谷炎 萬水 劉國政 鞏全華

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，治療手段有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)等[1]。PCNL結(jié)石清除率高，目前仍是治療上尿路結(jié)石的主要方法[2]。皮腎通道的成功建立是實(shí)施PCNL的關(guān)鍵[3]，傳統(tǒng)PCNL穿刺前逆行輸尿管插管建立人工腎積水是常規(guī)步驟，然而，對(duì)于部分輸尿管膀胱病變?nèi)绺涡园螂浊谐g(shù)后、結(jié)石嚴(yán)重阻塞輸尿管或目標(biāo)腎盞等，往往存在插管失敗或難以起到人工腎積水的效果。我們對(duì)42例合并腎積水的上尿路結(jié)石病人術(shù)中未逆行輸尿管插管，在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，成功建立皮腎通道實(shí)施PCNL，療效確切，安全可行。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年4月～2020年9月我院收治的合并腎積水的上尿路結(jié)石病人42例，男28例，女14例；年齡27～78歲，平均年齡(49.3±11.7)歲；腎結(jié)石18例，輸尿管上段結(jié)石12例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石12例，其中多發(fā)腎結(jié)石15例，腎結(jié)石大小20 mm×12 mm～40 mm×35 mm，輸尿管上段結(jié)石11 mm×15 mm～22 mm×13mm，結(jié)石CT值700～1 300 Hu，平均(971.4±197.7)Hu，輕度腎積水18例(腎盂分離2～3 cm)，中度腎積水18例(腎盂分離3～4 cm，腎盞輕度擴(kuò)張)，重度腎積水6例(腎盂分離4～5 cm，腎盞明顯擴(kuò)張)，合并高血壓病12例，糖尿病4例，陳舊性腦梗塞1例，肺氣腫1例，有腎結(jié)石開放手術(shù)史2例。術(shù)前常規(guī)行泌尿系B超、CT、KUB+IVP、尿常規(guī)+尿培養(yǎng)等檢查，評(píng)估結(jié)石的位置、大小及硬度，尿常規(guī)見白細(xì)胞及尿培養(yǎng)陽性病人術(shù)前選擇敏感抗生素積極治療，術(shù)前復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常后實(shí)施手術(shù)。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有病人術(shù)前0.5～2.0小時(shí)給予靜脈滴注敏感抗生素。全身麻醉，保留導(dǎo)尿，取俯臥位，腰部墊高，常規(guī)取11肋間或12肋下、肩胛下角線和腋后線之間為穿刺區(qū)域，結(jié)合術(shù)前CT及KUB+IVP影像資料，明確結(jié)石大小分布。中重度積水病人在超聲實(shí)時(shí)定位下使用18G穿刺針經(jīng)目標(biāo)腎盞穹窿部沿盞頸軸向穿刺，穿刺成功后，切開穿刺點(diǎn)皮膚，留置J形導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張，最后留置F18或F20筋膜擴(kuò)張鞘外鞘，置入輸尿管鏡，見腎盂黏膜或結(jié)石，證實(shí)取石通道建立成功，尋找腎盂出口，爭(zhēng)取順行留置雙J管，防止結(jié)石碎片下移輸尿管。輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)絲下行困難時(shí)，先行鈥激光碎石，結(jié)石與輸尿管壁有間隙時(shí)再順行留置雙J管。對(duì)于腎臟輕度積水病人，由于腎盞無明顯擴(kuò)張，我們采用刺激性利尿方法，即夾閉導(dǎo)尿管，術(shù)前1～2 h快速滴注生理鹽水500～1 000 ml，靜脈推注速尿40 mg，10分鐘左右見腎盞輕度擴(kuò)張即行目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺成功、取石通道建立后放開尿管，其他步驟同上，最后在直視下仔細(xì)檢查腎盂及各盞，結(jié)合B超檢查無明顯結(jié)石殘留，30例病人留置腎造瘺管，12例未留置，42例術(shù)側(cè)輸尿管均留置雙J管。

2.術(shù)后處理：術(shù)后使用敏感抗生素，臥床休息2～3天。3天后復(fù)查泌尿系B超或CT，如無明顯殘石、雙J管位置正常，夾閉腎造瘺管觀察1天，觀察無滲漏、腰痛、發(fā)熱等癥狀予以拔除，次日拔除導(dǎo)尿管，輸尿管內(nèi)雙J管2～4周后拔除。

3.觀察指標(biāo)：包括目標(biāo)腎盞穿刺成功率、通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降程度、一次性結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

42例病人均一次性穿刺成功，建立皮腎通道，均為單通道，順利實(shí)施PCNL。通道建立時(shí)間5～10分鐘，平均(6.7±1.9)分鐘，手術(shù)時(shí)間30～60分鐘，平均(46.4±11.5)分鐘，手術(shù)前后血紅蛋白分別為(137.0±10.1)g/L、(132.7±12.3)g/L，差值為(5.6±5.2)g/L，一次性結(jié)石清除率為92.8%(39/42)，3例下盞殘留部分碎石，二期經(jīng)原通道在局麻下取出。未出現(xiàn)通道丟失、結(jié)石下移輸尿管二期輸尿管鏡手術(shù)、大出血、胸膜損傷、腸管損傷等并發(fā)癥，無輸血病例。

討論

尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，我國尿路結(jié)石總的發(fā)病率為1%～5%，南方和沿海地區(qū)高達(dá)5%～10%，其中上尿路結(jié)石大約占80%，結(jié)石的發(fā)生原因復(fù)雜，與性別、年齡、種族、氣候、泌尿系統(tǒng)解剖及尿液成分等因素有關(guān)[4]。結(jié)石梗阻往往造成腎絞痛、腎積水、感染、腎功能損害甚至喪失，解除結(jié)石梗阻、通暢引流、避免腎功能損傷是尿路結(jié)石治療的重要原則[5]。PCNL結(jié)石清除率高達(dá)90%以上[6]，目前仍是治療直徑>2 cm的腎和輸尿管上段結(jié)石、復(fù)雜性腎結(jié)石的常用方式[7]。術(shù)中快速、安全地建立皮腎通道是成功實(shí)施取石、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

輸尿管上段結(jié)石與腎結(jié)石因梗阻程度的不同，腎臟集合系統(tǒng)往往合并不同程度的積水，積水?dāng)U張程度與穿刺是否成功密切相關(guān)。目前，實(shí)施傳統(tǒng)PCNL時(shí)，在超聲引導(dǎo)下建立皮腎通道，逆行留置輸尿管導(dǎo)管注水形成人工腎積水以提高穿刺成功率已成為常規(guī)步驟[8]。對(duì)于無積水病人，集合系統(tǒng)積水?dāng)U張不明顯，在超聲下難以清楚觀察腎盂腎盞情況，不易對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行精確穿刺，這類病人逆行留置輸尿管導(dǎo)管建立人工腎積水對(duì)成功穿刺的確起到重要作用，并且有阻止結(jié)石下移、術(shù)中辨認(rèn)腎盂內(nèi)輸尿管開口位置等好處[9]。然而，逆行留置輸尿管導(dǎo)管也有一些不利因素，如逆行插管過程中，輸尿管導(dǎo)管插入過深損傷腎盂或腎周血管、更改病人體位、延長(zhǎng)手術(shù)及麻醉時(shí)間、增加感染發(fā)熱機(jī)會(huì)、提高醫(yī)療費(fèi)用、腎盂內(nèi)高壓反流等可能造成腎損傷等[10]?；谏鲜霾焕蛩兀瑖鴥?nèi)外學(xué)者對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石是否可以不逆行輸尿管插管進(jìn)行了相關(guān)研究。Tzou 等[11]研究認(rèn)為，通過刺激性利尿形成人工腎積水，即術(shù)前給病人快速輸注500～1 000 ml生理鹽水充分水化后靜脈注射速尿，劑量為0.5 mg/kg，6分鐘左右可以快速誘導(dǎo)腎臟尿液量的急劇增加，集合系統(tǒng)擴(kuò)張可以維持15～30分鐘，這段時(shí)間完全可以完成目標(biāo)腎盞的穿刺。El-Shaer 等[12]通過對(duì)腎結(jié)石病人采用不同體位的經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)均取得良好效果。李晶等[13]對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石病人行PCNL治療進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)無論逆行或順行均能取得較好效果，且治療過程較為安全。周密等[14]發(fā)現(xiàn)，對(duì)無積水腎結(jié)石病人采用可視穿刺聯(lián)合球囊擴(kuò)張PCNL治療時(shí)，該方案可確保穿刺及擴(kuò)張建立皮腎通道精確度，促進(jìn)術(shù)后的快速恢復(fù)。葉俊杰等[15]對(duì)291例腎積水為5～20 mm腎和輸尿管上段結(jié)石按術(shù)前腎盂分離程度(5～10 mm、10～20 mm)進(jìn)行了分層分組研究，每層分為人工腎積水組與非人工腎積水組實(shí)施PCNL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非人工腎積水組術(shù)后發(fā)熱率、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用低于人工腎積水組，出血量、一針穿刺成功率、結(jié)石清除率、住院時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄧兆平等[16]認(rèn)為，對(duì)于無積水腎盂結(jié)石且腎實(shí)質(zhì)厚實(shí)的病人，刺激性利尿人造腎積水效果并不理想，目標(biāo)腎盞超聲下顯影不清，穿刺成功難度大，這類病人不建議使用刺激性利尿方法進(jìn)行目標(biāo)腎盞的穿刺。

綜上所述，實(shí)施PCNL，當(dāng)腎盂積水分離20 mm以上時(shí)，可以不常規(guī)逆行留置輸尿管導(dǎo)管，輕度積水通過刺激性利尿形成腎盂積水、中重度積水由于腎盂腎盞均已不同程度的擴(kuò)張，在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞穹隆建立取石通道安全可行，但需要良好的B超技術(shù)和豐富的經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)驗(yàn)。