彭 旋，陳曉鋒

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011)

眩暈是一種常見的主觀癥狀，主要造成人體與周圍空間產(chǎn)生運動性或位置性改變，常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、頭重腳輕、步態(tài)失穩(wěn)、眼前黑朦等多種臨床癥狀。流行學(xué)分析，普通人群眩暈的患病率為10%～20%[1]，但發(fā)病人群主要集中在婦女及中老年，且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸增高，其病因及發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗眩暈對癥處理[2]，治療效果欠佳且難以根治。祖國醫(yī)學(xué)對眩暈早有論述，《內(nèi)經(jīng)》中記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝木?！彼纬t(yī)家嚴(yán)用和在其著作《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中提到“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也。”《羅太無口授三法》：“頭眩，古方謂之眩運。眩者，眼花；運者，旋轉(zhuǎn)也……”《內(nèi)經(jīng)》云：“頭為之傾，目為之眩?！庇纱丝芍瑲v代醫(yī)家對眩暈早有認(rèn)識，并逐漸完善獨有的辨證施治。其中稱為方書之祖的張仲景所撰寫的《傷寒論》中多處提到眩冒、頭眩、目眩等癥狀，并開創(chuàng)以六經(jīng)辨證法治療眩暈的先河[3]。

陳曉鋒教授為廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，師承于我國著名經(jīng)方大家馮世綸教授，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，熟讀經(jīng)典，深研經(jīng)方，尤善于治療腦病科、康復(fù)科等內(nèi)科疾病，對于許多疑難病案運用六經(jīng)辨證法治療后取得滿意的療效。六經(jīng)辨證根據(jù)人體正邪斗爭的“戰(zhàn)場”定位于表、里、半表半里，然后通過陰陽所反映出來的證候而形成六經(jīng)，即表陽為太陽、表陰為少陰，半表半里陽為少陽、半表半里陰為厥陰，里陽為陽明、里陰為太陰[4]。現(xiàn)將陳曉鋒教授運用六經(jīng)辨證法治療眩暈的驗案進(jìn)行總結(jié)，并與同道分享。

1 太陽少陽合病——柴胡桂枝湯

病案1：患者男，53歲，2019年2月27日初診，患者因反復(fù)眩暈、胸悶半年就診。既往有冠心病、高血壓病、糖耐量異常病史，心臟血管前降支支架植入術(shù)后。 長期服用抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、止眩暈等對癥藥物?？滔?，眩暈反復(fù)發(fā)作，視物旋轉(zhuǎn)，勞累后明顯，伴乏力，偶見胸悶，精神欠佳。平素汗多、惡風(fēng)；?？诟煽诳?，雙側(cè)胸脅部脹痛；大便正常，無胃脘脹滿；無四肢厥冷；無口腔潰瘍。舌淡，苔白膩，脈浮，中取稍亢。西醫(yī)診斷：眩暈查因。予查頭顱MRI+MRA。中醫(yī)診斷：眩暈。六經(jīng)辨證：太陽少陽合病，方選：柴胡桂枝湯+薤白、瓜蔞皮。藥方：柴胡30 g，法半夏25 g，黃芩13 g，黨參10 g，炙甘草8 g，生姜15 g，大棗12 g，桂枝15 g，白芍15 g，薤白15 g，瓜蔞皮10 g。7劑，2次/d。二診2019年3月6日，眩暈較前緩解，汗少，口干口苦明顯緩解，仍時有胸脅部脹滿。舌淡，苔稍白膩，脈弦。效不更方，繼續(xù)守方服用1周。三診 2019年3月13日 眩暈已基本緩解，偶見胸悶，無惡風(fēng)，無口干口苦等癥狀。舌淡，苔稍白膩，脈弦。繼續(xù)按原方服用14劑，2次/d。后期多次電話隨訪訴已無明顯不適。

按：患者首診時訴平素汗多，伴惡風(fēng)，脈浮，辨為太陽。太陽與少陰之正邪斗爭的病位均歸屬于表，但太陽為表陽，汗暖而惡風(fēng)，其脈浮；少陰為表陰，汗冷而脈反沉，且欲寐。《傷寒論》第263條記載，少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。且古籍記載，醫(yī)圣張仲景常以辨治少陽病作為辨證的最佳切入點[5]。本患者訴時?？诟煽诳?，雙側(cè)脅部脹滿，脈弦，繼而辨為少陽。此外，凡竅類如耳、鼻、目、口等疾病均可歸屬為少陽。故本患者六經(jīng)辨證為太陽少陽合病，方選柴胡桂枝湯。本方由小柴胡湯合桂枝湯而成，方中既有小柴胡湯和解少陽之邪，又結(jié)合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以強太陽。但因患者偶見胸悶，既往有冠心病病史，此屬胸痹，正如 《金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治》第3條云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。”故在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上加用瓜蔞、薤白。方對證，一口湯，患者在連續(xù)服用1月后癥狀基本緩解，自如常人。結(jié)合文獻(xiàn)表明，瓜蔞薤白白酒湯在臨床上治療胸痹心痛等疾病具有良好的療效[6]。

2 太陽太陰合病——真武湯合苓桂術(shù)甘湯

病案2：患者男，36歲，2018年11月28日初診?；颊咴V反復(fù)眩暈1月，以頭部昏沉感為主，時有視物旋轉(zhuǎn)，頭位改變時可見一過性頭暈加重，伴耳鳴，癥狀發(fā)作時自覺聽力下降。中醫(yī)問診：患者自發(fā)病以來，心悸，惡風(fēng)，無汗多；無口干口苦，無胸肋脹滿；惡寒，夜間睡眠時四肢冰涼；無腹脹腹痛，胃口尚可，大便正常。舌淡，苔厚，脈沉。既往高血壓、竇性心動過速病史。(2018年11月10日)頭顱MRI提示：雙側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞；腦白質(zhì)脫髓鞘改變；輕度腦萎縮。西醫(yī)診斷：腦梗塞。中醫(yī)診斷：眩暈。六經(jīng)辨證：太陽太陰合病。方選：真武湯合苓桂術(shù)甘湯，藥方：附片15 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，白芍12 g，生姜15 g，桂枝15 g，炙甘草8 g。7劑，分溫服，2次/d。二診：2018年12月5日，患者訴眩暈稍好轉(zhuǎn)，乏力感明顯，仍時有心悸，耳鳴較前明顯好轉(zhuǎn)，惡寒稍好轉(zhuǎn)，四肢較前溫暖。在上方的基礎(chǔ)上加黃芪60 g，川芎15 g，薤白20 g。7劑，分溫服，2次/d。三診：2018年12月12日，眩暈明顯好轉(zhuǎn)，乏力感明顯減輕，心悸好轉(zhuǎn)，時見惡寒，夜間睡眠時雙足可見自覺發(fā)熱。效不更方，繼續(xù)予真武湯合苓桂術(shù)甘湯+黃芪、川芎、薤白。7劑，分溫服，2次/d。四診：2018年12月19日患者訴無眩暈，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，無心悸，時有惡寒，天氣寒冷時四肢仍較冰冷。六經(jīng)辨證：太陰病，方選：真武湯合四逆湯。藥方：附片15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，白芍12 g，生姜15 g，干姜15 g，炙甘草12 g。7劑，分溫服，2次/d。五診：2018年12月26日 患者訴無惡寒，手足可自覺溫暖，無眩暈，無心悸，無乏力等癥狀，納寐可，二便調(diào)，繼續(xù)予真武合四逆湯14劑。隨后多次電話隨訪訴無明顯不適。

按：患者因反復(fù)眩暈前來就診，結(jié)合既往病史及頭顱MRI檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷腦梗塞明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)繼續(xù)予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、止眩暈等卒中后二級預(yù)防對癥處理以降低卒中的復(fù)發(fā)率[7]。但患者眩暈感未見明顯緩解，伴心悸，此時運用中醫(yī)辨證施治為患者解決病痛。結(jié)合患者訴平素惡風(fēng)、惡寒，四肢冰冷，舌淡，苔厚，脈沉，六經(jīng)辨證太陽太陰合病，方選真武湯合苓桂術(shù)甘湯?！秱摗?第82條記載：“……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄督饏T要略 痰飲咳嗽》篇云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！比接蓽匮a腎陽以助氣化的附子、味甘利水滲濕的茯苓及健脾滲濕的白術(shù)歸屬于太陰，生姜溫中助水氣走表與桂枝同歸屬為太陽，合斂陰柔肝的芍藥及甘草調(diào)和諸藥，故本方六經(jīng)歸屬亦為太陽太陰，全方既解表散寒又可溫陽利水。故患者服用1周后眩暈感明顯緩解。因二診時見乏力感，加用黃芪、川芎，補而不滯；伴見心悸，結(jié)合既往有竇性心動過速病史，加薤白以通胸中之陽?；颊哌B續(xù)服用2周后各癥狀明顯好轉(zhuǎn)。后期復(fù)診時，患者訴常年手足冰冷，惡寒，現(xiàn)已無惡風(fēng)，考慮太陽病已解，但太陰病仍在，故方選真武湯合四逆湯。四逆湯俗稱為回陽救逆第一方，廣泛運用因寒邪所困而導(dǎo)致厥逆、虛脫、休克等急危重癥[8]，故方中選用附子、干姜、甘草破陰求陽，與真武湯合用相輔相成，以溫太陰之寒。方對證，一口湯，患者連續(xù)服用14劑后手足可自覺溫暖，無惡寒。

3 太陰少陰陽明合病——續(xù)命湯

病案3：患者女，62歲。2018年7月14日初診。患者自訴1個月前在無明顯誘因下出現(xiàn)眩暈，伴左側(cè)肢體乏力，發(fā)病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“腦梗塞急性期”，予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑等對癥處理，病情穩(wěn)定后出院。出院后仍自感眩暈，左側(cè)肢體乏力，無頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙等。頭顱MRI提示：①橋腦、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞；②腦白質(zhì)脫髓鞘改變；③腦萎縮；④腦動脈硬化，右側(cè)大腦前動脈A2起始段局部重度狹窄。西醫(yī)診斷：腦梗塞恢復(fù)期。西醫(yī)處理：繼續(xù)予腦卒中二級預(yù)防等對癥治療。中醫(yī)問診：眩暈，呈昏沉感，左側(cè)肢體乏力，語聲低微。無惡風(fēng)，汗出，以冷汗為主；偶見心煩，無口干口苦，無胸脅脹滿；胃口可，大便每日行3次，質(zhì)地偏爛；無惡寒，無四肢冰涼；無口腔潰瘍；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，左側(cè)關(guān)、尺脈弱。六經(jīng)辨證：少陰太陰陽明合病。方選：續(xù)命湯，藥方：麻黃15 g，桂枝18 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，石膏10 g，干姜12 g，炙甘草8 g，川芎15 g，杏仁10 g，黃芪60 g，制附子15 g，地龍15 g。7劑，2次/d。二診：2018年7月21日患者自訴眩暈感較前好轉(zhuǎn)，肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)，語聲較前洪亮。冷汗減少，無惡風(fēng)；仍偶有心煩，無口干口苦；大便日行3次，質(zhì)軟。舌質(zhì)淡，左側(cè)關(guān)、尺脈弱。效不更方，繼續(xù)予續(xù)命湯治療。三診：2018年8月17日 患者訴眩暈、乏力感消失。冷汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無心煩，大便由日行3次改為日行1次。余無明顯不適。舌質(zhì)淡，左側(cè)關(guān)、尺脈較前有力，右側(cè)尺脈沉。予續(xù)命湯減去石膏。7劑，日2次。四診：2018年9月26日患者自訴無明顯不適。無眩暈，無乏力感，左側(cè)肢體肌力由首次門診的3級肌力恢復(fù)到5級，無語聲低微；大便日一行；無心煩等不適。舌質(zhì)淡紅，脈沉。繼續(xù)予上方鞏固治療。

按：西醫(yī)方面，結(jié)合患者癥狀、體征、既往史、頭顱MRI等，西醫(yī)診斷腦梗塞明確，治療上予二級預(yù)防、止眩暈等對癥處理后眩暈、乏力感未見明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)方面，患者以眩暈、乏力感為主要癥狀，通過六經(jīng)問診可知：患者喜冒冷汗，脈沉，六經(jīng)辨證為少陰；偶見心煩，六經(jīng)辨證為陽明虛熱；大便3行，質(zhì)偏爛，舌質(zhì)淡，六經(jīng)辨證為太陰。故本患者六經(jīng)歸屬為少陰太陰陽明合病。結(jié)合患者既往有卒中病史，選用續(xù)命湯。續(xù)命湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》：“治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！睆臈l文可知，續(xù)命湯為古代治療中風(fēng)病的要方，但在實際臨床應(yīng)用中，仍需辨證施治，先進(jìn)行六經(jīng)歸屬，再進(jìn)行方證對應(yīng)。通過上文分析可知，本患者歸屬為少陰太陰陽明合病，而在續(xù)命湯中，麻黃、桂枝、杏仁、附子、甘草，歸屬為少陰，可解患者表陰之證；石膏，歸屬陽明，可降心煩之陽明虛熱；黨參、干姜、附子，歸屬為太陰，溫里調(diào)中而達(dá)里陰。合而可知，方證與藥證六經(jīng)歸屬準(zhǔn)確，方對證，一口湯，故患者服藥兩月余，癥狀得到了很好改善，癱瘓側(cè)肌力基本恢復(fù)正常?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明，續(xù)命湯對神經(jīng)血管、腦細(xì)胞、線粒體等均具有保護(hù)作用[9]。這再一次突顯出中西醫(yī)結(jié)合與經(jīng)方方證對應(yīng)的優(yōu)勢，而辨方證實為辨證的尖端與魅力所在。

4 結(jié)語

陳曉鋒教授在臨床中始終堅持西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的思維，中西醫(yī)取長補短。對于眩暈此類疾病，西醫(yī)辨病范圍大致分為神經(jīng)系統(tǒng)性(中樞性、周圍性)眩暈和非神經(jīng)系統(tǒng)性眩暈，前者包含中樞性疾病如TIA、小腦腫瘤、顳葉癲癇、頸椎病以及周圍性疾病如耳石癥、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、美尼爾病等，非神經(jīng)系統(tǒng)則可能由眼部、心血管或內(nèi)分泌疾病等非神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起，故在首診時需要結(jié)合相關(guān)癥狀、體征及輔助檢查等診斷疾病，通過西醫(yī)的辨病評估患者的病情變化及預(yù)后，再結(jié)合中醫(yī)的辨證施治以達(dá)到疾病向愈的效果。

六經(jīng)辨證體系是根據(jù)人體和疾病斗爭所表現(xiàn)出的癥狀進(jìn)行六經(jīng)歸屬、方證對應(yīng)的經(jīng)方體系，通過扶助人體正氣以戰(zhàn)勝疾病。在臨床中，陳曉鋒教授結(jié)合當(dāng)前環(huán)境、飲食等相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)眩暈病的人群六經(jīng)辨證大多以太陰病為基礎(chǔ)，太陰或夾水飲郁久化熱故兼見心煩、燥熱、口干口苦等歸屬為陽明太陰合病或少陽太陰合?。蝗舨簧髫潧鍪芎始嬉姁猴L(fēng)、汗出等歸屬為太陽太陰合病，或里陰日久，寒邪上泛，直達(dá)少陰，故可見少陰太陰合病。故在臨床診療中應(yīng)仔細(xì)對其癥狀進(jìn)行六經(jīng)辨證，方證相應(yīng)。

此外，陳曉鋒教授發(fā)現(xiàn)，真武湯與苓桂術(shù)甘湯的合用對以太陰病為主的眩暈病人尤為適合，考慮南方常年溫暖，雨水充沛，水氣上蒸，其人在外本易受濕，在內(nèi)而喜食肥甘厚味及冰冷刺激之物，脾陽受損，運化失司，內(nèi)濕而生，濕邪內(nèi)聚，水氣上沖則見眩暈、行走不穩(wěn)，水飲凌心，故常見心悸。而真武湯中既有茯苓、白術(shù)健脾利水，又用附子溫中，且兼用生姜溫里利水氣從表而出，芍藥則可緩中焦寒水之腹痛。而苓桂術(shù)甘湯既可解在表的太陽證如惡風(fēng)、汗出，又可促水飲寒濕之邪從發(fā)汗而祛，二方合用即解太陰濕邪，又可化太陽之證，故在臨床上經(jīng)六經(jīng)辨證為太陽太陰合病而眩暈者，選用真武湯合苓桂術(shù)甘湯常可取得滿意的療效，與賈峻等醫(yī)者通過臨床應(yīng)用證明因水飲內(nèi)停證引起眩暈可選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯的理論相似[10]。除外，陳曉鋒教授還指出，若兼合并少陽者，常合用小柴胡湯；若合并陽明病者，合用承氣湯類；若合并厥陰病者，可考慮合用烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯等。但各個方有六經(jīng)歸屬，藥證亦為方證，在選方時需要方證相對，同時在類方中辨方證，為患者挑選最適宜的經(jīng)方，以求方證、藥證相對，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療，效如桴鼓。

綜上可知，陳曉鋒教授在對眩暈病的診治過程中，始終堅持查其脈、察其舌，對癥狀進(jìn)行六經(jīng)辨證，正如《傷寒論》里提到：觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。此外，陳曉鋒教授常常強調(diào)，在疾病的診治的過程中隨時會出現(xiàn)正邪斗爭病位的轉(zhuǎn)變，用藥時絕不能一方用到底，而隨時根據(jù)“戰(zhàn)位”的轉(zhuǎn)變進(jìn)行六經(jīng)辨證，方證對應(yīng)，順應(yīng)疾病的趨勢加強人體正氣，驅(qū)邪外出，從而方能陰陽調(diào)和，疾病向愈。