；其中組長1名，小組成員12名。以“317護(hù)”線上培訓(xùn)結(jié)合線下培訓(xùn)、小組討論會、情景演練、巴林特小組等方式培訓(xùn)小組成員，掌握兒童不同年齡階段認(rèn)知發(fā)展及心理特點相關(guān)知識、與兒童溝通互動的技巧以及虛擬設(shè)備的操作方法。

2.圍手術(shù)期焦慮管理方案的建立 通過文獻(xiàn)研究法，分析骨折患兒圍手術(shù)期焦慮情緒現(xiàn)狀與一般規(guī)律，運用觀察法、訪談法、問卷調(diào)查等方法收集骨折患兒圍手術(shù)期焦慮情緒數(shù)據(jù)資料，運用二元Lo?gistic回歸分析準(zhǔn)確找出骨科圍手術(shù)期患兒焦慮情緒主要影響因素及干預(yù)措施。結(jié)合心理學(xué)家皮亞杰對兒童認(rèn)知心理發(fā)展規(guī)律［7］運用焦點團(tuán)體訪談法，選擇小兒骨科臨床護(hù)理人員、小兒骨科醫(yī)生、醫(yī)院管理人員、心理學(xué)專家等，通過2輪專家咨詢建立骨折患兒圍手術(shù)期焦慮管理方案（表2）。

表2 不同年齡段骨折患兒圍手術(shù)期焦慮管理方案

3. 圍手術(shù)期焦慮管理方案的實施 患兒入院后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒不同年齡段采取不同的語言溝通形式，實施圍手術(shù)期焦慮管理方案。

四、觀察指標(biāo)

（一）患兒焦慮情況測評

入院時、術(shù)前30 min，采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表（m?YPAS）［10］測評患兒的焦慮情況，總分為21～100分，評分越高表明患兒焦慮越明顯。

（二）家屬焦慮情況測評

入院時，患兒家屬填寫特質(zhì)焦慮量表（T?AI）［11?12］，總分20～80 分，分?jǐn)?shù)越高表示家屬長期焦慮水平越高。手術(shù)等待期，患兒家屬填寫狀態(tài)焦慮量表（S?AI）［11］，總分20～80 分，分?jǐn)?shù)越高表示家屬即刻狀態(tài)焦慮水平越高。

（三）護(hù)理滿意度調(diào)查

患兒出院當(dāng)天，發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患兒家長對護(hù)理的滿意度。滿分100 分，總分＞95 為滿意。滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0（IBM 公司，美國）統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組患兒入院時、術(shù)前30 min 焦慮評分、家屬T?AI 評分和S?AI 評分等定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；兩組間患兒家長滿意度比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患兒及家屬焦慮評分比較

術(shù)前30 min，觀察組患兒焦慮評分為（45.84±6.75）分，顯著低于對照組的（57.91±6.96）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表3）。

手術(shù)等待期，觀察組家屬S?AI 評分為（37.35±4.51）分，顯著低于對照組的（46.25±5.74）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患兒和家屬焦慮評分比較（±s，分）

表3 兩組患兒和家屬焦慮評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)80 80--患兒焦慮評分入院時53.53±3.96 53.75±4.76-0.318 0.751術(shù)前30 min 45.84±6.75 57.91±6.96-11.135＜0.001家屬T?AI評分45.30±7.46 44.70±6.97 0.526 0.600家屬S?AI評分37.35±4.51 46.25±5.74-10.905 0.016

二、兩組護(hù)理滿意度比較

發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問卷160 份，回收有效問卷160 份，有效回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組家長對護(hù)理的滿意度為95%（76/80），顯著高于對照組75%（60/80），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.549，P＜0.001)。

討 論

一、基于兒童認(rèn)知特點的圍手術(shù)期焦慮管理能顯著降低患兒焦慮水平

兒童身心發(fā)育不成熟，超過一半的患兒圍手術(shù)期會產(chǎn)生焦慮情緒，主要原因是術(shù)前沒有被主動告知需要手術(shù)治療，也沒有用他們理解的方式宣教。進(jìn)入手術(shù)室時，患兒焦慮感會增加；在手術(shù)室里使用心電監(jiān)護(hù)、麻醉面罩時，會感到壓抑和恐懼，甚至有時會試圖逃離手術(shù)臺。兒童作為特殊群體，隨著年齡的增長認(rèn)知心理特點不斷發(fā)生改變。本研究結(jié)合兒童認(rèn)知心理發(fā)展規(guī)律，對觀察組患兒實施圍手術(shù)期焦慮管理；通過重新布置兒科病房，以鮮亮的色彩和卡通圖案代替白墻，達(dá)到舒緩骨折患兒圍手術(shù)期緊張心理的作用。同時，基于兒童各年齡層認(rèn)知心理特點，采取口頭講解、圖書、動畫相結(jié)合的方式進(jìn)行宣教，讓各年齡層患兒理解手術(shù)目的。通過VR技術(shù)、“琪琪去手術(shù)”玩偶演示游戲的方式［13］，讓兒童提前進(jìn)行手術(shù)演練，從而增加應(yīng)對能力。對于低年齡層的兒童，護(hù)士術(shù)前錄制家屬音頻，并在患兒麻醉誘導(dǎo)時進(jìn)行播放，減輕患兒因與家屬分離產(chǎn)生的焦慮情緒。從多種途徑干預(yù)，使兒童感到安全舒適，更好地為手術(shù)做好心理準(zhǔn)備［14］。觀察組患兒入院到手術(shù)前30 min 的時間為（1.77±0.69）d，接受焦慮管理方案干預(yù)時間為（45.09±9.84）min。結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前30 min 觀察組患兒焦慮評分為（45.84±6.75）分，對照組患兒焦慮評分為（57.91±6.96）分，兩組患兒焦慮評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證實基于兒童認(rèn)知特點的骨折患兒圍手術(shù)期焦慮管理能顯著降低患兒焦慮水平。

二、基于兒童認(rèn)知特點的圍手術(shù)期焦慮管理可改善家屬狀態(tài)焦慮情況

有研究［15］顯示，父母在孩子接受手術(shù)時會經(jīng)歷焦慮、壓力和無助感，尤其是當(dāng)孩子第一次經(jīng)歷手術(shù)時。家長的焦慮主要是因為對孩子即將進(jìn)行的手術(shù)過程缺乏了解，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，對孩子的病情和治療不確定；同時，父母的焦慮程度也與孩子的手術(shù)類型有關(guān)，當(dāng)兒童接受大手術(shù)時，父母在整個手術(shù)過程中的焦慮程度更高［16］。父母的焦慮水平與孩子的焦慮水平呈正相關(guān)，焦慮的父母往往對他們的孩子表現(xiàn)出消極的態(tài)度［17］。父母在手術(shù)前焦慮水平較高，并一直持續(xù)到手術(shù)后24 h［18］。因此，采取措施降低家長圍手術(shù)期的焦慮情緒是必要的，而且極有可能使孩子受益。圍手術(shù)期通過公眾號科普，以及玩偶演示、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等演示手術(shù)過程，讓兒童及其父母熟悉整個手術(shù)過程和手術(shù)室的環(huán)境，并通過游戲干預(yù)來緩解與手術(shù)有關(guān)的情緒壓力。

觀察組患兒入院時家屬T?AI 評分為（45.30±7.46）分，對照組評分為（44.70±6.97）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)干預(yù)后，觀察組家屬S?AI 評分為（37.35±4.51）分，與對照組的（46.25±5.74）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，與接受常規(guī)護(hù)理的父母相比，與孩子一起接受心理游戲活動的父母術(shù)前焦慮明顯減少；表明圍手術(shù)期基于骨折患兒認(rèn)知特點的焦慮管理在減少家長圍手術(shù)期焦慮方面具有良好的效果，證實基于兒童認(rèn)知特點的骨折患兒圍手術(shù)期焦慮管理能顯著改善家屬焦慮狀態(tài)。

三、基于兒童認(rèn)知特點的圍手術(shù)期焦慮管理有利于提高患兒家長滿意度

術(shù)前高度焦慮的兒童術(shù)后疼痛明顯增加，住院時間增加，出現(xiàn)譫妄、睡眠障礙和其他適應(yīng)不良的行為變化的發(fā)生率變高，高達(dá)40%的接受手術(shù)的兒童在術(shù)后1～2 周仍表現(xiàn)出新的適應(yīng)不良行為反應(yīng)［19］。這些不良行為反應(yīng)會降低家長對護(hù)理的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折患兒經(jīng)過基于兒童認(rèn)知特點的圍手術(shù)期焦慮管理后，家屬滿意度為95%，顯著高于對照組的75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.549，P＜0.001）。證實基于兒童認(rèn)知特點的圍手術(shù)期焦慮管理能顯著提高家屬滿意度。這可能與圍手術(shù)期干預(yù)管理能有效緩解患兒對手術(shù)的恐懼感，消除家長顧慮，將兒童焦慮降到最低水平有關(guān)，并使他們能夠充分應(yīng)對壓力，增加心理彈性，從而提高對護(hù)理工作的配合、信任和認(rèn)可。

隨著我國社會發(fā)展，兒童心理健康受到越來越多的關(guān)注，特別是突發(fā)外傷等意外情況對兒童心理產(chǎn)生刺激而引發(fā)焦慮的問題，值得醫(yī)務(wù)工作者高度關(guān)注。掌握不同年齡階段兒童認(rèn)知發(fā)展、心理特點相關(guān)知識及溝通技巧，使患兒焦慮情緒降低，增加應(yīng)對能力，提高麻醉及手術(shù)合作程度。兒童的焦慮影響著父母情緒，父母的焦慮水平亦與孩子的焦慮水平呈正相關(guān)；幫助兒童提高手術(shù)應(yīng)對的同時，也提高家長心理彈性；并且整個精細(xì)化護(hù)理干預(yù)過程，家長共同參與，也消除了家長對手術(shù)的顧慮，增進(jìn)他們與護(hù)士間的交流溝通，與此同時也提高家長對圍手術(shù)期護(hù)理工作的滿意度。