何彬 章利君 蒙斯雅

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

導(dǎo)尿管為采用天然橡膠、乳膠、硅橡膠或聚氯乙烯等材料制成的管路，臨床普遍應(yīng)用于不能自主排尿患者的臨時(shí)或留置導(dǎo)尿、泌尿外科手術(shù)時(shí)的壓迫止血和膀胱沖洗等[1]。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不符合常規(guī)護(hù)理和治療、預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、意外事件等。如患者住院期間發(fā)生的跌倒、燙傷、自殺等與患者自身安全息息相關(guān)的護(hù)理意外事件[2]。導(dǎo)尿管相關(guān)的不良事件中，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行將導(dǎo)尿管拔出的非計(jì)劃拔管事件最為常見，可導(dǎo)致患者尿道損傷、尿道出血等并發(fā)癥[3-4]。但是氣囊滯留膀胱的事件鮮有報(bào)道。2019年11月我科發(fā)生1例譫妄患者自行拔除導(dǎo)尿管的過程中，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)但處置不當(dāng)引起的導(dǎo)尿管滯留膀胱的不良事件。經(jīng)積極處理，滯留的尿管殘段在5.5小時(shí)后取出，患者生命體征平穩(wěn)，順利轉(zhuǎn)出ICU?，F(xiàn)將對該事件發(fā)生的原因分析與改進(jìn)情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者男，89歲，診斷：肺部感染?；颊咭颉鞍l(fā)熱、咳嗽伴意識障礙3天”于2019年11月20日入院。神志呈昏睡狀，有老年癡呆病史，溝通無效，無法自行進(jìn)食及排尿，予留置胃管和導(dǎo)尿管。入院第3天0:00護(hù)士交接班發(fā)現(xiàn)患者雙手有不自主觸摸胃管動(dòng)作，給予患者雙手腕預(yù)防性約束，患者無抵觸情緒，安靜入睡。2:45患者突然煩躁坐起，雙手掙脫約束并用力拉拽尿管意圖拔除。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即趕至床邊固定患者雙手，經(jīng)3名女性護(hù)士協(xié)助仍然不能松開患者纏繞在手中的導(dǎo)尿管，護(hù)士嘗試使用注射器抽吸水囊失敗后，2:55護(hù)士欲持剪刀剪斷尿管Y型水囊端以松解水囊，情緒緊張之下誤剪引流端，致強(qiáng)力牽拉后的尿管殘端彈性回縮進(jìn)尿道滯留。立刻通知醫(yī)生，床邊B超查看后發(fā)現(xiàn)殘端卡在尿道前列腺處。密切觀察患者尿量及生命體征變化，并關(guān)注尿管殘端能否隨小便排出。3:30～6:00患者自解黃色小便100 mL。8:30仍未見尿管殘端排出。在床旁心電監(jiān)護(hù)下，丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜，經(jīng)充分消毒尿道口和潤滑，使用FB-15V纖維支氣管鏡由尿道口插入順利夾取出尿管殘端。在尿管滯留的5.5小時(shí)中，患者生命體征平穩(wěn)，入院第5天順利轉(zhuǎn)出ICU。

2 不良事件原因分析

2.1 缺少譫妄評估流程和制度ICU譫妄是一組發(fā)生于ICU患者的以注意缺損、思維混亂、意識模糊、精神狀態(tài)波動(dòng)為表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征，伴有認(rèn)知水平的改變或障礙[5]?；颊咭?yàn)榄h(huán)境、感染、疼痛等因素的影響，ICU譫妄發(fā)生率可高達(dá)87%[5]。而建立譫妄評估流程和制度可降低譫妄發(fā)生率[6]。

2.2 護(hù)士非計(jì)劃拔管應(yīng)急處置培訓(xùn)不足 本例不良事件責(zé)任護(hù)士為ICU工作5年以上的N2級護(hù)士，在應(yīng)急處置時(shí)行為不夠冷靜，該護(hù)士反思中提到“我擔(dān)心水囊卡在尿道，隨時(shí)會(huì)被患者強(qiáng)行拉出來，造成尿道損傷”；科內(nèi)針對非計(jì)劃拔管有相關(guān)的理論培訓(xùn)，缺乏模擬應(yīng)急處置。

2.3 護(hù)士評判性思維欠缺 護(hù)士反思中提到“如果我接完班后再次評估患者可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)避免本例不良事件的發(fā)生”。該護(hù)士對入ICU 72小時(shí)內(nèi)患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)評判性不足，發(fā)現(xiàn)患者有拔管行為時(shí)未引起足夠的重視。

2.4 約束工具效果不佳 護(hù)士在交接班時(shí)給予了預(yù)防性約束，但是未選擇合適的約束工具及約束強(qiáng)度，該患者掙脫約束導(dǎo)致本次不良事件的發(fā)生。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立譫妄評估流程和制度 科室管理者在科內(nèi)組織護(hù)士學(xué)習(xí)意識模糊量表（CAM-ICU）的應(yīng)用，安排了針對譫妄的讀書報(bào)告會(huì)，指導(dǎo)護(hù)士重視ICU譫妄的評估，降低因譫妄導(dǎo)致的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 加強(qiáng)對護(hù)士非計(jì)劃拔管的模擬培訓(xùn) 情景模擬教學(xué)是常見的教學(xué)方法，可有效提高低年資護(hù)士的臨床思維與操作技能，常見應(yīng)用于心臟驟停、窒息、休克等危急重癥的處理[7]。結(jié)合本例不良事件通過培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，情景模擬式培訓(xùn)方法對臨床常見問題的緊急處理非常適用。因此在護(hù)士層級培訓(xùn)計(jì)劃中，重新梳理培訓(xùn)內(nèi)容，增加非計(jì)劃拔管等緊急情景的模擬培訓(xùn)方法，以提高不同層級護(hù)士的應(yīng)急處置能力，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。

3.3 制定緊急情況下患者拉拽尿管的正確處置流程 ①護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生拉拽尿管時(shí)，應(yīng)保持冷靜，呼叫他人協(xié)助。②由1名或者多名護(hù)士控制患者雙手，1名護(hù)士檢查尿管情況。③如尿管水囊已脫出，則拔除該尿管。④如未發(fā)現(xiàn)尿管水囊脫出，則觸診會(huì)陰部檢查是否觸及水囊狀物體，如觸及水囊狀物體則用注射器抽吸水囊或者在雙人核對下直接剪斷水囊端；如無觸及則繼續(xù)觀察病情變化。⑤嚴(yán)格交接班向醫(yī)生匯報(bào)，在病情允許下給予鎮(zhèn)靜。

3.4 培養(yǎng)護(hù)士評判性思維 評判性思維是一種有目的、自我調(diào)控的判斷過程，這種判斷是建立在對特定情境運(yùn)用一定標(biāo)準(zhǔn)，采用循環(huán)論證、科學(xué)的方法進(jìn)行分析、評價(jià)、推理、解釋和說明的基礎(chǔ)上[8]。培訓(xùn)中采用案例分析，反思日志等方法讓護(hù)士分析問題原因，尋找解決問題的方法，主動(dòng)對資料進(jìn)行刪選，評判性思維能力得到提升。

3.5 改進(jìn)約束工具 臨床上常選擇簡易約束帶進(jìn)行約束，此類約束帶易滑脫，約束效果不佳，易產(chǎn)生非計(jì)劃拔管、皮膚破損或腫脹等不良事件。對此，我科改進(jìn)了約束工具，研發(fā)分指約束手帕并申請專利，且進(jìn)行了成品轉(zhuǎn)化，應(yīng)用于譫妄患者。

4 小結(jié)

不良事件的發(fā)生看似偶然，卻往往存在多層面的問題[9]，既是困境但同時(shí)也會(huì)帶來積極影響，通過分析不良事件的根本原因，從建立譫妄評估制度和流程、加強(qiáng)對護(hù)士非計(jì)劃拔管的模擬培訓(xùn)、強(qiáng)化護(hù)士評判性思維的建立及改進(jìn)約束工具等改進(jìn)措施，避免了該類不良事件的再次發(fā)生；而管理者良好的引導(dǎo)和幫助能緩解護(hù)士的焦慮、自我否定等負(fù)面情緒[10]，促進(jìn)護(hù)士的成長。