祝欣 陳冬梅 姜少花 董袁蘇皖 劉雨辰

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州225001）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）指由于各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間沿主動(dòng)脈壁延伸剝離而形成的血腫。急性主動(dòng)脈夾層是指累及到升主動(dòng)脈的急性夾層，未經(jīng)治療的急性夾層在第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)病死率每小時(shí)增高1%～2%[1]。而合并心包填塞的急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者病情危重，病死率極高，一旦確診應(yīng)立即急診手術(shù)。此類患者手術(shù)方式復(fù)雜，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間長，炎癥反應(yīng)、器官缺血/再灌注損傷，再加上患者高血壓、吸煙以及肥胖[2]，術(shù)后極易出現(xiàn)低氧血癥。低氧血癥為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度(P/F)≤200 mmHg[3]（1 mmHg=0.133 kPa）。低氧血癥是急性夾層術(shù)后常見危及生命的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為50%，不僅延長了術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間,且升高了患者圍術(shù)期病死率[4]。而術(shù)后長期低氧血癥會(huì)損傷其他臟器，延遲患者蘇醒，增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用，更會(huì)影響患者術(shù)后長期生存率及生活質(zhì)量。我科2019年7月至12月共收治20例此類患者，經(jīng)過呼吸道管理、呼吸肌訓(xùn)練、感染預(yù)防、快速康復(fù)等護(hù)理干預(yù)，19例患者康復(fù)出院，1例死亡。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例急性夾層合并心包填塞的患者,男17例，女3例，年齡27～74歲,平均（48.95±13.66）歲。既往有高血壓者13例，有吸煙史者10例，均為男性?；?者 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）17.71～33.56 kg/m2,平 均（25.71±3.56）kg/m2。術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）為65.50～172.70 mmHg，平均（97.68±30.36）mmHg。吸入氧濃度（FiO2）為41%～65%，平均（52±6）%。術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間170～277 min，平均（235.90±29.39）min。升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間121～230 min，平均（185.05±33.76）min。深低溫停循環(huán)時(shí)間25～40 min，平均（32.5±7.5）min；手術(shù)時(shí)間347～480 min，平均（413.79±66.26）min。術(shù)式：升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架7例，Bentall術(shù)+次全弓置換3例，升主動(dòng)脈+次全弓置換7例，Bentall術(shù)1例，升主動(dòng)脈置換1例，升主動(dòng)脈+次全弓置換+主動(dòng)脈-支冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)1例。20例患者術(shù)中打開心包后均出現(xiàn)噴射狀出血，出血量150～500 mL，平均（330±50）mL。

2 術(shù)后低氧血癥護(hù)理

2.1 人工氣道的護(hù)理

2.1.1 按需吸痰 患者術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)輔助均為同步間歇指令-容量控制通氣(VC-SIMV)模式，設(shè)置FiO2為100%，潮氣量（VT）:kg×(6～8)mL，呼吸頻率（RR）12次/分，通氣壓力（PS）10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）4～6 cmH2O，平均帶管時(shí)間為（12.00±5.25）h。監(jiān)測患者的心率、呼吸及血氧飽和度，根據(jù)患者的病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，將PaO2維持在60～80 mmHg，氧合指數(shù)（P/F）≥150 mmHg。采取主、被動(dòng)結(jié)合型濕化的模式，保證氧氣的溫度為29～32℃,濕度為80%～90%[5]，以利于排痰。吸痰壓力調(diào)節(jié)為80～120 mmHg[6],采取不間斷式低負(fù)壓密閉式吸痰，能降低患者對(duì)吸痰刺激的不適感，減輕氣道黏膜損傷，每次吸痰時(shí)間以徹底吸盡氣道內(nèi)分泌物為準(zhǔn)，同時(shí)不影響患者的生命體征，減少吸痰的次數(shù)[7]。無嗆咳時(shí)，每小時(shí)聽診肺部呼吸音，聽到啰音及時(shí)吸痰；有嗆咳時(shí)，立即吸痰。觀察痰液的色、質(zhì)、量，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整用藥提供依據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中指出，有人工呼吸道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，每4～6 h斷開持續(xù)的聲門下吸引，聲門下予以5 mL生理鹽水注入，5 min后予以負(fù)壓連接，維持負(fù)壓在40～50 mmHg。持續(xù)聲門下吸引可以及時(shí)清除聲門下滯留物。本組20例合并心包填塞的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者均采用了密閉式吸痰及持續(xù)聲門下吸引，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。

2.1.2 盡早拔管 待循環(huán)穩(wěn)定、嗆咳反射恢復(fù)、咳痰有力、肌力4級(jí)以上考慮拔管，對(duì)于帶管≥48 h的患者，拔管前20 min遵醫(yī)囑予地塞米松靜10 mg靜脈推注以防喉頭水腫。遵醫(yī)囑拔管前更改呼吸機(jī)模式，充分吸痰，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯鹾屠硐胗枰园喂?。本組患者帶管時(shí)間為18～65 h。15例患者P/F≥150 mmHg時(shí)拔除氣管插管，其血氧飽和度維持在95%～99%，給予經(jīng)鼻高流量吸氧后，P/F上升至200 mmHg以上，48 h后改為雙鼻導(dǎo)管吸氧。5例患者帶管時(shí)間≥48 h，在P/F≥120 mmHg時(shí)拔除氣管插管，其血氧飽和度維持在92%～95%，給予經(jīng)鼻高流量吸氧后，P/F上升至150 mmHg以上，72 h后改面罩吸氧。同時(shí)拔管后密切觀察呼吸道是否通暢，有無喉頭水腫、聲音嘶啞等。

2.1.3 快速康復(fù) 確保有人工氣道的患者每2 h翻身1次，使用L型疊加軟枕的方式,采用左→平→右臥位順序交替翻身,建議30°側(cè)臥位可以更有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生與發(fā)展。對(duì)于延遲拔管（帶管時(shí)間≥48 h）的5例患者，協(xié)助患者床邊坐立，雙腿下垂，協(xié)助患者行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，15次/組，每次3組。拔管后4～5 h的患者，指導(dǎo)并協(xié)助其下床活動(dòng)，協(xié)助患者行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，15次/組，每次3組。以上活動(dòng)由醫(yī)生或護(hù)士在現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo),密切關(guān)注患者的生命體征變化和管道的安全,預(yù)防意外事件發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一立即中止活動(dòng):①患者主訴或表達(dá)明顯不適；②心率≤40次/分或＞130次/分，收縮壓＜90 mmHg或＞200 mmHg以及新發(fā)心律失常；③血氧飽和度（SpO2）＜95%，RR＜12次/分或＞30次/分；④患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征中的一種。本組15例患者于拔除插管12 h后，P/F達(dá)到200 mmHg，另外5例患者于拔除插管12 h后P/F大于300 mmHg。

2.2 拔管后呼吸道護(hù)理

2.2.1 拔管后超聲霧化及背部叩擊 拔管后鼓勵(lì)患者自行咳痰，對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，采用乙酰半胱氨酸0.3 g+布地奈德1 mg+糜蛋白酶4 000 U進(jìn)行超聲霧化，嚴(yán)重低氧血癥者可高流量吸氧+面罩霧化。霧化后行背部叩擊，根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位，一般取坐位（臥位時(shí)為屈膝側(cè)臥位），腹部墊軟枕，上身前傾,指導(dǎo)患者先行5～6次深呼吸,再用力深吸氣,于吸氣末保持張口狀,然后收腹,咳嗽時(shí)教其雙手放在胸前保護(hù)手術(shù)切口或護(hù)士給予協(xié)助控制疼痛。本組7例患者由于切口過于疼痛（NRS評(píng)分大于6分）不敢用力咳嗽，遵醫(yī)囑給予芬太尼后，疼痛得到改善，然后再給予超聲霧化及背部叩擊。

2.2.2 呼吸功能訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸。本組15例患者拔管后10例選擇縮唇呼吸，另外5例選擇腹式呼吸進(jìn)行呼吸功能鍛煉，P/F均達(dá)到了200 mmHg以上。呼吸功能鍛煉在患者病情平穩(wěn)下進(jìn)行,縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3次，每次重復(fù)10次。

2.3 預(yù)防感染 除了早拔管、抬高床頭及按需吸痰、手衛(wèi)生、持續(xù)聲門下吸引等可以有效預(yù)防感染，口腔護(hù)理更是不容忽視，因?yàn)槲Ｖ鼗颊呖谇坏淖詢糇饔煤宛つさ挚沽Φ臏p弱,導(dǎo)致大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，復(fù)方氯己定可減少口咽部分泌物病原菌數(shù)量，降低其從氣管導(dǎo)管囊套泄露入肺部造成的VAP的發(fā)生率。研究[8]表明，氯己定漱口液口腔護(hù)理均可有效降低VAP的發(fā)生率?？谇蛔o(hù)理頻率為每6 h進(jìn)行1次，口腔護(hù)理前充分吸盡患者口咽部的分泌物。本組20例患者均未發(fā)生感染。

2.4 心理護(hù)理 急性夾層合并心包填塞患者由于手術(shù)極具風(fēng)險(xiǎn)性和創(chuàng)傷性，加之住院時(shí)間長，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁等不良情緒?；颊呗樽砬逍押?，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)告知其手術(shù)情況，向其講解手術(shù)方式、術(shù)后管道的作用以及飲食和活動(dòng)方面的注意事項(xiàng)。由于主動(dòng)脈夾層手術(shù)費(fèi)用昂貴，擔(dān)心術(shù)后康復(fù)效果，本組4例患者出現(xiàn)焦慮緊張的情緒，除加強(qiáng)對(duì)心臟術(shù)后患者的巡視外，進(jìn)行耐心細(xì)致的溝通交流,鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者說出自身的感受。護(hù)理人員及時(shí)告知現(xiàn)在的時(shí)間、地點(diǎn)、家人情況、病情逐漸好轉(zhuǎn)信息，滿足患者的心理需求。同時(shí)改善ICU環(huán)境，在不影響治療及護(hù)理情況下，保持適宜的溫度和濕度，使用柔和光線的燈具，調(diào)低各種儀器的報(bào)警音，并降低噪音。與患者多進(jìn)行溝通，取得患者的主動(dòng)配合。使用窗簾或屏風(fēng)，保護(hù)患者的隱私。促進(jìn)其與手術(shù)成功患者的交流，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心，使其放松心情，增強(qiáng)康復(fù)的信心，積極配合治療。

3 小結(jié)

急性主動(dòng)脈夾層是嚴(yán)重威脅患者生命安全的主動(dòng)脈疾病,其病變范圍較廣,涉及內(nèi)臟器官較多,且病情急驟兇險(xiǎn),病死率極高。近年來，隨著外科手術(shù)治療水平的不斷提高，急性主動(dòng)脈夾層患者的病死率顯著下降。但該疾病手術(shù)方式復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥發(fā)生率高，低氧血癥便是急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見危及生命的并發(fā)癥之一。術(shù)后發(fā)生低氧血癥是多種因素共同作用的結(jié)果，通過對(duì)20例患者的嚴(yán)密病情觀察、按需吸痰、盡早拔管、拔管后霧化排痰、早期活動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練、預(yù)防感染等相應(yīng)的護(hù)理防范措施。同時(shí)注重心理護(hù)理，使患者積極配合治療和護(hù)理,最終使病情穩(wěn)定順利出院。