王儒蒙，王 毅，沈谷豐，周 競，ANGGARAENI KOMANG ROSA TRI， 王 雯，張艾嘉，黃雨薇，胡智海*

(1.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；2.上海市第四人民醫(yī)院，上海 200081； 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

抑郁癥是以心境低落為主要臨床特征的一類心理障礙性疾病。世界衛(wèi)生組織的一項流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，目前全球約有3.4億人患有抑郁癥，并逐年增高。2019年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國約有9 500萬抑郁癥患者，抑郁障礙終身患病率達6.8%。抑郁癥不但對個體造成極大的痛苦，影響患者的生命健康，同時給家庭、社會帶來巨大負擔(dān)，是不可忽視的公共衛(wèi)生問題。目前臨床上治療抑郁癥以藥物控制為主。近年來，采用針灸療法治療抑郁癥在臨床上得到了廣泛應(yīng)用和認可。一項Meta分析顯示，針灸治療抑郁癥可增強藥物抗抑郁療效且不良反應(yīng)較少[1-2]。采用盛氏針灸“調(diào)陽祛邪”針灸法治療抑郁癥有較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 針灸治療抑郁癥的各家理論

中醫(yī)學(xué)稱抑郁癥為郁病，認為是由于情志不舒、氣機郁滯、思慮傷脾所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭、咽中如有異物梗塞等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。針灸各家對該病的治療有很多認識，典型的有調(diào)神論、從肝論治、從心論治、從脾胃論治、五臟綜合治療等多種理論思路。

1.1 調(diào)神論

《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)針灸治病以調(diào)神為本：“得神者昌，失神者亡；凡刺之法，先必本于神?！比说纳癜ㄇ楦?，由腦和心共同支配?！澳X中為元神，心中為識神”，元神者，藏于腦，精髓匯聚之處；心者，神明之所舍，心腦息息相通共同調(diào)節(jié)控制情感[3]。郁病以心情抑郁為主證，主要病機為“神失所主”，正如《景岳全書·郁證》所言：“情志之郁……此因郁而病也?！迸R床針灸調(diào)神廣泛選用百會、神庭、四神聰、神門等穴[4]。

1.2 從肝論治

郁者，滯而不通之意。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁；肝若失調(diào)達，氣則疏泄不通，故治療當以疏肝理氣解郁。主穴為合谷、太沖、風(fēng)池等穴[4]，組穴以合谷、太沖開四關(guān)，肝俞、期門俞募配穴最為常用[5]。

1.3 從心論治

心主神明，為五臟六腑之大主，精神之所舍，主精神、意識、思維等心理活動。張景岳有“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由則無從心而發(fā)”“情志之郁，總由乎心”之言。心失所養(yǎng)，神失所藏，而致心神不安，心陰耗傷、心火偏旺、心腎不交、心脾兩虛均可致郁。內(nèi)傷心神諸疾如驚悸、怔忡、失眠、臟躁等均可與郁相關(guān)。心包代心受過，取穴以心包經(jīng)、心經(jīng)為主，如內(nèi)關(guān)、關(guān)、大陵、勞宮、神門等。

1.4 從脾胃論治

一方面“思傷脾”，多思善感的性格以及過度思慮及憂愁等情緒會影響脾的功能；另一方面肝氣太盛易乘侮脾土，導(dǎo)致脾失健運，氣血生化乏源；同時脾主中氣，通過溝通心腎等相關(guān)臟腑來疏通精神交濟[6]。脾虛肝郁為病機要點，穴取足三里、中脘、天樞、三陰交等臨床效佳[7]。

神是五臟整體協(xié)調(diào)的表現(xiàn)，通過相生相克、臟腑功能相互協(xié)調(diào)制約，如肝木乘脾土，久郁及腎而致肝腎虧虛，且五臟分別藏五神，故應(yīng)對五臟六腑同時進行調(diào)治，以求“五臟安定，血脈和利，精神乃居” 。

2 調(diào)陽祛邪針灸法

盛善本老先生從事針灸臨床工作60余年，創(chuàng)立了海派盛氏針灸理論，至今已有百年歷史，經(jīng)五代人傳承，現(xiàn)為上海市第六批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，是海派針灸領(lǐng)域中特色項目之一。盛氏針灸在虛勞、失眠、抑郁與焦慮癥等神經(jīng)精神疾病治療方面療效顯著，具有較高的實用價值、學(xué)術(shù)價值、文化價值。盛氏針灸療法將抑郁癥作為特色病種，經(jīng)過長期臨床實踐與經(jīng)驗總結(jié)，已形成一套行之有效的治療方法。

2.1 調(diào)陽祛邪針灸法的理論依據(jù)

盛善本認為陽氣是精神世界與行為方式的主宰，一旦臟腑氣血功能紊亂，則陽氣受損、邪氣入侵，擾亂思維行為的指揮權(quán)，使神志失常，致人處于失神狀態(tài)。盛氏針灸從調(diào)陽祛邪出發(fā)，結(jié)合盛氏針灸理論，采用總督一身陰陽之氣的任督二脈和十三鬼穴針灸的獨特治療方法治療郁病，選用大椎、命門、脊中、上星、水溝、少商、隱白、勞宮、大陵、申脈等穴，以發(fā)揮溫陽祛邪、扶正解郁的作用。

2.1.1 病因病機 盛氏針灸理論認為抑郁癥的病位在神，病因是人體內(nèi)外界出現(xiàn)不和諧，病機為臟腑氣血功能受損，瘀血、痰濕等諸邪內(nèi)生，陽氣受損，致神明受損，神志失常。

人體內(nèi)外界出現(xiàn)的不和諧因素包括人與自然、人與社會、人與臟腑三個方面的不和諧，均可直接影響到臟腑氣血的功能。作為中醫(yī)理論體系中最重要的學(xué)術(shù)思想，整體觀是對于人體自身的完整性及人與自然和社會環(huán)境統(tǒng)一性的認識，包括人與外界環(huán)境之間、心理活動與生理機能之間、內(nèi)在的臟腑器官之間的相互聯(lián)系。當自然界環(huán)境發(fā)生異常變化，超過人體的適應(yīng)能力；或人體正氣不足，抗病能力下降，不能適應(yīng)外界變化，就會發(fā)病?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作學(xué)習(xí)壓力大，生活普遍不規(guī)律，甚至長期處于緊張狀態(tài)，人體調(diào)節(jié)機能下降，這些很容易導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。一方面，情志過激損傷相應(yīng)臟腑，影響臟腑氣機，過度憂慮致心脾氣機郁滯，運化失職，故伴隨失眠、多夢，精神萎靡，肢體倦怠，食少納呆等證；另一方面，如果臟腑組織發(fā)生病變，反過來會影響人的情志功能?！端貑枴ぬ煸o大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐”，脾生思，肺生悲。人體臟腑器官之間有密切聯(lián)系，任何一個局部的病變，都可能影響整體，臟和臟、腑與腑、臟與腑、臟腑與形體官竅之間，均可通過經(jīng)絡(luò)的感傳作用而產(chǎn)生相互影響，發(fā)生疾病的傳變，故抑郁情緒最終會導(dǎo)致五臟六腑四肢百竅均受其所累。

不管是六淫邪氣還是七情內(nèi)傷傷及臟腑，抑郁往往會導(dǎo)致各種病理產(chǎn)物，從而發(fā)為諸證。人體臟腑功能失調(diào)，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物瘀滯于經(jīng)絡(luò)臟腑，可隨氣血留滯人體各處，如留滯在形軀，或留滯在臟腑，也可兼而有之，故癥狀各異。痰、瘀留滯在喉，則咽中有異物感，吐之不出、咽之不下；留滯在胸脅，則胸悶脅痛喜太息；痰瘀蒙蔽心神，則心情抑郁、善悲欲哭；痰瘀日久化熱傷陰并內(nèi)擾心神，則發(fā)展為急躁易怒。

陽氣具有溫?zé)崤d奮的特性，是人體的情緒表現(xiàn)為熱烈、興奮、激動等狀況時的物質(zhì)能量。抑郁為長期情緒積郁所致，日久導(dǎo)致陽氣虛損，上述功能減退，故證見郁郁不樂、少言喜靜，往往兼見手足冰冷畏寒之證。若陽氣郁滯不行，肝氣不得升發(fā)，患者多兼焦慮；若陽氣為濕邪等所伏，日久耗損，患者兼見身體困重，形寒肢冷[8]?！瓣幤疥柮?，精神乃治”，人體陰陽平衡協(xié)調(diào)，才能保持人體的正常生命活動、精神思維活動的正常。治療上需疏通陽氣，陽氣宣達，神機才能振奮。

綜上，邪氣損傷、陽氣虛損發(fā)為郁病，中醫(yī)遵循治病求本原則，故盛氏針灸理論認為在郁病的治療中應(yīng)注重調(diào)陽祛邪。

2.1.2 郁病的治療 調(diào)陽——從督脈論治：督脈為陽脈之海，總領(lǐng)一身之陽氣，陽氣的溫煦功能使得臟腑氣血、四肢百骸及精神情志正常有序的運作，正所謂“精則養(yǎng)神”，且督脈“入屬于腦”，可使氣至病所，直達病處，故調(diào)陽首取督脈。

治療上選取督脈的穴位“命門、脊中、大椎”。命門位處兩腎俞之間，為元氣之根本、生命之門戶，可溫陽固本、引火歸元。脊中又名神宗，穴在十一椎下，位于背陽之正中，且于兩脾俞之間，寧神鎮(zhèn)靜同時兼可健脾利濕。大椎位于背部極上，為陽中之陽，凡陽虛之證均可以本穴調(diào)之，有解表通陽、補虛寧神之效。上述督脈諸穴，可發(fā)揮調(diào)陽通督、安神醒腦的功效。

祛邪——穴取十三鬼穴：“十三鬼穴”最早見于孫思邈的《千金要方》：“凡百邪之病，源起多途，其有種種形相，示表癲邪之端而見其病；百邪所病者，針有十三穴?！惫硌ù蠖辔挥谒闹┒嘶蜓?、神經(jīng)末梢豐富之處，其所屬經(jīng)脈均與“元神之府”的腦和“主情志”的心有密切聯(lián)系，為治療精神情志疾病的有效穴位。

鬼穴不建議全部針刺，應(yīng)兼顧臨床的可操作性與患者的耐受程度，盛氏選取以下諸穴：上星、水溝、少商(雙)、隱白(雙)、勞宮(雙)、大陵、申脈(雙)。

上星又名神堂，督脈氣血在此處吸熱后緩慢蒸升，有治療開竅醒神之功效。水溝通督調(diào)神，具開竅醒神之功。水溝在人中溝第六、七腦神經(jīng)的末端，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實針刺本穴可以興奮上行神經(jīng)激活系統(tǒng)，解除腦細胞的超限抑制狀態(tài)，有促進腦細胞新陳代謝的作用。上星、水溝同時為督脈穴位既可以調(diào)陽又兼顧祛邪，可謂一石二鳥。少商為肺經(jīng)井穴，肺為相傳之官，主一身之氣；隱白為脾經(jīng)井穴，可運脾化痰，太陰健運則氣順痰消；少商、水溝既為經(jīng)氣所出之處之井，又為經(jīng)絡(luò)之根，有開竅醒腦之效。大陵、勞宮屬心包經(jīng)，心包為心之外圍，代心受邪，情志神識均為心包經(jīng)所受理，二穴可清心安神。申脈清瀉膀胱邪熱，通陽蹺脈，有清熱安神、疏筋脈之效，可治療神志病。

在選取主穴的基礎(chǔ)上，辨證配穴：肝郁脾虛證，加期門、太沖、豐隆、脾俞、足三里、天突；肝郁氣滯證，加百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、太沖、肝俞、期門；心脾兩虛證，加神門、心俞、脾俞、三陰交、足三里、中脘、章門；腎虛肝郁證，加太沖、期門、內(nèi)關(guān)、膻中、關(guān)元、太溪；肝膽濕熱證，加行間、俠溪、三陰交、中極；胸脅痞悶者，加內(nèi)關(guān)；腹脹、便溏者，灸中脘、天樞。

2.2 操作要點

盛氏針灸注重針刺手法，臨床運用調(diào)神針法治療郁病時，強調(diào)以手法和施針順序共同實現(xiàn)調(diào)神。針刺前讓患者以舒適的體位接受治療，并用語言安撫患者情緒，是為安神。患者先取坐位，皮膚常規(guī)消毒，選用1.5寸毫針進行針刺。大椎穴、脊中、命門穴順經(jīng)方向向上平刺，針刺深度0.5～1寸，進針后捻轉(zhuǎn)行針，以加強針感提氣。隨即改為仰臥位，水溝穴向鼻中隔方向斜刺，宜重刺激以流淚為度。隨后依次針入少商、隱白、大陵穴，要求針感較為強烈，其中少商、隱白穴從外斜刺向指甲角方向0.1～0.2寸，大陵穴直刺0.5寸以有觸電感為佳。申脈穴直刺0.3～0.5寸；上星穴平刺，針刺深度0.5～0.8寸，亦采用捻轉(zhuǎn)手法；勞宮穴直刺0.3～0.5寸。

調(diào)陽祛邪針法治療輕中度抑郁癥每次留針30min，每周治療3次，以10次為1個療程，治療前和療程結(jié)束后均用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者進行抑郁狀態(tài)評定，同時記錄其西藥使用情況。治療的目的是在減輕抑郁癥狀的前提下，盡量減少已用藥患者抗抑郁藥的使用直至停藥，緩解輕度抑郁癥患者癥狀。病情穩(wěn)定后，通常建議患者每周進行1～2次治療，以鞏固療效。

3 驗案舉隅

患者蔡某，女，53歲，2019年10月10日初診。訴2年前家中突逢變故，經(jīng)濟損失慘重，心中郁悶至極，每想到此事感胸悶氣短乏力，曾口服西酞普蘭，感覺用藥后手抖、心慌更甚，故停藥。精神抑郁，胸脅脹滿，喜太息，稍事活動便覺倦怠，脘痞噯氣，咽中有異物感，消瘦，手足冰冷，口苦、飲食無欲，夜寐差，大便便溏。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。HAMD評分31分。中醫(yī)診斷：郁病，肝郁脾虛證；治法：調(diào)陽祛邪，疏肝健脾；取穴：命門，脊中，大椎，上星，水溝，少商，隱白，勞宮，大陵，申脈，天突，中脘，關(guān)元，足三里，三陰交，太沖。操作手法：患者先取坐位，順經(jīng)方向平刺大椎穴、脊中、命門穴，捻轉(zhuǎn)行針，隨即改為仰臥位，水溝穴向鼻中隔方向斜刺，宜重刺激以流淚為度，依次針入少商、隱白、大陵穴，要求針感較為強烈，上星平刺后捻轉(zhuǎn)行針，常規(guī)針刺勞宮、申脈、天突、中脘、關(guān)元、足三里、三陰交、太沖，留針30 min，每周治療3次，忌食生冷滋膩之品。囑患者調(diào)節(jié)心態(tài)，家屬多關(guān)心少抱怨，不再提及此事，引導(dǎo)患者向前看，做好當下的每一件事。2019年10月24日復(fù)診：患者訴情緒郁悶緩解，睡眠較前改善，食欲明顯好轉(zhuǎn)，大便基本成型，HAMD評分22分，繼予同前治療。2019年11月7日，患者再次出現(xiàn)心情抑郁，伴口干口苦，大便秘結(jié)，舌邊紅苔微黃，脈弦細，追問原因，前兩日與家屬發(fā)生口角，爭執(zhí)后情緒激動。原針灸方去命門、脊中、大椎，加行間，操作中囑患者直接仰臥位，余操作同前。2019年11月12日復(fù)診，訴癥狀大減，HAMD評分12分，繼續(xù)治療。其后患者病情平穩(wěn)，改為每周治療1次，2020年1月14日復(fù)診，HAMD評分8分。

按：在診治過程中首先要做到耐心傾聽，細心開導(dǎo)幫助患者正確認識病情，樹立信心。患者因變故遭受打擊，超出心理調(diào)節(jié)機能，從而肝氣郁結(jié)，脾虛濕生，陽氣受損，邪氣內(nèi)生，致郁悶不舒。治療以調(diào)陽祛邪為主方，取穴：命門、脊中、大椎、上星、水溝、少商、隱白、勞宮、大陵、申脈，疏肝健脾對證治療，取穴：天突、中脘、關(guān)元、足三里、三陰交、太沖，加天突穴以寬胸理氣利咽。治療中肝氣郁滯化火，去督脈三穴加用行間穴清肝泄熱以安神。諸穴相合，共奏調(diào)陽祛邪、疏肝健脾之效，標本兼施，因勢利導(dǎo)，醫(yī)患配合，故療效頗佳。

4 結(jié)語

郁病的病機是人體內(nèi)外界出現(xiàn)不和諧因素，超出機體生理承受力，相應(yīng)臟腑氣血功能受損，瘀血、痰濕諸邪內(nèi)生，陽氣受損，致神明受損，神志失常，而發(fā)為郁病。此病與陰陽、臟腑、氣血均存在密切聯(lián)系，故盛氏提出治療以調(diào)陽祛邪為法，佐以辨證治療，同時注意對后期兼證的干預(yù)，往往收獲良效。盛氏針灸治療抑郁癥，采用疏肝理氣、補益心脾之法，并詳審病因病機，治病必求于本，為診療郁病提供了新思路。