劉雨濛，譚惠中，謝 清，劉利娟，陳 瑤，周德生*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性梗死、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦微出血及腦萎縮五大類型，其主要病理改變主要為小動(dòng)脈硬化、微血管血流動(dòng)力學(xué)改變、腦白質(zhì)深部缺血或出血、血管炎性改變等，此病變會(huì)持續(xù)性構(gòu)成相應(yīng)腦組織損傷，這種傷害不會(huì)呈現(xiàn)顯著的臨床癥狀，隨病情進(jìn)行性發(fā)展，會(huì)逐步損傷相應(yīng)功能區(qū)，進(jìn)而發(fā)展為認(rèn)知功能障礙，因此腦小血管病在血管性認(rèn)知障礙發(fā)生發(fā)展中有著重要作用[1]。根據(jù)腦小血管性認(rèn)知障礙臨床癥狀，中醫(yī)認(rèn)為該病屬“癡呆”范疇，周德生教授總結(jié)其數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)，基于絡(luò)脈玄府理論、虛氣流滯理論提出以“榮氣虛滯”論治腦小血管性認(rèn)知障礙。本文結(jié)合理論探討及臨證醫(yī)案，探析周教授榮氣虛滯辨治腦小血管性認(rèn)知障礙的臨床體會(huì)。

1 腦小血管性認(rèn)知障礙榮氣虛滯病機(jī)特征

腦小血管在調(diào)節(jié)腦血流量、維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定和復(fù)雜白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)等方面有重要作用。周教授以中西互釋視角認(rèn)為：腦小血管乃腦內(nèi)之絡(luò)脈，腦絡(luò)屬于臟絡(luò)、陰絡(luò)[2]。其病位主要責(zé)之腦絡(luò)玄府，主要病理機(jī)制為榮氣虧虛、虛氣流滯、玄府氣化失司、致髓減腦消、形神俱損。

1.1 位責(zé)絡(luò)脈，玄府失司

《靈樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，因此，絡(luò)脈是各臟腑及四肢百竅氣血津液輸布的通道，是維持人體內(nèi)環(huán)境功能穩(wěn)態(tài)的重要結(jié)構(gòu)?！夺t(yī)門法律·明絡(luò)脈之法》說(shuō)：“十二經(jīng)生十二絡(luò)……自內(nèi)而生出者，愈多則愈細(xì)小”，可見絡(luò)脈似現(xiàn)代解剖毛細(xì)血管，腦絡(luò)與腦小血管可認(rèn)為異名而同類?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·目不明》云：“玄府者……乃氣出入升降之道路門戶也，人之……神、識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”；《形色外診簡(jiǎn)摩·舌質(zhì)舌苔辨》認(rèn)為“細(xì)絡(luò)即玄府也”。既玄府乃絡(luò)脈系統(tǒng)之細(xì)化，是腦髓通過(guò)腦絡(luò)與臟腑相互連接的節(jié)點(diǎn)，各玄府(細(xì)絡(luò))氣化功能正常，才能保證腦竅與臟腑生理功能穩(wěn)定，陰平陽(yáng)秘，濡養(yǎng)臟腑，化生神機(jī)。

1.2 正虛邪滯，痰瘀交阻

相關(guān)研究認(rèn)為腦小血管病多好發(fā)于60歲以上老年人群[3]，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂：“老者其氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”周教授認(rèn)為年高榮氣虧虛，氣血運(yùn)行淤澀不暢是造成腦小血管性認(rèn)知障礙之本。病變初期，榮氣虛衰，虛氣流滯，絡(luò)脈玄府氣機(jī)受阻，氣血相失，氣機(jī)郁滯，血行遲緩成瘀，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅，神明不清；或肝腎精血日虧，脾胃運(yùn)化漸乏，氣血生化乏源，不足以滋養(yǎng)髓竅，髓海漸空，心神失養(yǎng)，神機(jī)失用。此期無(wú)明顯化熱化火之候，故而癥狀輕，認(rèn)知能力及日常生活較為穩(wěn)定為此期特征。病變中期，正虛邪盛，內(nèi)邪傷正，正氣愈虛，邪氣聚結(jié)，痰濁、瘀血久蘊(yùn)化熱化火，易耗血?jiǎng)友?，引起血液?dòng)力學(xué)改變，絡(luò)脈受損，血逸脈外，又生瘀血，各種病理產(chǎn)物相互交織、循環(huán)相接，出現(xiàn)虛虛實(shí)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，病情纏綿；且火熱之邪會(huì)因復(fù)感外邪及宿疾復(fù)發(fā)，愈加熾盛，因此認(rèn)知功能時(shí)好時(shí)壞或突然加重是此期標(biāo)志性特征。

1.3 形神俱病，神機(jī)失用

病變后期，痰濁、火熱雍盛，腐化濁毒，《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》有云“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖”；可見濁毒之性可陰可陽(yáng)，屬陽(yáng)者，易傷陰絡(luò)，屬陰者，雍滯玄府，造成絡(luò)脈玄府之形構(gòu)病變，出現(xiàn)絡(luò)脈增厚、癥積等，終致清竅閉阻，腦髓消減之勢(shì)更盛，使五臟及腦竅形神俱損，氣衰魄離，神機(jī)失用引起智能喪失殆盡。此期病情呈波動(dòng)下滑之勢(shì)，可急劇惡化，多表現(xiàn)為認(rèn)知功能嚴(yán)重受損，甚至出現(xiàn)日常生活不能自理等癥狀。臨床上各期常相互交叉或重疊，病勢(shì)纏綿漸進(jìn)，痰瘀互結(jié)，形成虛、痰、瘀、毒、滯惡性循環(huán)，傷絡(luò)敗髓，腦髓漸空，腦竅失養(yǎng)，神憊如寐，知?jiǎng)邮綶4]。

2 腦小血管性認(rèn)知障礙活血榮絡(luò)方藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

周教授認(rèn)為腦小血管性認(rèn)知障礙屬于難治性疾病，治療周期長(zhǎng)，病理因素復(fù)雜，常氣血同病，且大多伴有絡(luò)脈形構(gòu)改變，因此，在辨治腦小血管性認(rèn)知障礙時(shí)，必須依據(jù) “榮氣虛滯”理念，深刻體會(huì)疾病與衰老的關(guān)系[5]，總以活血通絡(luò)養(yǎng)陰，使用經(jīng)驗(yàn)方活血榮絡(luò)湯(雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒(méi)藥、川芎)為基礎(chǔ)方加減。

2.1 行氣活血，通絡(luò)暢府

《臨證指南醫(yī)案·脅痛》載：“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?，可見，絡(luò)病治當(dāng)以通絡(luò)為要；后世將治絡(luò)之法常歸為辛潤(rùn)通絡(luò)、 辛溫通絡(luò)、 辛香通絡(luò)及蟲蟻搜絡(luò)等?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·吐下霍亂》謂“以辛散結(jié)”，“令郁結(jié)開通，氣液宣行”，提出辛味藥可暢通玄府郁結(jié)。周教授在治療腦小血管性認(rèn)知障礙時(shí)常選用乳香、沒(méi)藥、桂枝、丁香等辛香行氣透絡(luò)達(dá)邪，或以雞血藤、海風(fēng)藤、首烏藤等藤類藥物通絡(luò)開郁；郁者開，邪者祛，以恢復(fù)玄府氣化之功，促進(jìn)絡(luò)脈氣血運(yùn)行，使血無(wú)凝者，氣無(wú)滯者。辛香藥物多有香燥破氣，及傷津耗液之弊，加之腦小血管性認(rèn)知障礙患者榮氣素虛，長(zhǎng)期用之亦使正氣愈虛，故而周教授臨證時(shí)常適當(dāng)配伍當(dāng)歸、桃仁、柏子仁等活血通絡(luò)兼養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品，使通絡(luò)而不傷陰；或經(jīng)濟(jì)允許的情況下予以鹿茸、阿膠、鹿角膠、龜板、豬羊脊髓、紫河車等血肉有情之品以培植生氣，起補(bǔ)虛通絡(luò)之效，寓通補(bǔ)兼施之意。

2.2 滋陰填精，益髓增智

榮氣乃精氣之清者，調(diào)燮五臟，流通精神，升降聚散達(dá)滋榮之用，以保持全身生機(jī)之雄健。《養(yǎng)生導(dǎo)引秘籍·榮氣》記載：“榮氣者，清陽(yáng)也。《內(nèi)觀經(jīng)》云：氣清而駛謂之榮。在人身中，不可獨(dú)建，故不獨(dú)分也?！敝芙淌谡J(rèn)為榮氣包括氣、血、津、液、精、陰、陽(yáng)、營(yíng)、衛(wèi)、髓、膏等一切精微物質(zhì)，源于先天之精，賴水谷精微和自然清氣充養(yǎng)，化生于五臟，以榮養(yǎng)溫潤(rùn)全身組織器官[5]，其與脾腎關(guān)系尤為密切。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》云：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣，醞釀化合而成”；《普濟(jì)方·脾臟門》謂脾胃“化氣血以榮華，固養(yǎng)身形，灌溉臟腑”。《醫(yī)學(xué)心悟·論補(bǔ)法》云：“陽(yáng)虛不補(bǔ)，則氣日消；陰虛不補(bǔ)，則血日耗；消且耗焉，則天真榮衛(wèi)之氣漸絕?！蹦X小血管性認(rèn)知障礙以榮氣虧虛為本，因此，在腦小血管性認(rèn)知障礙治療中，合理應(yīng)用補(bǔ)法貫穿始終。榮氣滋養(yǎng)當(dāng)以填補(bǔ)脾腎為要。臨證常用山藥、熟地黃、何首烏、枸杞子、山萸肉等補(bǔ)益脾腎之陰精，適當(dāng)配伍補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等苦溫之品，使其補(bǔ)中寓通，補(bǔ)而不滯，以應(yīng)腦絡(luò)玄府氣化之常態(tài)；以遠(yuǎn)志、石菖蒲開心竅、增智慧，諸藥合用，達(dá)滋陰填精、益髓增智之效。

2.3 祛瘀化痰，醒腦開竅

腦為元神之府，清靈空竅，腦小血管性認(rèn)知障礙中后期常因風(fēng)熱毒瘀閉阻清竅，神機(jī)失用者，表現(xiàn)為神憊如寐，知?jiǎng)邮尽⑿紊袷Э氐?，此時(shí)應(yīng)治以破血化瘀、祛痰開竅為主。周教授臨證時(shí)在辨病辨證基礎(chǔ)上常選用三棱、莪術(shù)、水蛭、穿山甲、虻蟲、斑蝥等破血化瘀通絡(luò)藥物，意在直接改變局部血流動(dòng)力學(xué)變化，促進(jìn)絡(luò)脈氣血運(yùn)行，恢復(fù)玄府氣化之功，氣血津液灌滲，為平調(diào)陰陽(yáng)，腦髓充養(yǎng)創(chuàng)造有利環(huán)境，使神機(jī)化生重啟，改善患者癥狀。痰瘀常相伴而生、相互依存，因此在破血化瘀的同時(shí)，輔以清化痰濁，選用僵蠶、地龍、半夏、天南星等，配合川芎、枳實(shí)、青皮、檳榔、片姜黃等破氣藥物，或者加用大黃、芒硝等攻下之藥，以增加祛痰之功，取 “邪祛正安”之意。另佐少量皂角刺、天竺黃、石菖蒲、白芷、薄荷、冰片、人工麝香、人工牛黃等開竅藥物。配伍開竅藥物用意有二，一者腦絡(luò)絡(luò)脈病變常伴隨結(jié)構(gòu)改變，適量使用開竅藥物可在一定程度上改變或延緩絡(luò)脈重構(gòu)，疏通玄府神竅，對(duì)恢復(fù)玄府氣化大有裨益；二者腦絡(luò)居人體之高位，一般藥物難達(dá)病所，開竅藥物可起引經(jīng)報(bào)使、透過(guò)血腦屏障之用，使藥達(dá)病所，增其功效，急治其標(biāo)以防下滑。

2.4 形神兼顧，雜合以治

腦絡(luò)實(shí)邪留滯，上擾神明，心神失養(yǎng)，易引起患者睡眠障礙，睡眠質(zhì)量欠佳，?？梢鸶鞣N神志改變，加重癡呆臨床癥狀，加快疾病進(jìn)程，周教授在治療腦小血管性認(rèn)知障礙時(shí)常習(xí)慣加用棗仁、伏神等養(yǎng)心安神之品，若失眠甚者，輔以右佐匹克隆、佐匹克隆、艾司唑倫等助眠劑。相關(guān)研究指出文化程度、高血壓病、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥是腦小血管病致認(rèn)知障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。故治療腦小血管性認(rèn)知障礙時(shí)，積極治療相關(guān)性基礎(chǔ)性疾病，應(yīng)當(dāng)配合使用降血壓藥、降血糖藥、葉酸等，必要時(shí)輔以相應(yīng)的精神心理支持、智力訓(xùn)練等康復(fù)治療方法?？傊X小血管性認(rèn)知障礙榮氣虛滯病機(jī)特點(diǎn)決定病變性質(zhì)屬形神同病，一損俱損，因此，臨床治療應(yīng)形神兼顧，系統(tǒng)全面，綜合中西醫(yī)各種防治方法。取中西醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)，動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，全面兼顧，得到最優(yōu)個(gè)體化治療方案，提高患者生活質(zhì)量。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 腦小血管性認(rèn)知障礙案

李某某，男，59歲。初診：2018-10-12。記憶輕度受損2月余。既往有高血壓病、多發(fā)性腔隙性腦梗死病史。長(zhǎng)期自服苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片等藥物治療?？淘\：近2個(gè)月來(lái)，記憶輕度下降，呈進(jìn)行性加重，情緒暴躁，易激惹，少語(yǔ)，近期左側(cè)肢體活動(dòng)不利，以上肢偏重，伴口角流涎，難以入睡，寐中易驚醒，精神疲乏，夜尿3～4次，大便難，每3天一解。舌質(zhì)淡紅左側(cè)有瘀斑，苔黃厚燥，脈弦滑數(shù)。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈多發(fā)性混合性斑塊。頭部MRI+DWI 示：多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮。HAMA 評(píng)分18分，HAMD評(píng)分27分。中醫(yī)診斷：癡呆、郁病、中風(fēng)先兆，辨證為痰瘀阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：血管性認(rèn)知障礙，多發(fā)性腔隙性腦梗死，焦慮抑郁狀態(tài)。中醫(yī)治法：化痰開竅、破血通絡(luò)、兼益氣養(yǎng)陰。以活血榮絡(luò)湯加減，處方：石菖蒲、遠(yuǎn)志、蘇木、桃仁、三棱、莪術(shù)、白茅根、白芷各10 g，山藥、黃芪、山楂、天竺黃各15 g，黃精、玉竹、僵蠶各6 g，炙水蛭、甘草各3 g。14劑。每日1劑，水煎服。

二診：2018-10-26。服藥后患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，口角流涎、失眠、疲乏等癥狀好轉(zhuǎn)，精神較好，仍少語(yǔ)，記憶力差，口苦干，大便難，舌紅苔黃，脈弦滑。治法同前，原方去白芷，加秦艽、木蝴蝶各10 g，膽南星、皂莢各6 g。30劑。每日1 劑，水煎服。

三診：2018-11-26?；颊呔衩黠@好轉(zhuǎn)，左上肢體稍活動(dòng)不利，下肢活動(dòng)可，睡眠可，語(yǔ)言無(wú)障礙，大便正常，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)弱。又守方14 劑后，改用院內(nèi)制劑活血榮絡(luò)片(藥物組成：雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒(méi)藥、川芎、冰片)4 片，每日3 次。

按：本案以記憶下降為主癥，結(jié)合患者病史，中醫(yī)可辨為癡呆、郁病、中風(fēng)先兆。因患者有多種基礎(chǔ)疾病，病程較長(zhǎng)，有形之邪長(zhǎng)期積聚脈絡(luò)影響氣血運(yùn)行及津液輸布，產(chǎn)生瘀血、痰濁，阻滯腦絡(luò)，腦絡(luò)玄府氣化障礙即出現(xiàn)形神共病之癥，辨為絡(luò)脈痰瘀交阻證，以絡(luò)脈“榮氣虛滯”思想論治?；颊咛幱诮箲]抑郁狀態(tài)，思慮過(guò)度，陰液耗傷，心火亢盛，故而失眠、大便難，因此中醫(yī)處方在化痰開竅、活血通絡(luò)的同時(shí)，佐以山藥、玉竹養(yǎng)陰益氣，諸癥兼顧，故能取效。

3.2 腦小血管性癡呆案

王某某，男，79歲。初診：2019-03-25。主訴：漸進(jìn)性記憶下降20余年。自1999年開始，出現(xiàn)記憶下降，情緒易波動(dòng)、多疑，不修邊幅，愛哭愛鬧。多次前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，每行頭部MRI 檢查，回報(bào)均為“多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮、腦白質(zhì)病變”，既往血壓未見明顯異常。多次收住院治療后效果不佳。服用過(guò)阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、奧拉西坦片等多種藥物，期間間斷使用七福飲、還少丹等中藥湯劑治療，記憶下降仍呈進(jìn)行性加重。2014年開始出現(xiàn)交流困難，大小便頻繁失禁，哭笑無(wú)常，基本生活能力喪失?？淘\：精神萎靡，家屬代訴夜哭鬧，晝昏睡，睡眠倒錯(cuò)，隨意大小便。復(fù)查頭部MRI+DWI 示：雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，雙側(cè)腦白質(zhì)脫髓鞘病變，多發(fā)性陳舊性小梗死灶，未見新發(fā)梗死病灶，腦萎縮。舌暗紅苔黃滑，脈細(xì)滑實(shí)。中醫(yī)診斷：癡呆、缺血性中風(fēng)、失眠，辨證為瘀毒交阻、痰熱蒙竅證。西醫(yī)診斷：血管性癡呆、多發(fā)性腔隙性腦梗死、睡眠障礙。治法：活血通絡(luò)、清熱化痰、醒神開竅。以活血榮絡(luò)湯加減，處方：茯苓、海風(fēng)藤、石楠藤、雞血藤、紅景天、鬼箭羽各15 g，天竺黃、僵蠶、地龍、土鱉蟲、法半夏、牡丹皮、梔子各10 g，蓮子心3 g，膽南星、皂莢、全蝎、甘草各6 g。14 劑。每日1 劑，水煎服。輔助使用右佐匹克隆片劑助眠，囑家屬令其睡眠前服用。

二診：2019-04-10。每晚睡眠4～6 h，睡眠規(guī)律得到調(diào)整，仍傻哭傻笑無(wú)常，隨意大小便，舌暗紅苔黃滑，脈細(xì)滑實(shí)。治法與前相近，原方去紅景天、鬼箭羽，加棗仁、郁金、玫瑰花各10 g，14劑，每日1 劑，水煎服。停用右佐匹克隆片劑。

三診：2019-04-25。生活自理能力部分恢復(fù)，睡眠質(zhì)量改善，情志焦躁改善不明顯，舌紅苔黃，脈細(xì)滑。繼續(xù)守方1月。并予院內(nèi)制劑活血榮絡(luò)片4 片，每日3 次。

按：本案以進(jìn)行性記憶力下降為主癥，診斷為癡呆。此患者病情纏綿復(fù)雜，又因失治誤治，使疾病進(jìn)行性加重，符合榮氣虛滯病機(jī)特征，因此該患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。周教授強(qiáng)調(diào)以榮氣虛滯病機(jī)為主，在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用皂莢、全蝎、僵蠶、地龍、土鱉蟲等破血開竅化痰之藥，使藥效通過(guò)血腦屏障，直達(dá)病所，疏通玄府神竅，使玄府氣化功能漸復(fù)，因此可改善其癥狀；另治療情志方面疾病的時(shí)候亦需著重患者睡眠狀況的調(diào)理，故而在一診時(shí)加用西藥右佐匹克隆片劑，中藥用藥方面亦使用連心、棗仁等安神之品，故而患者睡眠狀況改善明顯，癥狀緩解一定程度歸功于此。然治呆無(wú)奇法，待其時(shí)而復(fù)，積極防治并發(fā)癥，辨證施藥，故三診守方治療后予活血榮絡(luò)片長(zhǎng)期服用。

4 結(jié)語(yǔ)

腦小血管性認(rèn)知障礙早期起病隱匿，易被忽視，病程發(fā)展相對(duì)緩慢，或突然起病，臨床癥狀繁多，后期治療難度大，療效欠佳，目前尚無(wú)特異療法。《雜病廣要·健忘》引《醫(yī)級(jí)寶鑒》說(shuō)：“治療是證，惟中衰者可愈，老邁者難復(fù)?！敝芙淌诮Y(jié)合歷代醫(yī)家治療癡呆經(jīng)驗(yàn)，提出榮氣虛滯病機(jī)理論，指導(dǎo)辨治腦小血管性認(rèn)知障礙，并創(chuàng)制活血榮絡(luò)湯，意在促進(jìn)榮氣流通，恢復(fù)絡(luò)脈玄府氣化，可為中醫(yī)防治腦小血管性認(rèn)知障礙提供參考。