欒 立，李 波，胡三元

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科中心，山東 濟(jì)南，250014)

1987年，法國醫(yī)生Philippe Mouret成功實施首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]，隨著設(shè)備與器械的更新、術(shù)者對腹腔鏡手術(shù)的執(zhí)著與堅持，腹腔鏡技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念也深入人心，深受患者及醫(yī)生的歡迎[2]。腹腔鏡手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到廣泛開展，熟練地腹腔鏡技術(shù)成為新時代外科醫(yī)生的必備技能。隨著專業(yè)的細(xì)分，腹腔鏡醫(yī)生還需接受進(jìn)一步的專項技術(shù)培訓(xùn)[3-6]。腔鏡下視野、觸覺與開腹手術(shù)的差異，手術(shù)器械產(chǎn)生的筷子效應(yīng)，這些都增加了操作難度，學(xué)習(xí)曲線較長，腹腔鏡手術(shù)開展初期并發(fā)癥相對較多[3,6-8]，中轉(zhuǎn)開腹率也較高；研究表明，接受正規(guī)腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練可降低手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的概率[6,9-11]。對腹腔鏡外科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)勢在必行。

腹腔鏡手術(shù)開展早期，很多醫(yī)師未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)即草率地在臨床上開展，導(dǎo)致了一系列的手術(shù)并發(fā)癥，如較早開展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽道損傷發(fā)生率在當(dāng)時呈上升趨勢[12-13]。為保證手術(shù)安全性與腹腔鏡醫(yī)生的執(zhí)業(yè)質(zhì)量，各國紛紛建立了腹腔鏡醫(yī)師的培訓(xùn)體系。20世紀(jì)90年代末，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會建立了腹腔鏡外科基礎(chǔ)培訓(xùn)課程體系，該課程分為基礎(chǔ)理論與基本操作兩部分，只有完成培訓(xùn)并考核通過的醫(yī)生，才能獲得腹腔鏡手術(shù)的執(zhí)業(yè)資格[14-15]。2006年英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所及英國泌尿外科醫(yī)師協(xié)會制定了泌尿外科腔鏡培訓(xùn)指南，內(nèi)容涵蓋了腹腔鏡泌尿外科培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、腹腔鏡下高級手術(shù)培訓(xùn)流程、腹腔鏡導(dǎo)師的認(rèn)證與要求等[10]。然而在日本還無標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)項目，腹腔鏡手術(shù)的資質(zhì)也無需獲得認(rèn)證[16]。

我國腹腔鏡培訓(xùn)開展較晚，2006年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會公布了首批衛(wèi)生部內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地名單[17]。培訓(xùn)考核基地多設(shè)立在開展腹腔鏡較早、技術(shù)成熟的單位。目前腹腔鏡醫(yī)生的培訓(xùn)方式包括普通模型箱培訓(xùn)、虛擬仿真腹腔鏡訓(xùn)練、動物實驗及目前正逐漸發(fā)展的機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)，考核標(biāo)準(zhǔn)正在逐步推出，腹腔鏡醫(yī)生的培訓(xùn)正趨于成熟化、標(biāo)準(zhǔn)化。為了提高培訓(xùn)質(zhì)量，本文通過文獻(xiàn)綜述，闡述目前腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢。

1 腹腔鏡理論知識的培訓(xùn)

相較開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)不但必須具備良好的手眼協(xié)調(diào)能力、三維空間感知能力，還需掌握腹腔鏡手術(shù)的理論知識[4,14-15]。學(xué)習(xí)腹腔鏡基本設(shè)備器械的工作原理與使用方法，腹腔鏡手術(shù)規(guī)范操作的步驟與方法、臨床適應(yīng)證與禁忌證、并發(fā)癥的防治與處理等[4,14-15]，擁有扎實的理論基礎(chǔ)是腔鏡能力提高的基礎(chǔ)。

2 腹腔鏡技術(shù)操作培訓(xùn)

2.1 腹腔鏡箱式模型培訓(xùn) 許多研究已證明，箱式模型可成功訓(xùn)練外科醫(yī)生掌握腹腔鏡手術(shù)所需的技能[4,10,18]。使用這些模型進(jìn)行練習(xí)可提高技能、靈活性與熟悉度，最終這些會有助于縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生[4,10,18]。箱式模型價格低廉，便于攜帶，并且可重復(fù)使用，提供無限的練習(xí)。外科醫(yī)生甚至可在家中利用箱式模型進(jìn)行切割、縫合、打結(jié)等基本操作的練習(xí)[19-20]。同時Hanna等證實，他們的箱式模型能篩選出不適合從事腹腔鏡手術(shù)的受試者，從而對職業(yè)選擇提供指導(dǎo)意見[21]。腹腔鏡箱式培訓(xùn)有效提高了術(shù)者的腹腔鏡模擬操作水平，為以后進(jìn)入臨床快速勝任腹腔鏡手術(shù)打下基礎(chǔ)[4,10,18]。

2.2 虛擬仿真腹腔鏡培訓(xùn) 近年，虛擬現(xiàn)實培訓(xùn)已成為手術(shù)室外科培訓(xùn)的重要內(nèi)容[21-24]。虛擬仿真系統(tǒng)具備訓(xùn)練方案，訓(xùn)練后還可得到來自系統(tǒng)的評估，在無需患者的情況下模擬了真實的手術(shù)環(huán)境，進(jìn)一步保障了安全[21]。同時虛擬腹腔鏡具有操作可調(diào)控性、病例選擇多樣性、訓(xùn)練可重復(fù)性等優(yōu)勢，最終達(dá)到縮短腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線、提高技術(shù)水平的目標(biāo)[23]，但該培訓(xùn)系統(tǒng)存在缺乏觸覺反饋的缺陷[24]。

2.3 動物實驗及新鮮冰凍尸體 在真實的手術(shù)環(huán)境中，氣腹的建立與維持狀態(tài)、肌松藥的使用、操作孔與操作空間的建立對手術(shù)醫(yī)生的操作、視野暴露尤為關(guān)鍵，僅僅使用模擬操作箱進(jìn)行訓(xùn)練無法真實體會相關(guān)因素對手術(shù)的影響，無法獲得能量器械(電凝鉤、超聲刀、雙極電凝等)正確的使用反饋。動物模型練習(xí)可提供類似臨床手術(shù)的真實環(huán)境[24-25]，鞏固加強(qiáng)訓(xùn)練成果。因家豬的解剖結(jié)構(gòu)與人體接近，可練習(xí)膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等操作，實驗動物多選家豬[24-26]。尸體是另一種途徑，但成本高，來源窄，涉及到倫理，對其適當(dāng)使用也有顧慮，現(xiàn)已逐漸摒棄[10]。

2.4 臨床實踐培訓(xùn) 在掌握腹腔鏡手術(shù)理論知識及基本操作技能后，才可進(jìn)入臨床實踐培訓(xùn)階段。首先擔(dān)任扶鏡手、第一助手[25,27]，扶鏡手是主刀醫(yī)生的雙眼，只有熟悉手術(shù)步驟及主刀醫(yī)生的操作細(xì)節(jié)，才能成為合格的扶鏡手。通過扶鏡手階段的練習(xí)，可學(xué)習(xí)到主刀醫(yī)生精湛的操作技巧及豐富的手術(shù)經(jīng)驗，并養(yǎng)成正確的操作習(xí)慣，提高術(shù)中可能出現(xiàn)的緊急情況的應(yīng)對能力，最后在培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下獨立完成腹腔鏡手術(shù)。

2.5 腹腔鏡專項技術(shù)的培訓(xùn) 在掌握基本的腹腔鏡技術(shù)并成功開展簡單的腹腔鏡手術(shù)后，進(jìn)行高級別及難度較高的手術(shù)需要得到專項技術(shù)的培訓(xùn)才可以進(jìn)入臨床[8]。所謂專項技術(shù)培訓(xùn)，就是專門針對某一種手術(shù)進(jìn)行的培訓(xùn)(如腹腔鏡下肝切除、胃癌根治、疝修補(bǔ)等)。目前很多培訓(xùn)中心已研發(fā)出適合腹腔鏡專項手術(shù)培訓(xùn)的模擬模型，如離體豬腸縫合模型、充水指套闌尾手術(shù)模型、3D打印物理模擬器等[24,28-29]。夯實基礎(chǔ)操作技術(shù)，用心觀看手術(shù)演示及手術(shù)錄像，參與專項手術(shù)的全過程，可較快地渡過學(xué)習(xí)曲線，掌握相關(guān)技術(shù)[27]。

2.6 機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)與考核 目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)已在普通外科領(lǐng)域逐步推廣應(yīng)用[30]，與開放手術(shù)、普通腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)提供了超越人手、普通腹腔鏡器械所能達(dá)到的更好的靈活性、精確性及可操控性，意味著組織損傷更小、失血量更少、康復(fù)更快，并能有效節(jié)省主刀醫(yī)生的體力[10,30]。在掌握常規(guī)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)操作培訓(xùn)，會使培訓(xùn)過程更加高效[31]。美國等發(fā)達(dá)國家的機(jī)器人手術(shù)量及機(jī)器人手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)已經(jīng)具有一定規(guī)模[32]，我國尚處于起步階段，星星之火，可以燎原，相信隨著國產(chǎn)機(jī)器人及國內(nèi)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步成熟，我國機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)與考核會逐步展開。

3 培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)

國外腹腔鏡醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)建立較早，2004年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會研發(fā)了腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)認(rèn)證項目，腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)認(rèn)證考試包括基于人機(jī)對話的認(rèn)知水平考試與基于模擬操作的技能水平考試。美國外科醫(yī)學(xué)委員會已強(qiáng)制要求自2010年開始臨床醫(yī)師必須通過腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)認(rèn)證考試才有資格參加普通外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試[14-15]。

我國國家醫(yī)學(xué)考試中心腹腔鏡技術(shù)考核評價專家委員會基于新時代高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，于今年9月份發(fā)布了中國腹腔鏡技術(shù)考核與評價標(biāo)準(zhǔn)體系[33]，基于模擬虛擬技術(shù)設(shè)立了分階段的腹腔鏡考核標(biāo)準(zhǔn)[34]。第一階段分理論考核與技能操作考核兩部分，技能操作考核模塊包括釘板移物、特定形狀裁剪及腹腔鏡下體內(nèi)縫合打結(jié)；第二階段通過模擬箱腸管吻合及虛擬腹腔鏡膽囊切除等操作，進(jìn)一步強(qiáng)化腹腔鏡基本功的練習(xí)，考核考生能否達(dá)到完成簡單腹腔鏡手術(shù)的水平；第三階段通過審核申請者的手術(shù)視頻，然后嚴(yán)格衡量其腹腔鏡技術(shù)，確認(rèn)是否具備完成較高難度?？聘骨荤R手術(shù)的能力。

4 討論與展望

目前，3D、4K腹腔鏡[35]，熒光腹腔鏡等新的視覺系統(tǒng)[36-37]，單孔、經(jīng)肛、經(jīng)陰道等新的手術(shù)入路等[38-40]，已應(yīng)用于臨床，技術(shù)與設(shè)備的創(chuàng)新使得更多手術(shù)可在腹腔鏡下完成；5G技術(shù)的大范圍應(yīng)用促進(jìn)了腹腔鏡醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的搭建與教育資源的分配，提高了線上學(xué)習(xí)的占比。因此，培訓(xùn)方式、培訓(xùn)設(shè)備應(yīng)與時俱進(jìn)，推陳出新；我國人口基數(shù)大，各地醫(yī)療水平參差不齊，腹腔鏡醫(yī)生的培訓(xùn)考核及教學(xué)基地的建設(shè)，既要因地制宜，充分調(diào)動可利用的資源，還應(yīng)做到統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化；考核方面，應(yīng)進(jìn)一步制定切實可行的評分標(biāo)準(zhǔn)，并在整個培訓(xùn)過程中貫穿質(zhì)量控制及監(jiān)督體系。

多年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與我國健康事業(yè)的發(fā)展密不可分，九萬里風(fēng)鵬正舉，相信在各方協(xié)同下，國家進(jìn)一步完善腹腔鏡醫(yī)生培訓(xùn)與考核制度，進(jìn)一步制定標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，施行腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生需獲得證書，將腹腔鏡培訓(xùn)納入專科化培養(yǎng)體系中，保障腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量，腹腔鏡手術(shù)會為人民的健康及我國醫(yī)療水平做出更大貢獻(xiàn)。