蔣鵬 熊艷 詹紅 廖瑾莉 蔡姜玲 黃應(yīng)雄*

突發(fā)危急、危重事件需進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)，需要應(yīng)對(duì)各種場(chǎng)景及具備不同人數(shù)的救治團(tuán)隊(duì)，臨床醫(yī)生在具備強(qiáng)大的專業(yè)技能的同時(shí)，對(duì)良好的決策能力，溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力要求高，能提供包括胸外按壓、氣道管理、除顫及合理使用藥物等多項(xiàng)措施；復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的組建對(duì)各項(xiàng)搶救措施能在第一時(shí)間內(nèi)付諸實(shí)施至關(guān)重要。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（Team?Based Learning，TBL）是一種新型的教學(xué)模式，注重學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)合作精神和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，主要以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，學(xué)員是主體，起著主導(dǎo)作用，教師監(jiān)督完成情況，并提供一定的幫助［1］。TBL 教學(xué)法也可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，加深對(duì)概念的深入理解和應(yīng)用，形成對(duì)組員的責(zé)任感，提高課程成績(jī)［2］。情景模擬教學(xué)法通過(guò)安排人員，在角色模擬的工作環(huán)境中實(shí)際處理各種可能出現(xiàn)的問(wèn)題，依次評(píng)價(jià)人員自身素質(zhì)和能力的方法［3］。本研究旨在探討采用TBL 結(jié)合情景模擬在全科CPR 團(tuán)隊(duì)急救師資培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料將2021 年3 月參加粵北人民醫(yī)院CPR 團(tuán)隊(duì)急救工作坊的兩批學(xué)員共139 人為研究對(duì)象，其中男性77 人，女性62 人；年齡26-54 歲，平均（40±6）歲；其中大專學(xué)歷6 人，本科學(xué)歷79 人，研究生學(xué)歷54 人；主治醫(yī)師61人，副主任醫(yī)師及以上職稱69 人，平均全科帶教年限4 年。全部培訓(xùn)對(duì)象接受過(guò)CPR 術(shù)、電除顫術(shù)、呼吸機(jī)的使用等單項(xiàng)急救技能相關(guān)理論培訓(xùn)和操作練習(xí)，學(xué)員均對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容知情同意。

1.2 教學(xué)實(shí)施本次師資培訓(xùn)班采用TBL 結(jié)合情景模擬教學(xué)法，具體步驟：（1）課前準(zhǔn)備：課前1周通過(guò)微信群發(fā)布《2020 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［4］中文版學(xué)習(xí)資料，帶教教師了解學(xué)員在臨床急救工作中遇到的場(chǎng)景及參與急救的人數(shù)，選擇其中典型和常見的情況設(shè)計(jì)情景，并對(duì)參加本次學(xué)習(xí)班的學(xué)員進(jìn)行隨機(jī)分組，以5-7 人為一組。（2）教學(xué)過(guò)程：由急診科骨干師資采用TBL 結(jié)合情景模擬的模式進(jìn)行教學(xué)，依據(jù)《2020 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》提出核心問(wèn)題，由各組學(xué)員進(jìn)行討論和發(fā)表觀點(diǎn)，導(dǎo)師進(jìn)行總結(jié)與反饋，逐步梳理CPR 流程并引出不同人數(shù)組合的團(tuán)隊(duì)合作問(wèn)題。隨后，培訓(xùn)導(dǎo)師通過(guò)情景模擬的形式，隨機(jī)由參加培訓(xùn)的學(xué)員派出2 人組、3 人組、4 人組、5 人組和7 人組進(jìn)行不同情景CPR 團(tuán)隊(duì)急救，后以小組討論引導(dǎo)學(xué)員逐漸深化團(tuán)隊(duì)急救中的分工明確、指令清楚、閉環(huán)溝通、知識(shí)分享、階段總結(jié)等關(guān)鍵要素。（3）不同人數(shù)組合的團(tuán)隊(duì)急救分工設(shè)計(jì)：角色分工：甲，乙、丙、丁、戊、庚、辛醫(yī)生。每組職稱最高的甲醫(yī)生做為搶救指揮，主要負(fù)責(zé)CPR 流程落實(shí)與決策，少參與具體操作，其大部分時(shí)間應(yīng)站在患者足側(cè)的領(lǐng)導(dǎo)位置，及時(shí)、準(zhǔn)確下達(dá)各項(xiàng)醫(yī)囑保證搶救順利進(jìn)行，CPR 中的胸外按壓等過(guò)程需由團(tuán)隊(duì)成員交替操作。①2 人組：由醫(yī)生甲指揮，負(fù)責(zé)按壓及決策流程并計(jì)時(shí)，乙負(fù)責(zé)氣管管理與電除顫、呼叫協(xié)助。②3 人組：由醫(yī)生甲指揮，負(fù)責(zé)胸外按壓與決策流程，乙負(fù)責(zé)氣道管理，并在甲胸外按壓時(shí)幫甲計(jì)數(shù)，甲與乙可交換按壓，丙負(fù)責(zé)電除顫與心電監(jiān)護(hù)，無(wú)需電除顫時(shí)負(fù)責(zé)抽血及開放靜脈通道。③4 人組：由甲指揮負(fù)責(zé)氣管管理與決策流程，乙負(fù)責(zé)按壓，丙準(zhǔn)備電除顫心電監(jiān)護(hù)并與參與交替按壓，丁負(fù)責(zé)抽血開放靜脈通道，記時(shí)并準(zhǔn)備氣管插管備物。④5 人組：甲指揮負(fù)責(zé)決策流程，乙負(fù)責(zé)按壓，丙準(zhǔn)備電除顫心電監(jiān)護(hù)并與參與交替按壓，丁負(fù)責(zé)抽血開放靜脈通道，記時(shí)并準(zhǔn)備氣管插管備物，戊負(fù)責(zé)溝通病情與聯(lián)系相關(guān)科室。⑤7 人組：甲指揮負(fù)責(zé)決策流程，乙、丙負(fù)責(zé)按壓，丁準(zhǔn)備電除顫心電監(jiān)護(hù)，戊負(fù)責(zé)抽血開放靜脈通道，記時(shí)并準(zhǔn)備，庚負(fù)責(zé)溝通病情與聯(lián)系相關(guān)科室，辛準(zhǔn)備氣管插管備物及呼吸機(jī)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)培訓(xùn)完成后采用自制問(wèn)卷調(diào)查全科師資對(duì)2 人、3 人、4 人、5 人和7 人等不同組合CPR 團(tuán)隊(duì)合作的掌握情況自評(píng)，并了解培訓(xùn)后學(xué)生對(duì)培訓(xùn)反饋與滿意度評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

培訓(xùn)后全科師資對(duì)不同人數(shù)組合CPR 團(tuán)隊(duì)急救的掌握程度超過(guò)98%（詳見表1）。培訓(xùn)后全科師資對(duì)本課程的培訓(xùn)方法、內(nèi)容、時(shí)間、小組討論環(huán)節(jié)和教學(xué)效果等各項(xiàng)得分均超過(guò)94.5 分，具體評(píng)估內(nèi)容及得分見表2。此外，97.12%的全科師資認(rèn)可采用TBL 結(jié)合情景模擬的方法用于住培學(xué)員CPR 團(tuán)隊(duì)急救培訓(xùn)，99.28%的學(xué)員愿意在今后的全科帶教中采用此方法進(jìn)行CPR 團(tuán)隊(duì)急救教學(xué)。

3 討 論

3.1 改進(jìn)全科住院醫(yī)師CPR 團(tuán)隊(duì)急救教學(xué)方法的重要性CPR 培訓(xùn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)實(shí)用性原則，培訓(xùn)的目標(biāo)就是實(shí)戰(zhàn)，培訓(xùn)的內(nèi)容和形式應(yīng)該緊貼實(shí)踐及臨床，在掌握基本原理和技術(shù)的同時(shí)，能夠結(jié)合學(xué)員和區(qū)域的實(shí)際情況，幫助學(xué)員選擇最佳的復(fù)蘇流程和技術(shù)，實(shí)施高質(zhì)量的CPR［5］。CPR 教學(xué)中，多采用授單人或雙人培訓(xùn)，在實(shí)際的臨床工作中，存在搶救環(huán)境不確定，由不同的搶救人數(shù)和不同年資的醫(yī)護(hù)人員參與，對(duì)臨床醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)急救能力要求高，單人或雙人的培訓(xùn)與實(shí)際急救情景不符，急救有由于突發(fā)性和緊急性，在實(shí)際中進(jìn)行CPR 培訓(xùn)的難度大，常規(guī)的理論講授枯燥，技能培訓(xùn)情景單一，全科住院醫(yī)師難以全面掌握CPR，為提高救治的效果，亟需提高改進(jìn)CPR 的培訓(xùn)方式，使全科住院醫(yī)師不僅掌握CPR 的技能，也能夠提高團(tuán)隊(duì)合作的能力。

3.2 TBL 結(jié)合情景模擬教學(xué)有助于調(diào)動(dòng)全科師資對(duì)CPR 團(tuán)隊(duì)急救的教學(xué)熱情《2020 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》指出院內(nèi)心搏驟停搶救以團(tuán)隊(duì)形式（早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)）實(shí)施CPR，能夠有效減少心臟驟停的死亡率，并強(qiáng)調(diào)了高級(jí)生命支持課程應(yīng)包括團(tuán)隊(duì)合作和領(lǐng)導(dǎo)技能的培訓(xùn)。由于復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境，在培訓(xùn)時(shí)將面對(duì)病患的直接接觸操作，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)急救的模擬操作，根據(jù)教學(xué)要求，靈活并且有針對(duì)性的設(shè)置場(chǎng)景，并通過(guò)角色扮演、工作活動(dòng)模擬、會(huì)議模擬等方式，讓學(xué)員在不同的情況下，靈活應(yīng)用自己所學(xué)的知識(shí)，同時(shí)提高自己的應(yīng)變能力［6］。國(guó)內(nèi)教育學(xué)者也通過(guò)對(duì)TBL 教學(xué)法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧分析，以TBL 教學(xué)法為基礎(chǔ)的多形式教學(xué)方法，內(nèi)容更豐富多樣，學(xué)生接受度提高，建議采用TBL 教學(xué)法，發(fā)揮在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢(shì)［7］。TBL 結(jié)合情景模擬教學(xué)利用模擬技術(shù)，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)條件與環(huán)境，代替真實(shí)病人進(jìn)行教學(xué)和實(shí)踐的有效教育方法，學(xué)員的主動(dòng)性與參與度高。全科師資培訓(xùn)后對(duì)團(tuán)隊(duì)合作中的分工明確、指令清楚、閉環(huán)溝通、知識(shí)分享、階段總結(jié)等方面的能力掌握均有提高，完成從理論到實(shí)踐的過(guò)渡。從本次培訓(xùn)的效果顯示，TBL 結(jié)合情景模擬教學(xué)能有效地提高全科師資對(duì)CPR 團(tuán)隊(duì)急救能力的掌握，調(diào)動(dòng)采用新型教學(xué)方法的積極性，提高全科住院醫(yī)師CPR 團(tuán)隊(duì)急救的培訓(xùn)質(zhì)量。