梁鵬 李萬富

先天性巨結(jié)腸(hirschsprung's disease，HSCR)系發(fā)生于消化道的一種器質(zhì)性疾病，患兒腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺如是其發(fā)病機(jī)制，其患病時的臨床表現(xiàn)主要以腸道動力障礙為主。每5 000個兒童中就有一人可能患有該疾病，該疾病的發(fā)生具有明顯的性別差異，以男性多見，男女比約為4∶1[1]。針對該疾病的分型，國際上通常以患兒腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺如范圍及病變累及腸道的長度為主要判定因素，將其分為：短段型(short-segment HSCR，SHSCR)、長段型(long-segment HSCR，LHSCR)和全結(jié)腸型(total colon aganglionosis，TCA)三種類型[2]。除上述三種類型外，另有一種較為少見的全結(jié)腸型巨結(jié)腸(total intestine aganglionosis，TIA)，即患兒腸道的病變范圍累及到全部腸道的類型。HSCR患兒臨床癥狀的嚴(yán)重程度常與病變累及的范圍有關(guān)，主要表現(xiàn)為便秘、小腸結(jié)腸炎和功能性結(jié)腸梗阻等。病變范圍所累及的腸管長度越長，患兒的臨床癥狀就相對越嚴(yán)重，應(yīng)及時對患兒病情做出判斷避免病情加重[1-3]。關(guān)于該疾病的治療方式，目前仍然首選外科手術(shù)治療，即通過外科手術(shù)盡早切除患兒病變的腸管。盡管患兒在外科手術(shù)治療后病情得到緩解，但術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥仍不能忽視，其中以大便失禁、便秘、營養(yǎng)不良和經(jīng)常發(fā)作小腸結(jié)腸炎等輕癥較為常見，而一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且未得到及時治療控制時，部分患兒甚至需行永久性回腸造瘺術(shù)來緩解術(shù)后并發(fā)癥[1-3]。

HSCR中最為常見的并發(fā)癥之一即HSCR小腸結(jié)腸炎(hirschsprung-associated enterocolitis，HAEC)，該病在患兒中的發(fā)病率約為25%～35%左右，在1956年由外國學(xué)者Swenson和Fisher首次提出?；純涸诎l(fā)生該疾病時較常觀察到的臨床癥狀主要有發(fā)熱、腹脹、腹瀉甚至敗血癥等，因此研究初期多考慮是由于患兒消化道水電解質(zhì)紊亂引起的該病，但后來通過對該疾病的不斷探究，研究者們逐漸認(rèn)識到HAEC可能是一種由于腸道發(fā)生機(jī)械性梗阻而引起的結(jié)腸炎癥[4-6]。隨著研究領(lǐng)域的拓寬及新的研究觀點不斷出現(xiàn)，多個研究結(jié)果均提示HAEC的致病與異常的腸道免疫、屏障功能、腸道菌群改變及腸道機(jī)械性梗阻等因素有著密切關(guān)聯(lián)[5，7-8]。盡管學(xué)者們針對HAEC的病因等做了較為深入的研究，但對于該疾病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的了解仍十分有限，尚無哪一種學(xué)說能夠完全闡述其發(fā)病機(jī)制。目前關(guān)于HAEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚沒有一個規(guī)范的共識，在臨床診療中對于該疾病的診斷通常以疾病發(fā)生時的典型臨床表現(xiàn)及病程的經(jīng)過作為依據(jù)，診斷較為困難。該疾病發(fā)生于HSCR的整個患病周期，包括圍手術(shù)期、腸造瘺后疾病恢復(fù)期等，是導(dǎo)致HSCR患兒死亡的主要原因[1-2]。

一、發(fā)病機(jī)制

1.腸道免疫功能異常：人體內(nèi)廣泛分布著淋巴器官，其中以腸道相關(guān)淋巴組織最為豐富[9]。對于HAEC重癥病人，目前研究發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)存在一系列免疫功能退化的表現(xiàn)，其表現(xiàn)為胸腺衰退、脾臟淋巴細(xì)胞減少及B細(xì)胞的增殖障礙等，這些全身表現(xiàn)間接提示了人體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能的障礙和HAEC發(fā)病機(jī)制相關(guān)聯(lián)[10-11]。

2.腸道屏障功能異常：微生物屏障、黏液屏障和腸道上皮細(xì)胞屏障共同組成了機(jī)體中最為重要且復(fù)雜的腸道屏障，這三種屏障相互作用、相互影響，當(dāng)腸道中出現(xiàn)大量異常細(xì)菌或毒素時，三者共同抵御發(fā)揮保護(hù)作用。目前，在HAEC的研究中針對微生物方向，學(xué)者們利用基因檢測等方法盡可能去尋找存在于消化道中的各種微生物群落，結(jié)果提示，HAEC發(fā)生過程中，當(dāng)腸道微生物群落的多樣性增加時[12]，便會伴隨著腸道中益生菌的定植減少[12-13]，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，既往有過HAEC病史的患兒其腸道微生物群落也會出現(xiàn)類似的現(xiàn)象[14]。上述研究結(jié)果提示，患兒消化道微生物群落的分布平衡有可能與HAEC的發(fā)病有關(guān)[15-16]。人體腸道中的黏液層分為內(nèi)層、外層，主要由黏蛋白構(gòu)成，在一定程度上腸道的黏液層組成腸道的黏液屏障，對機(jī)體起到防御及保護(hù)作用，當(dāng)黏蛋白的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，腸道黏液層甚至腸道黏液屏障的功能也會發(fā)生相應(yīng)變化，進(jìn)一步造成腸道中定植細(xì)菌的易位，增加誘發(fā)HAEC的風(fēng)險[17-19]。上述提到腸道微生物群落分布的失衡，有可能是腸道發(fā)生炎癥的基礎(chǔ)，當(dāng)人體腸道炎癥發(fā)生時，可以測得腸道上皮細(xì)胞中IL-17的表達(dá)明顯升高[20-21]，而這一改變有可能進(jìn)一步加重腸道中的細(xì)菌易位及感染。

3.腸道菌群改變：人體腸道內(nèi)定植著一定數(shù)量及種類的腸道菌群，隨著機(jī)體的自我調(diào)節(jié)，人們與其相互作用、相互影響。腸道菌群的穩(wěn)定狀態(tài)，對于腸道發(fā)揮正常的免疫功能及穩(wěn)定機(jī)體腸道內(nèi)環(huán)境有著十分重要的意義。人體的大腦中樞系統(tǒng)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)等均可借由體液、免疫、內(nèi)分泌等不同的方式來破壞腸道菌群的穩(wěn)態(tài)，因此有學(xué)者提示HSCR疾病本身就能夠?qū)е履c道菌群的改變[17]。有研究發(fā)現(xiàn)HAEC患兒糞便中短鏈脂肪酸含量明顯減少，間接說明HAEC患兒腸道菌群的菌譜及代謝等功能有可能受到影響發(fā)生了變化[22]。上述研究的發(fā)現(xiàn)與HAEC疾病發(fā)生前檢測得出腸道菌群中益生菌數(shù)量減少的現(xiàn)象保持一致[23]。而后隨訪HSCR患兒在HAEC發(fā)病前后糞便菌落種類的差異，發(fā)現(xiàn)在HAEC疾病發(fā)生的不同階段，患兒糞便中的菌落種類及菌譜也同時發(fā)生一定程度的變化[24]。

4.腸道機(jī)械性梗阻：腸管遠(yuǎn)端出口形成梗阻通?？梢詫?dǎo)致HAEC和便秘的發(fā)生，常常被認(rèn)定為是發(fā)生糞便污染的其中一個原因。腸道蠕動功能受病變區(qū)域殘留腸段的拖出、手術(shù)后術(shù)區(qū)吻合口形成狹窄、肛門內(nèi)括約肌功能障礙、腸管拖出部分缺血以及結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變異的影響，大便長時間存積于病變腸段，使得部分菌群發(fā)生大量增殖，進(jìn)一步導(dǎo)致腸道菌群發(fā)生紊亂，腸壁黏膜也因此受到相應(yīng)損傷[25-26]。故而可以通過以上證據(jù)進(jìn)行解釋，目前對于結(jié)腸炎患兒的診療方案，依舊使用了手術(shù)后常規(guī)給予患兒術(shù)后擴(kuò)肛治療，以期避免相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[27-28]。

二、HAEC的治療

1.保守治療：治療的關(guān)鍵在于液體復(fù)蘇、胃腸道減壓以及抗生素治療?？股氐氖褂脩?yīng)根據(jù)小腸結(jié)腸炎發(fā)作時的不同程度進(jìn)行選擇。應(yīng)盡早開始溫鹽水保留灌腸，每日多次灌洗，可根據(jù)患兒年齡選擇可以承受的相對大管徑的橡皮軟管，可于管道側(cè)面開多個側(cè)孔，更便捷的引出腸道灌洗內(nèi)容物。初次灌腸可多次，患兒耐受的情況下可以盡可能使灌腸內(nèi)容物清亮，第二日繼續(xù)給予溫生理鹽水保留灌腸，每日往復(fù)直至患兒癥狀明顯緩解。對于初始癥狀較重者，最開始幾次灌腸一般僅行清潔灌腸，不做保留灌腸，尤其是新生兒腸壁薄弱，若初期直接使用保留灌腸，腸道未予適應(yīng)，便會增加新生兒腸道穿孔的機(jī)會，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[29]。腸道拖出術(shù)后給予擴(kuò)肛，可以有效預(yù)防吻合口發(fā)生狹窄，即使術(shù)后未予規(guī)律擴(kuò)肛，形成狹窄環(huán)，擴(kuò)肛治療依舊可以預(yù)防早期狹窄進(jìn)一步進(jìn)展至晚期狹窄，同時規(guī)律擴(kuò)肛也可以起到比較好的減壓作用，預(yù)防腸道內(nèi)高壓所致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[30]。

2.造瘺手術(shù)：當(dāng)疾病進(jìn)展出現(xiàn)敗血癥，導(dǎo)致患兒發(fā)生嚴(yán)重的HAEC，即對液體復(fù)蘇、胃腸減壓、抗生素對癥治療及擴(kuò)肛物理支持治療反應(yīng)差的病例類型時，可綜合患兒整體情況，給予腸造瘺手術(shù)，特別是首次發(fā)病就出現(xiàn)敗血癥及嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎的新生兒患兒。若此類患兒仍按照治療步驟給予保守治療，可能造成新生兒癥狀加重。我們需要注意的是，患病兒童的不適癥狀一定會因腸造瘺術(shù)得到不同程度的改善，患兒的生活質(zhì)量也會因此提升，但這并不意味著行腸造瘺術(shù)的所有患兒都能夠根治HAEC[29，31]，例如HSCR患兒合并有發(fā)育障礙性疾病時，即使給予外科干預(yù)行腸造瘺術(shù)，術(shù)后HAEC亦可反復(fù)發(fā)作[29,32]。

三、總結(jié)

關(guān)于HAEC的發(fā)病機(jī)制，目前雖然有著各種各樣的研究，也取得了一定的進(jìn)展，但是我們對于HAEC的發(fā)病機(jī)制仍然有許多地方不曾了解?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，并沒有何種學(xué)說能夠完全解釋清楚HAEC發(fā)生的原因，當(dāng)前的主張認(rèn)為，腸炎發(fā)生最有可能與異常的腸道免疫、屏障功能、腸道菌群的改變及腸道機(jī)械性梗阻等因素有關(guān)，故一線臨床對其的診斷與治療仍然是較大難題。我們現(xiàn)階段治療的側(cè)重點在于早期發(fā)現(xiàn)疾病并對其做出診斷，同時予以相應(yīng)的對癥治療，避免腸炎的進(jìn)一步進(jìn)展。胃腸減壓、依病情輕重選擇抗生素的使用、腸道保留灌洗仍然是急性期腸炎的治療重點，對于反復(fù)發(fā)作的HAEC患兒，在臨床診療過程中排除其他器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，必要時可給予患兒外科手段干預(yù)其疾病進(jìn)展，如行腸造瘺手術(shù)，但術(shù)后并非一勞永逸，我們依然難以完全避免腸炎的再次發(fā)生。目前的治療雖然能夠改善患兒部分癥狀，但其仍然是停留在對癥處理的治療水平上，更加系統(tǒng)、全面的診療方案仍舊有賴于診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一制定及發(fā)病機(jī)制的明確研究。