黃霜湘，陳麗芬，黃理，楊月華，覃家憑

河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西河池547000

當(dāng)前，無論醫(yī)療設(shè)備，還是技術(shù)，發(fā)展速度都非常快。 部分膽胰系統(tǒng)疾病，經(jīng)體表B 超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查，便能夠診斷出來，但由于受解剖部位影響，部分膽胰疾病無法確診，需發(fā)揮內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）作用，進(jìn)一步明確，其診斷特異度高，在膽胰疾病中備受青睞。在我國，超聲內(nèi)鏡技術(shù)普及度非常高，應(yīng)用范圍廣，為微創(chuàng)治療奠定良好基礎(chǔ)。 近年，超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢、腫瘤射頻、激光治療等均取得了顯著效果[1]。在臨床診斷中，部分疑似膽胰管疾病，經(jīng)B 超、CT 等方式檢查，仍很難作出明確診斷，可嘗試以ERCP 為依托，進(jìn)一步開展臨床診治工作[2]。 然而，ERCP 技術(shù)特點(diǎn)決定了其操作過程復(fù)雜，實(shí)施難度大，并發(fā)癥多，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。 現(xiàn)如今，超聲內(nèi)鏡已在各個(gè)醫(yī)院得到了廣泛推廣和應(yīng)用，其診斷特異性高，并發(fā)癥少，在可疑膽胰疾病臨床診斷中適用性強(qiáng)[3]。針對該情況，當(dāng)可疑膽胰疾病患者在接受ERCP 診斷治療之前，需接受超聲內(nèi)鏡檢查。 該研究分析 2018 年 11 月—2019 年 10 月該院收治的 21 例可疑膽胰疾病ERCP 術(shù)前患者臨床資料，簡要論述超聲內(nèi)鏡在可疑膽胰疾病術(shù)前的初步應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為21 例可疑膽胰疾病ERCP 術(shù)前患者，男性15 例、女性6 例；年齡最小者46 歲，年齡最大者 77 歲，平均（61.54±3.67）歲。 依次實(shí)施體表腹部超聲、CT 檢查可疑膽胰疾病， 診斷結(jié)果尚不明確，需進(jìn)一步開展ERCP 術(shù)?；颊呒凹覍賹υ摯窝芯恐橥猓医?jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)自愿配合。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①B 超、CT 檢查結(jié)果提示膽總管擴(kuò)張，誘因不明；②患者曾患胰腺炎，疑似膽管、胰管疾病所致； ③懷疑壺腹部占位等病變。 上述標(biāo)準(zhǔn)符合1項(xiàng)或多項(xiàng)即可納入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并碘過敏、心肺功能不全、精神異常等內(nèi)鏡診療禁忌證；②處于上消化道潰瘍、胰腺炎急性期。

1.2 方法

21 例患者均給予B 超、CT、超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)束該項(xiàng)操作之后，再次執(zhí)行ERCP 檢查和治療。 于術(shù)前禁食6 h，依次進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢測，實(shí)施泛影葡胺碘過敏測試，未見過敏，實(shí)施ERCP 檢查。

①超聲內(nèi)鏡檢查：選取日本Olympus α5 和EUME-1 超聲胃鏡， 發(fā)揮水囊法聯(lián)合脫氣水充盈法作用，實(shí)施超聲內(nèi)鏡檢查。

②ERCP 檢查： 落實(shí)前期準(zhǔn)備工作， 優(yōu)選日本Olympus JF-260V 電子十二指腸鏡，將ERCP 診療工作落實(shí)到位，預(yù)先進(jìn)行插管造影操作，繼而依據(jù)造影情況，在內(nèi)鏡下，開展相關(guān)治療。 具體如下：在十二指腸降部插入十二指腸鏡，把乳頭置于視野中心，預(yù)先引入超滑胰管導(dǎo)絲，進(jìn)至胰管，倘若胰管存在病變，無法插管，需留置膽管導(dǎo)絲，如果仍然不能夠順利插管，可從副乳頭插管。成功完成插管操作后，注入造影劑，將患者的胰管、膽管顯示出來，對病變部位進(jìn)行觀察，進(jìn)行拍片。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡、ERCP 檢查前結(jié)果

執(zhí)行超聲內(nèi)鏡、ERCP 檢查之前，21 例患者經(jīng)B超、CT 檢查，結(jié)果顯示，膽總管擴(kuò)張20 例。其中，先天性膽囊擴(kuò)張10 例、膽管下端占位2 例、膽總管下端結(jié)石1 例、膽總管代償性擴(kuò)張2 例、胰頭癌1 例、壺腺癌1 例、胰管先天性狹窄2 例、慢性胰腺炎1 例。

2.2 超聲內(nèi)鏡、ERCP 檢查后結(jié)果

21 例患者均實(shí)施超聲內(nèi)鏡診斷，結(jié)果顯示，膽總管結(jié)石10 例， 壺腹部腫瘤3 例， 膽管內(nèi)乳頭狀瘤4例，十二指腸乳頭炎性狹窄2 例，胰管結(jié)石2 例。該過程中，未見相關(guān)并發(fā)癥。再次執(zhí)行ERCP 術(shù)操作，全部插管成功。對于10 例膽總管結(jié)石患者，均給予鏡下取石處理， 可見 2 例小結(jié)石，3 例泥沙樣結(jié)石，1 例膽管填充型結(jié)石；3 例壺腹部腫瘤通過內(nèi)鏡活檢、 外科手術(shù)等證實(shí)；4 例膽管乳頭狀瘤十二指腸鏡下均可見典型的膽總管開口，其呈魚口樣改變，并且有膠凍樣物阻塞，選擇取石球囊方式對膽道進(jìn)行情況，并在膽道內(nèi)放置引流管；對于2 例胰管結(jié)石患者，進(jìn)行體外震波碎石處理，繼而執(zhí)行內(nèi)鏡下胰管取石；對于2 例炎性狹窄問題患者，實(shí)施超聲內(nèi)鏡處理，將膽汁排出，隨訪3 個(gè)月，未見任何異常。

3 討論

在我國，膽胰腺發(fā)病率高，患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢。臨床上，往往采用多種方式，對膽胰腺患者進(jìn)行診斷，對于一些可疑病例，雖經(jīng)體表腹部超聲、CT等方式檢查，仍未能確診，這對臨床治療工作的開展非常不利，并且，會(huì)使病情發(fā)生延誤[4]。 由于膽胰系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽胰結(jié)合部病變術(shù)前鑒別診斷難度增加，需發(fā)揮影像學(xué)檢查作用，方能得出科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床診斷結(jié)果。實(shí)際操作過程中，應(yīng)依據(jù)膽胰疾病特點(diǎn)、類型，將相關(guān)輔助檢查工作落實(shí)到位，凸顯臨床價(jià)值，便于膽胰疾病早日確診，使臨床診斷工作順利開展[5]。

雖說，B 超、CT、MRCP 等在膽胰疾病診斷過程中應(yīng)用普遍，但上述方式仍存在缺陷，無法將治療方案確定下來。 體表超聲優(yōu)勢在于操作過程簡便，價(jià)格低廉，因而，其在膽胰疾病篩查中應(yīng)用普遍。 然而，膽總管、胰腺、壺腹部病變掃查過程中，很容易受胃腸道氣體、腹壁脂肪過厚等因素影響，導(dǎo)致未能對病變作出準(zhǔn)確診斷[6]。在可疑膽胰疾病檢查中，選擇磁共振胰膽管造影方式，具備無創(chuàng)特性，既不需要造影劑，也無任何手術(shù)禁忌，便能夠把膽管、胰管等結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來，達(dá)到良好的影像效果，該方式適用于膽胰管疾病診斷，有效性強(qiáng)，但仍存在局限性[7]。諸如，無法鑒別微小的膽總管結(jié)石、腫瘤等，倘若腫瘤較小，或者僅處于壺腹部，CT、磁共振僅能對腫瘤的膽胰管征象進(jìn)行觀察，而無法分辨腫瘤本身。 ERCP 是目前微創(chuàng)治療膽胰疾病的主要手段之一，將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，通過十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械，進(jìn)入膽管或者胰管內(nèi)，發(fā)揮X 線透視作用，注射造影劑造影，導(dǎo)入超聲探頭觀察，搜集脫落細(xì)胞、組織，使膽、胰疾病診斷工作順利進(jìn)行，并在該基礎(chǔ)上實(shí)施介入治療[8]。當(dāng)前，ERCP 已經(jīng)從診斷性技術(shù)發(fā)展為膽管、 胰腺疾病微創(chuàng)治療技術(shù)， 廣泛用于消化內(nèi)科膽總管結(jié)石診斷中。 由于ERCP 能夠精確顯示胰膽管系統(tǒng)，在膽總管結(jié)石診斷過程中應(yīng)用普遍，其無論特異性，還是靈敏度均非常好，在膽胰管疾病診斷中適用性強(qiáng)，但其在操作過程中，會(huì)對患者造成創(chuàng)傷，術(shù)后胰腺炎、出血等并發(fā)癥較常見，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[9]。 加之，壺腹部腫瘤、十二指腸結(jié)構(gòu)性改變等因素影響，會(huì)使插管難度增加，影響診斷效果及準(zhǔn)確性。 因而，ERCP 術(shù)前需依托無創(chuàng)檢查，對診斷結(jié)果作出明確，了解ERCP 術(shù)適應(yīng)證，科學(xué)判斷術(shù)式。

超聲內(nèi)鏡是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，在內(nèi)鏡頂端設(shè)置微型高頻超聲探頭，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔之后，發(fā)揮其作用，直接對消化道黏膜病變進(jìn)行觀察，依托內(nèi)鏡下超聲，開展實(shí)時(shí)掃描工作，通過這種方式，對胃腸道層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征、周圍鄰近臟器超聲圖像具備清晰的認(rèn)識，使內(nèi)鏡和超聲診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確[10]。 通常，超聲內(nèi)鏡采用線型、輻射式兩種掃描方式。 前者掃描方向與內(nèi)鏡長軸平行，視域范圍在90°～270°之間； 后者掃描方向則垂直于內(nèi)鏡長軸，能夠?qū)崿F(xiàn)360°斷層視域。 微細(xì)超聲探頭全部應(yīng)用輻射式掃描方式，在探頭遠(yuǎn)端，對晶體傳感器進(jìn)行固定，并面向近側(cè)，發(fā)揮高速旋轉(zhuǎn)反射器作用，將超聲波反射至四周，得到與探頭垂直的360°斷層視域。 該背景下，科學(xué)控制傳感器頻率，以7.5～30 MHz 為宜，頻率越高，超聲圖像越清晰，但會(huì)加速超聲波衰減，影響穿透距離[11-12]。通常情況下，7.5 MHz 探頭穿透深度為4～5 cm，20 MHz 穿透深度僅為 2 cm，30 MHz 穿透深度只有1 cm。 一些探頭能夠穿過導(dǎo)絲， 便于在操作期間，發(fā)揮導(dǎo)絲作用，進(jìn)行引導(dǎo)，使超聲探頭順利進(jìn)入胰膽管內(nèi)。超聲內(nèi)鏡無需經(jīng)乳頭便能夠?qū)δ懸裙芫植壳闆r進(jìn)行直接觀察，具備無創(chuàng)特性，在膽胰疾病診斷中適用性強(qiáng)，還能夠有效診斷肝外膽汁淤積情況，并明確膽總管擴(kuò)張?jiān)颉?在臨床診斷過程中，超聲內(nèi)鏡可對0.1 mm 結(jié)石作出分辨，即使在微小結(jié)石、膽泥淤滯診斷中，臨床效果也非常好。超聲內(nèi)鏡診斷結(jié)果顯示，膽總管結(jié)石10 例、壺腹部腫瘤3 例、膽管內(nèi)乳頭狀瘤4 例、十二指腸乳頭炎性狹窄2 例、胰管結(jié)石2 例。 其中，1 例男性患者，現(xiàn)年57 歲，主訴右上腹不適15 d左右，遂入院治療。 該患者于半個(gè)月前出現(xiàn)右上腹不適、納差，未見皮膚鞏膜黃染、腹部無壓痛、反跳痛，3 d 前于外院CT 提示膽總管下端小結(jié)節(jié)，膽囊增大。經(jīng)保守治療，無好轉(zhuǎn)。腹部超聲檢查，提示膽總管擴(kuò)張伴膽囊炎、膽囊內(nèi)膽汁淤積，查MRCP 顯示膽總管輕度擴(kuò)張，膽囊增大伴膽汁淤積，血清膽紅素增高，但不明顯。 腹部超聲提示膽總管下端有中等回聲談，后部聲影不清晰，考慮為膽總管下端腫瘤，因而，進(jìn)行ERCP插管造影下端充盈缺損影。 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)，可見結(jié)石排出。最終確診為膽總管下端小結(jié)石?；颊哂贓RCP7 d 之后，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，治愈。曾有研究[13]對15 例急性胰腺炎、梗阻性黃疸等患者經(jīng)腹部B 超、CT 或MRCP 檢查可疑但胰病變， 術(shù)前行 EUS 檢查診斷，并經(jīng) ERCP 確認(rèn)，結(jié)果提示，15 例患者確診膽總管結(jié)石并行EST 取石術(shù)9 例， 確診壺腹部腫瘤2 例，膽管內(nèi)乳頭狀瘤2 例，十二指腸乳頭炎性狹窄1 例，胰管結(jié)石1 例，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果與該次研究結(jié)論一致， 再次論證了該研究的科學(xué)性和可行性。這充分說明超聲內(nèi)鏡在可疑膽胰疾病內(nèi)鏡ERCP 術(shù)前診斷中，適用性強(qiáng)。針對膽管下端狹窄、壺腹癌等病變診斷中，能夠發(fā)揮重要作用，從各個(gè)角度，對病變整體形態(tài)進(jìn)行掃查，通過這種方式，使臨床診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確，以此規(guī)避ERCP 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲內(nèi)鏡并發(fā)癥少，在疑似膽總管疾病臨床診斷中， 安全性和有效性兼具。

綜上所述，在可疑膽胰疾病中，行ERCP 診療之前，接受超聲內(nèi)鏡檢查，對不必要的ERCP 診療進(jìn)行規(guī)避。 同時(shí)應(yīng)用超聲內(nèi)鏡、ERCP 診斷治療，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，使診療結(jié)果更加科學(xué)、準(zhǔn)確，把膽管壁結(jié)構(gòu)、周圍血管、肝胰實(shí)質(zhì)等顯示出來，為膽胰疾病臨床診斷、病情評估等提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)，確定治療方案，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，避免不必要的時(shí)間浪費(fèi)和經(jīng)濟(jì)支出。然而，由于該次研究中，選取的樣本數(shù)量太少，實(shí)驗(yàn)時(shí)間短，加之，設(shè)備欠缺，導(dǎo)致研究結(jié)果準(zhǔn)確性有所缺失，未來一段時(shí)間，將搜集更多臨床病例資料，再次開展診斷工作，得出更加科學(xué)、準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為膽胰疾病診療提供理論依據(jù)。