鄧珺文 李權

（泰達國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

法洛四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot，TOF)是紫紺型先天性心臟病中最常見的一種。目前對于TOF患兒實施根治術是最有效的治療手段，而圍術期護理則是影響該病治療效果的主要因素[1]。由于TOF手術操作復雜，術中易損傷房室結或其附近的區(qū)域使其自律性增強[2]，極易引發(fā)交界區(qū)異位心動過速（Junctional Ectopic Tachycardia,JET）。如果不及時干預，便會由于長期心動過速及房室不同步導致心室充盈不足和每搏輸出量的下降從而增加致死率[3]。所以加強TOF術后循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和治療此并發(fā)癥為手術成功提供了重要的保障。2O19年5月至2020年1月，在我院心外科接受TOF根治手術的患兒中，10例患兒術后早期出現(xiàn)了JET?，F(xiàn)將TOF術后并發(fā)JET患兒的護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組共10例，男5例，女5例。年齡7月～5歲。體質量6～20 kg。表現(xiàn)為口唇、面頰及四指(趾)有不同程度發(fā)紺，杵狀指，發(fā)育差，易感冒,活動后蹲踞。經彩色超聲心動圖確診為TOF。10例患兒中合并體肺側枝者6例，合并唐氏綜合征者1例，合并其他器官畸形者1例。所有患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下行TOF根治術，且術后發(fā)紺消失，血氧飽和度達95%以上。10例患兒的監(jiān)護時間為7～20天，插管時間為40～60小時。均在術后24小時內出現(xiàn)JET，表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，末梢灌注不良，平均壓低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,經過對癥處理（藥物干預、非藥物干預、起搏器超速抑制等），均治愈出院。

2 術后護理

2.1 嚴密監(jiān)護心電變化 術后給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)護，密切觀察心律及心率變化。JET是房室交界區(qū)異位起搏點自律性增高，頻率超過交界區(qū)自身固有頻率而形成的，發(fā)生在外科術后第一個24小時之內，部分不確定者及時描記心電圖協(xié)助診斷。JET心電圖表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，特點是心動過速周期不規(guī)則，可見竇性奪獲，心室率通常在110～250次/分。P波不易被分辨，若P波不能辨別時，體表心電圖酷似心房顫動或多源性房速?？梢娒黠@的房室分離，共同阻礙心室充盈和心輸出量。本組患兒發(fā)生JET時除心電圖改變還表現(xiàn)為血壓下降，平均動脈壓低于50 mmHg，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)上升大于10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），末梢灌注不良，包括動脈搏動減弱，末梢涼，毛細血管再充盈時間＞3秒，中心溫度高（直腸溫＞38.5℃）。

2.2 嚴密監(jiān)測CVP CVP是反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標，監(jiān)測CVP趨勢變化有助于調節(jié)輸液速度和評估血容量。伴有右心限制性生理者右心室室壁僵硬增加，舒張功能降低，心室充盈受限，需要維持較高的中心靜脈壓以提高右心灌注，增加右心室向肺動脈的射血。但長時間的右心系統(tǒng)高灌注會增加多種并發(fā)癥的發(fā)生，如肝腫大、胸腔積液、腹腔積液等。一旦發(fā)現(xiàn)CVP持續(xù)大于12 cmH2O或處于上升趨勢，需要及時的評估與干預，避免因此誘發(fā)JET。在本組患兒的護理過程中，每班次觸摸肝臟1～2次，有2例患兒術后第1日發(fā)現(xiàn)肝臟增大，胸片及超聲顯示雙側胸腔積液，及時穿刺抽出胸腔積液，解除胸腔壓迫后CVP由12 cmH2O下至10 cmH2O，配合藥物（右美托咪定及胺碘酮）應用，患兒于7～8小時后轉復。

2.3 監(jiān)測末梢循環(huán)灌注情況 末梢循環(huán)也是反映心功能變化的重要指標。每小時觸摸四肢末梢皮膚溫度、濕度、彈性，中心和外周動脈搏動情況，觀察毛細血管再充盈時間（Capillary Refill Time，CRT）。本組病例由于術后并發(fā)JET，房室運動不同步，影響心輸出量，CRT時間＞3秒，說明出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，給予積極對癥處理。本組5例患兒表現(xiàn)為末梢涼，足背動脈搏動弱，CRT時間為5～7秒，給予降溫處理、末梢保暖、應用右美托咪定、增加米力農應用劑量轉復后，末梢灌注逐漸好轉，末梢溫暖，足背動脈搏動良好，CRT時間2～3秒。

2.4 體溫監(jiān)測 術后常規(guī)監(jiān)測中心溫度（直腸溫）有利于監(jiān)測心功能情況及循環(huán)系統(tǒng)變化。小兒體溫對心血管影響較大，術后需持續(xù)監(jiān)測體溫情況。小兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不成熟，容易隨環(huán)境溫度及病情的變化而變化，過高的體溫會增加心肌耗氧，體溫過低引起末梢血管極度收縮，血液流通不暢及心律失常的發(fā)生。因此做到：保持室內恒溫24～26℃。患兒回到監(jiān)護室蓋好被子，特別是四肢末梢，進行各種護理操作時盡量減少暴露時間。術后肛溫≤36℃應保暖復溫，待體溫回升至正常體溫時，及時撤除保溫措施，防止體溫反跳；患兒肛溫≥38℃，采取降溫措施，維持中心溫度在36.5℃左右。本組患兒在發(fā)生JET心律時有5例患兒中心溫度＞38.2℃，心率165～185次/分，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚（10 mg/kg）口服或鼻飼及物理降溫后，中心溫度維持在36.5℃左右，心率降低至135～150次/分。

2.5 液體管理及尿量監(jiān)測 由于體外循環(huán)使患兒血液稀釋，術中補液補血多，水分滲入組織間隙，術后出現(xiàn)不同程度的水腫且術后利尿不充分時肝臟腫大，要求每班次觸診肝臟1～2次。本組患兒在持續(xù)2小時尿量＜0.5 mL/（kg·h）時給予呋塞米0.5 mg/kg，靜脈注射，每6小時給藥1次。其中4例靜脈注射呋塞米效果不佳給予呋塞米靜脈泵入0.25～0.5 mg/（kg·h），隨時觀察尿液顏色、尿比重和血鉀的變化。術后用人血白蛋白、血漿等膠體溶液，嚴格控制晶體溶液攝入量，預防肺水腫的發(fā)生。精確記錄24小時出入量，循環(huán)穩(wěn)定的情況下均維持液體負平衡狀態(tài)。

2.6 嚴密注意水、電解質平衡 定時查血氣分析，糾正低氧、酸中毒，特別注意鉀、鎂、鈣等離子平衡情況，避免誘發(fā)心律失常。本組患兒在給予翻身、拍背、吸痰、口腔護理等護理操作時提前給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及充足的氧氣供給，未出現(xiàn)因此等操作引起的缺氧情況。但因應用利尿劑，本組患兒鉀、鎂離子均有不同程度降低，每4小時監(jiān)測血氣分析及離子情況，及時補充電解質，維持鉀、鎂離子在理想范圍（先心病鉀離子理想值4 mmol/L，鎂離子理想值0.8 mmol/L）。

2.7 藥物應用及超速抑制 當患兒術后發(fā)生JET心律時，可適當應用或增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量。鎮(zhèn)靜藥物選用右美托咪啶,安全劑量為0.5～2μg/（kg·h），增加鎮(zhèn)靜效果的同時可有效降低心率，是一種非常有效的預防和治療JET藥物[4]。鎮(zhèn)痛藥物以阿片類嗎啡為主，安全劑量為10～40μg/（kg·h）。已撤除呼吸機的患兒增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物同時備好相應拮抗劑（阿片類拮抗劑為納洛酮）及簡易呼吸器與加壓面罩，防止呼吸抑制的發(fā)生。帶機躁動患兒可酌情給予鎮(zhèn)靜后加用肌松劑。本組JET患兒在增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后未出現(xiàn)呼吸抑制。平均壓維持在50 mmHg以上時逐漸減停兒茶酚胺類藥物。血管活性藥物選用米力農，增加心肌收縮力的同時可降低心臟后負荷且不增加心肌耗氧。帶有起搏器的患兒可應用起搏器起搏，超速抑制,從而抑制JET并建立房室同步。本組患兒給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降溫，糾正電解質失衡及起搏器超速抑制后有4例患兒效果不佳，遵醫(yī)囑應用胺碘酮，先給予單劑量1 mg/kg緩慢靜脈注射，每10分鐘評估效果，效果不佳可再次給予，60分鐘內最大劑量為5 mg/kg。本組應用胺碘酮的患兒單劑量有效后給予持續(xù)靜脈泵入5μg/（kg·min）,嚴密監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)變化。胺碘酮為負性肌力藥物擴張血管，本組4例患兒在多次應用單劑量胺碘酮后出現(xiàn)血壓下降，收縮壓45～60 mmHg，因此在給藥時提前備好復蘇藥物腎上腺素（1:10 000）和復蘇液體，給予復蘇液體5%白蛋白5 mL/kg后收縮壓升至70～80 mmHg。

3 小結

JET是TOF修補術后最常見的心律失常[5]，如不及時干預會增加患兒病死率，影響疾病正常轉歸。因此術后需要給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少刺激，維持氧供及氧耗的平衡，維持酸堿、水電解質平衡，控制體溫，維持適當?shù)娜萘?，發(fā)現(xiàn)異常及時描記心電圖診斷，給予干預，對減少術后并發(fā)癥、降低術后早期病死率至關重要。