郭建昌，王瑋娜

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起慢性感染性病變，可累及多種臟器，其中最為常見的是肺部受累而致肺結(jié)核[1-2]。根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，目前我國結(jié)核病疫情趨勢表現(xiàn)為三高一低：患病率高、病死率高、耐藥率高、年遞減率低[3]。由結(jié)核分枝桿菌所致死亡的人數(shù)居單一傳染病致死人數(shù)的首位。肺結(jié)核無特異性臨床癥狀，且影像學(xué)表現(xiàn)也無特異性。肺結(jié)核多好發(fā)于上肺肺尖、后段及下肺背段，不典型肺結(jié)核是指不發(fā)生在常見部位，病灶直徑、形態(tài)特征不典型，臨床無法準(zhǔn)確診斷，在影像學(xué)征象及臨床癥狀方面亦不典型，誤診概率高[4-6]。本研究通過回顧性分析邯鄲市人民醫(yī)院2018年8月—2020年6月收治的70例確診肺結(jié)核中曾誤診不典型肺結(jié)核11例(誤診率15.71%)的臨床資料，對其影像學(xué)特點(diǎn)及誤診情況進(jìn)行分析，以提高不典型肺結(jié)核的臨床診治水平，降低誤診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共11例不典型肺結(jié)核，其中男8例，女3例；年齡20～61(37.34±2.07)歲。病程7～15 d。合并疾病：高血壓病4例，糖尿病5例。

1.2臨床表現(xiàn) ①1例因“咳嗽1周伴發(fā)熱1 d”入院。有糖尿病史。咳嗽多為干咳，伴少許白色黏液痰，夜間盜汗。查體：體溫38.2℃，意識清醒，急性病容；心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。門診擬“侵襲性肺真菌感染”收入院，入院后予霧化、抗感染等對癥支持治療。②1例在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺部有一大小為6.0 mm×1.4 mm結(jié)節(jié)，為求進(jìn)一步診治于第2天來我院門診就診?；颊呶闯霈F(xiàn)任何臨床癥狀，擬診“肺結(jié)節(jié)病”收入院。③3例均因畏寒、發(fā)熱、咽痛，伴有大汗1～3 d就診，于外院擬診為“肺炎”，均給予抗感染治療1周，癥狀無任何緩解。遂入我院治療，查體：體溫39.1～39.6℃，雙下肺均呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。門診結(jié)合病史以“發(fā)熱待查：肺炎？”收入院。④6例因咳嗽、咳痰、胸痛7～15 d入院，其中3例年齡>50歲，咳嗽、咳痰、胸痛7～10 d，痰中帶血，且均存在肺癌家族史；心肺查體顯示：心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；雙肺濕啰音，肺尖部有哮鳴音。門診擬“肺癌待查？”收治入院。另外3例均在60歲以上，且有吸煙史20年以上，出現(xiàn)咳嗽、咳痰10～15 d，因3～5 d前出現(xiàn)胸痛癥狀，且均向肩背部放射，深吸氣時(shí)胸痛均加重，但稍作休息后明顯緩解；入院前1 d，胸痛癥狀明顯加重，同時(shí)伴有咯血，遂來我院急診科；心肺查體顯示：心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音和濕啰音。門診擬“肺癌待查？”收入院。

1.3影像學(xué)表現(xiàn)

1.3.1腫塊影或結(jié)節(jié)影：擬診肺癌3例，經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)16個(gè)病灶，胸部X線檢出9個(gè)，病灶直徑1.64～7.40 cm，3.0 cm以下2例，3.0 cm以上1例；病灶形態(tài)：分葉征1例，胸膜下線影1例，毛刺征1例；1例周圍可見衛(wèi)星灶，1例可見偏心性空洞；2例伴骨質(zhì)損傷并形成軟組織腫塊。擬診肺炎1例胸部CT示肺部可見多發(fā)結(jié)節(jié)，斑片狀實(shí)變影。擬診肺結(jié)節(jié)病1例胸部CT顯示為單純結(jié)節(jié)影，平掃可見均勻低密度影。

1.3.2肺段或肺葉陰影：擬診為肺炎2例，發(fā)病位置：單側(cè)1例，雙側(cè)1例；胸部CT可見斑點(diǎn)狀小鈣化灶，其中1例伴有肺門淋巴結(jié)增大，少量胸腔積液1例、空氣支氣管征1例。擬診肺癌2例，為單側(cè)病變；經(jīng)胸部X線檢查可見斑片狀大片陰影，斑片狀模糊影伴1個(gè)或多個(gè)空洞1例，伴纖維索條狀影2例，斑片影并肺不張1例；CT檢查亦可見斑片狀或大片高密度影。擬診侵襲性肺真菌感染1例，CT掃描可見液化壞死空洞、小鈣化灶及支氣管狹窄。

1.3.3肺門或縱隔淋巴結(jié)增大：擬診為肺癌1例，胸部X線顯示縱隔圓形腫塊；胸部CT顯示右肺門淋巴結(jié)增大，伴有鈣化。多個(gè)淋巴結(jié)中央部呈低密度，注射造影劑進(jìn)行動態(tài)強(qiáng)化掃描發(fā)現(xiàn)，病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，中央部低密度影無明顯強(qiáng)化。

1.4誤診疾病 本組11例誤診時(shí)間為3～33(19.84±3.24)d。誤診為肺癌6例，肺炎3例，侵襲性肺真菌感染、肺結(jié)節(jié)病各1例。

1.5確診及治療 誤診為肺炎、侵襲性肺真菌感染患者入院后均給予相應(yīng)抗生素或抗真菌藥治療10～15 d；誤診為肺結(jié)節(jié)病患者給予相應(yīng)對癥治療30余天，但療效欠佳；考慮此5例診斷有誤再次行動態(tài)CT增強(qiáng)掃描及痰液結(jié)核菌檢查等確診為不典型肺結(jié)核。誤診為肺癌患者入院后予以相應(yīng)對癥處理，并進(jìn)一步完善動態(tài)CT增強(qiáng)掃描及經(jīng)皮肺活組織病理檢查排除肺癌后，行痰液結(jié)核菌檢查確診為不典型肺結(jié)核。明確診斷后11例均給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇行三聯(lián)(5例)或四聯(lián)(6例)抗結(jié)核治療，療程6～12個(gè)月，均治愈。

2 討論

2.1不典型肺結(jié)核的影像學(xué)征象

2.1.1“腫塊”或“結(jié)節(jié)”型：本組中該類型有5例，其中肋骨損傷并腫塊形成2例。Lescuyer等[7]研究指出，不典型肺結(jié)核占全部結(jié)核病的1%～5%，是結(jié)核病的罕見表現(xiàn)形式。CT增強(qiáng)掃描可有效鑒別診斷與定性診斷不典型肺結(jié)核。本研究中，1例CT平掃時(shí)病灶中央可見均勻低密度影，增強(qiáng)掃描后呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化。上述征象與縱隔淋巴結(jié)結(jié)核相似，為病灶內(nèi)液化的干酪性結(jié)節(jié)。本組該類型病灶中，分葉征、毛刺征及胸膜下線影各1例。說明胸部X線、CT檢查出現(xiàn)分葉征時(shí)不能排除肺結(jié)核。

2.1.2“肺炎”型：本組斑片狀模糊影并肺不張、胸腔積液各1例，液化空洞壞死3例，以上影像學(xué)征象均為不典型肺結(jié)核征象，僅有2例伴纖維索條狀影，分析其原因可能與患者肺內(nèi)病灶范圍有關(guān)?！胺窝住毙驮缙谡飨鬄榉尾考y理增多、模糊影，與細(xì)菌性肺炎類似，易造成誤診[8]。空洞型肺結(jié)核并發(fā)細(xì)菌感染者病情進(jìn)展快且嚴(yán)重，肺野內(nèi)可見不均勻密度影，易與肺膿腫或肺炎混淆。對于老年肺結(jié)核患者，病灶傳播形式以支氣管為主，可見結(jié)節(jié)狀病灶，若合并細(xì)菌性肺炎，影像學(xué)征象更為復(fù)雜[9-11]。

2.1.3“淋巴結(jié)增大”型：與胸部X線比較，CT在顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)增大方面效果更佳，可有效顯示病灶直徑、形態(tài)等特點(diǎn)，在診斷有無活動性病變方面亦具有重要意義[12]。增大淋巴結(jié)多呈不均勻低密度影，低于軟組織密度，表明淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生液化、干酪性壞死可作為診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的重要征象。CT增強(qiáng)掃描對本病的定性與鑒別診斷具有決定性作用。本研究增大淋巴結(jié)增強(qiáng)掃描呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化，與Pittet等[13]文獻(xiàn)報(bào)道相符。增大淋巴結(jié)呈典型邊緣環(huán)形強(qiáng)化是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核特征性CT表現(xiàn)。此外，成年人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)雖無活動性病變，但由于其多為繼發(fā)性結(jié)核，因此會存在結(jié)核感染的征象。Verrinder Veasey等[14]文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，約83%的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者，淋巴結(jié)內(nèi)伴有鈣化。本組研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致，表明淋巴結(jié)鈣化可作為鑒別診斷該病的重要征象。

2.2鑒別診斷 在診斷不典型肺結(jié)核時(shí)需與以下幾種肺部疾病鑒別：①肺炎：發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段的炎癥合并炎性淋巴結(jié)增大的患者并不少見，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病灶的影像特點(diǎn)，與肺結(jié)核病灶相鑒別，一般治療2～4周病灶可完全吸收。②肺結(jié)節(jié)?。涸摬〉姆磿炚髋c肺結(jié)核的形態(tài)很相似，均表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)圍繞磨玻璃密度影，呈簇狀、環(huán)狀排列，僅從反暈征的形態(tài)上鑒別兩類疾病很困難，肺內(nèi)的其他表現(xiàn)及臨床癥狀對鑒別診斷更有幫助。外周淋巴結(jié)、肺門及縱隔淋巴結(jié)增大更常見于肺結(jié)節(jié)病患者，臨床上肺結(jié)節(jié)病常出現(xiàn)于25～45歲青中年女性，除肺內(nèi)浸潤外，患者常伴發(fā)眼部、皮膚及淺表淋巴結(jié)增大。③侵襲性肺真菌感染：除了反暈征，CT示肺內(nèi)常出現(xiàn)結(jié)節(jié)、實(shí)變、暈征及病程中反暈征演變?yōu)榭斩础⒖諝獍朐抡?，出現(xiàn)胸膜侵犯等，臨床上患者若為嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)(白血病最為常見)、出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少和持續(xù)性發(fā)熱的情況，通常提示真菌感染。④肺癌：發(fā)病年齡大，CT顯示球形病變密度高而不均勻，常有分葉，邊緣有短細(xì)毛刺征。

2.3誤診原因分析 本組不典型肺結(jié)核誤診率為15.71%，分析其誤診原因可能有以下幾點(diǎn)：①影像學(xué)征象不典型，病灶性質(zhì)單一，表現(xiàn)為肺部紋理增多、模糊影者易誤診為肺炎；結(jié)節(jié)或腫塊型病灶出現(xiàn)分葉征、毛刺征者易誤診為肺癌。②對某些征象認(rèn)識不夠或過分依賴特殊征象，Klopper等[15]學(xué)者報(bào)道，分葉征、毛刺征、棘突、胸膜凹陷征等在良性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)率為10%～33%，因此過分依賴某個(gè)征象，做出診斷容易造成誤診。③影像學(xué)檢查不全，患者首次檢查沒有補(bǔ)充薄層掃描或增強(qiáng)掃描導(dǎo)致CT檢查不全，易造成誤診[16-17]。如本研究中誤診為肺結(jié)節(jié)病的患者，門診未進(jìn)行全面的薄層、增強(qiáng)CT掃描，入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查后，確診為不典型肺結(jié)核。④無特異性癥狀或體征，發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳痰等癥狀、體征無特異性，與肺炎、肺癌等患者臨床癥狀、體征相似，進(jìn)而導(dǎo)致臨床診斷難度加大。⑤由于耐藥菌株的產(chǎn)生與結(jié)核分枝桿菌的多重感染，以及發(fā)病年齡與肺癌相重疊，且患者癥狀相似，使誤診率增高。

2.4防范誤診措施 ①對無法確診的病例，短期內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)測病情變化；②肺內(nèi)孤立球形病灶、肺門或縱隔淋巴結(jié)增大的無法鑒別診斷者，應(yīng)積極行淋巴結(jié)穿刺活檢或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，以盡早診斷，避免患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)期[18]；③診斷過程中需結(jié)合患者臨床病史、檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，還要了解疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④拓展醫(yī)生診斷思路，避免局限性思維，多思考、多討論，才有助于降低誤診率[19]。

綜上所述，不典型肺結(jié)核缺乏特異性臨床癥狀，易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)知，結(jié)合臨床全面考慮，綜合判斷，正確運(yùn)用針對性檢查手段，可降低誤診率，提高臨床診治水平。