劉學(xué)軍 李瑞琛

1 武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北省武漢市 430060； 2 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院

對于口內(nèi)常見疾病牙髓病及根尖周病，根管治療是治療其最有效方法。根管治療過程包括根管預(yù)備、根管消毒及根管充填。根管預(yù)備即采用機(jī)械和化學(xué)方法盡可能地清除根管系統(tǒng)中的感染物質(zhì)。由于根管解剖形態(tài)的不規(guī)則性，管間峽區(qū)、根尖三角區(qū)等區(qū)域的感染物質(zhì)無法通過機(jī)械根管預(yù)備的方式來去除。此時(shí)，需要化學(xué)方法(根管沖洗)來清除根管中的剩余感染性物質(zhì)。

常用的根管沖洗劑有次氯酸鈉溶液、17%EDTA、洗必泰(氯已定)、MTAD及電化學(xué)活性水等。其中17%EDTA具有去除玷污層和潤滑作用，但不能溶解壞死組織；洗必泰可以完全抑制頑固性細(xì)菌——糞腸球菌，但無組織溶解性和去除玷污層能力，且影響根尖周炎的恢復(fù)[1]；MTAD具有抗菌和去除玷污層雙重功效，但會顯著降低牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度；電活性水可以去除玷污層并溶解壞死組織，但其使用需新鮮配制且只有48h保質(zhì)期。次氯酸鈉首次應(yīng)用是作為抗菌劑被Henry Dakin在第一次世界大戰(zhàn)期間用于開放傷口沖洗[2]。因次氯酸鈉的抑菌性、組織溶解性和潤滑性，且價(jià)格低廉、容易獲取，成為目前應(yīng)用最為廣泛的根管沖洗液之一。但次氯酸鈉對根尖周組織有毒性，曾報(bào)道多例次氯酸鈉意外。本文將回顧次氯酸鈉的作用機(jī)制及在根管沖洗中的應(yīng)用，并對次氯酸鈉意外發(fā)生的臨床表現(xiàn)、機(jī)制及治療預(yù)防做一綜述。

1 次氯酸鈉的作用機(jī)制

1.1 次氯酸鈉的組織溶解機(jī)制 次氯酸鈉溶于水后形成氫氧化鈉和次氯酸。氫氧化鈉與組織細(xì)胞膜中的脂肪酸發(fā)生皂化反應(yīng)，降解為脂肪酸鹽和甘油，導(dǎo)致細(xì)胞膜裂解，從而發(fā)揮溶解組織作用。同時(shí)，氫氧化鈉還可以與組織細(xì)胞中的氨基酸發(fā)生氯化反應(yīng)和中和反應(yīng)，產(chǎn)生水和鹽類物質(zhì)，水解氨基酸。次氯酸鈉中的氯取代氨基蛋白中的氯，形成氯胺，降解氨基酸。

1.2 次氯酸鈉的抑菌機(jī)制 次氯酸與細(xì)菌蛋白質(zhì)的氨基酸組合產(chǎn)生氯胺，其干擾細(xì)胞新陳代謝并導(dǎo)致細(xì)菌死亡。作為一種強(qiáng)氧化劑，氯胺不可逆地氧化細(xì)菌中必須酶的硫氫基團(tuán)，從而影響它們的新陳代謝。氫氧化鈉中的氫氧根離子可作用于細(xì)菌酶從而阻止其代謝。

2 次氯酸鈉在根管沖洗中的應(yīng)用

2.1 次氯酸鈉溶液用于根管沖洗的濃度、溫度及用量 次氯酸鈉溶液用于根管沖洗的常用濃度為0.5%～5.25%。Okino等[3]研究發(fā)現(xiàn)不同濃度的次氯酸鈉溶液均可溶解牛牙髓組織，且溶解速度隨濃度的增加而增加。Irala等[4]研究表明，濃度為2.5%次氯酸鈉溶液較1%次氯酸鈉溶液能更快地溶解牛牙髓。這表明次氯酸鈉溶液濃度越高，有效氯的含量越高，組織溶解能力越強(qiáng)。譚青松等[5]通過研究0.5%、1.0%、2.0%及5.25%次氯酸鈉溶液對根管沖洗效果發(fā)現(xiàn)，0.5%次氯酸鈉組在根中1/3區(qū)的碎屑清除率及牙本質(zhì)小管口數(shù)目明顯小于1.0%、2.0%及5.25%組。說明次氯酸鈉溶液的濃度越高，清理效果越好，但高濃度的次氯酸鈉溶液對正常黏膜組織及根尖周組織有損壞作用[6]。Diana等[7]通過研究不同濃度、溫度的次氯酸鈉溶液對膠原組織的溶解性發(fā)現(xiàn)，20℃時(shí)5%次氯酸鈉溶液的組織溶解度等同于36℃時(shí)1%次氯酸鈉溶液，說明隨著溶液溫度的升高其溶解性也相應(yīng)增強(qiáng)。對低濃度的次氯酸鈉溶液進(jìn)行預(yù)熱，溫度對其短期穩(wěn)定性沒有影響[8]。相較增加次氯酸鈉溶液的濃度，升高其溫度來增強(qiáng)次氯酸鈉溶液的溶解性更為安全[9]。根管沖洗過程中沖洗液的用量和時(shí)長也影響著根管沖洗效率。研究表明濃度1.0%的次氯酸鈉溶液沖洗20min與濃度5.25%的次氯酸鈉溶液沖洗30s的殺菌效果相當(dāng)[10]。使用低濃度的次氯酸鈉沖洗液時(shí)，可以適當(dāng)加大沖洗劑量及沖洗時(shí)長來達(dá)到抑菌目的。

2.2 次氯酸鈉溶液沖洗的方式 在臨床中次氯酸鈉溶液沖洗一般是使用注射器。傳統(tǒng)的根管沖洗針頭是尖端開口，其沖洗過程中容易將針頭卡在管腔內(nèi)造成腔內(nèi)壓力過大致沖洗液溢出根尖孔。而尖端封閉側(cè)方開口的沖洗針頭在沖洗時(shí)可減少沖洗液及碎屑沖出根尖孔的概率。根管沖洗時(shí)，沖洗針頭應(yīng)在管腔內(nèi)上下1～2mm范圍的移動(dòng)。體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)沖洗液只可超過針頭尖端1～3mm，且沖洗范圍取決于沖洗針頭的大小和沖洗速度[11]，如使用小號沖洗針頭27號或30號可以增加根尖1/3的沖洗液量。有學(xué)者[12]研究沖洗液的流體動(dòng)力學(xué)，液體的流體運(yùn)動(dòng)主要包括層流與紊流兩種形式。層流有利于沖洗液滲入根管不規(guī)則區(qū)域，而紊流形式的沖洗液可以清除根管內(nèi)的碎屑組織。液體的流動(dòng)形式與雷諾數(shù)(Re，Reynolds number)有關(guān)，其中Re=(ρνD)/μ(ρ：液體密度，ν：液體流動(dòng)速度，D：管腔直徑，μ：液體黏度)。溫度升高時(shí)，液體黏度降低。Re值小于2 300時(shí)，液體流動(dòng)表現(xiàn)為層流，而Re>4 000時(shí)，則表現(xiàn)為紊流。因此可以通過改變沖洗液的速度、溫度來調(diào)整沖洗液的沖洗作用。

由于超聲的空穴、聲流和熱效應(yīng)，被動(dòng)超聲沖洗也應(yīng)用于根管沖洗當(dāng)中。超聲沖洗對根管峽部和側(cè)支根管等解剖區(qū)域具有較好的清潔作用。有研究發(fā)現(xiàn)超聲沖洗效率是傳統(tǒng)沖洗效率的10倍[12]。超聲銼沖洗的有效區(qū)域是距工作尖端3mm范圍內(nèi)[13]，故超聲沖洗時(shí)應(yīng)將超聲銼尖端接近根尖3mm區(qū)域。在超聲根管沖洗時(shí)加入次氯酸鈉溶液時(shí)，因超聲的熱效應(yīng)使次氯酸鈉溶液溫度升高，從而加強(qiáng)其抗菌性。

2.3 次氯酸鈉與其他溶劑結(jié)合使用 在根管預(yù)備過程中，切割牙體組織產(chǎn)生局部熱量，使無機(jī)物有機(jī)物變形凝固而形成玷污層。其主要包括變形膠原、牙本質(zhì)小管液、微生物及產(chǎn)物、碎屑等。玷污層分為牙本質(zhì)表面層和滲入牙本質(zhì)小管的深層 。次氯酸鈉溶液主要溶解玷污層中的有機(jī)成分，對無機(jī)成分無明顯作用。螯合劑如EDTA能與羥基磷灰石中的鈣離子形成可溶性絡(luò)合物，從而溶解無機(jī)成分。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，接觸EDTA的有機(jī)組織難以被次氯酸鈉溶液所溶解；次氯酸鈉直接接觸被EDTA去除玷污層表層的牙本質(zhì)后，對該區(qū)域牙本質(zhì)有腐蝕作用[14]。因此，次氯酸鈉與EDTA應(yīng)交替使用，且更換二者時(shí)需使用超聲或生理鹽水來沖洗根管以去除根管內(nèi)殘余的前沖洗物質(zhì)。檸檬酸是MTAD的成分之一，1%～10%濃度的檸檬酸可以替代EDTA來去除根管內(nèi)的玷污層，但其對根管壁的腐蝕性比EDTA-NaClO結(jié)合使用更為明顯。有學(xué)者提出在根管沖洗劑如次氯酸鈉溶液中加入表面活性劑(Chlor-Xtra, White King等)或抗菌劑(Tetreclean等)提高其抗菌或溶解性，但該方式仍存在爭議[15]。

3 次氯酸鈉意外

3.1 次氯酸鈉意外發(fā)生臨床表現(xiàn) 在根管沖洗時(shí)，患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛，且疼痛主要是劇烈、燒灼樣或針刺樣，隨后頜面部局部組織快速腫脹淤斑，這就是次氯酸鈉意外的典型臨床表現(xiàn)[16]。癥狀輕者只發(fā)生腫脹，不出現(xiàn)淤斑；有淤斑者，累及范圍以疏松組織如口角和眶周多見，嚴(yán)重者可順至頸部，還有甚者可至胸部，形成縱隔淤斑[17]。某些次氯酸鈉意外僅是根管內(nèi)大量出血或滲出，口腔黏膜壞死，局部組織萎縮。如若沖洗液進(jìn)入上頜竇或局部神經(jīng)，會出現(xiàn)急性上頜竇炎癥[18]或神經(jīng)分布區(qū)域感覺異常麻木[19]等癥狀。更嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸困難危及生命[20]。

3.2 次氯酸鈉意外發(fā)生機(jī)制 次氯酸鈉具有較強(qiáng)的組織溶解性和毒性。研究發(fā)現(xiàn)次氯酸鈉在一定的濃度和接觸時(shí)間下，對牙周膜韌帶細(xì)胞有毒性，抑制其細(xì)胞的線粒體活性。高濃度的次氯酸鈉溶液對細(xì)胞和組織有劇毒，且毒性隨濃度的增加而增強(qiáng)。除此之外，次氯酸鈉的毒性還與其高pH值和高滲性相關(guān)。通過其對組織的氧化作用，形成溶血、潰瘍壞死，高滲性引起組織迅速地腫脹。Zhu等[21]通過回顧性研究次氯酸鈉意外發(fā)現(xiàn)，瘀斑出現(xiàn)的位置大多沿面部靜脈走行，與向根尖周組織擴(kuò)散的觀點(diǎn)相駁。提出次氯酸鈉擠出根尖孔后通過松質(zhì)骨內(nèi)的靜脈竇進(jìn)入面部脈管系統(tǒng)，導(dǎo)致靜脈端脈管網(wǎng)局部降解，薄壁血管坍塌，血管內(nèi)容物釋放，導(dǎo)致根管及皮下組織大量出血和局部瘀斑[22]。

3.3 次氯酸鈉意外發(fā)生治療及預(yù)防措施 當(dāng)次氯酸鈉意外發(fā)生時(shí)，醫(yī)生要保持鎮(zhèn)定，安撫患者慌張痛苦的心理。以保持患者氣道通暢、緩解疼痛、控制腫脹、預(yù)防感染為原則采取對癥治療。首先局部浸潤或阻滯麻醉緩解疼痛。使用大量無菌生理鹽水反復(fù)沖洗患牙根管，稀釋根管及周圍的次氯酸鈉溶液。如若出現(xiàn)腫脹，24h內(nèi)局部冷敷來減輕水腫緩解疼痛，24h后熱敷加速局部血液循環(huán)。出現(xiàn)膿腫時(shí)可以采用手術(shù)切排引流減壓。神經(jīng)受累恢復(fù)較慢，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如若有神經(jīng)損傷后遺癥，可對受損神經(jīng)行微創(chuàng)外科手術(shù)改善其功能。

次氯酸鈉意外最好的治療方法是預(yù)防。首先術(shù)前評估患牙發(fā)生次氯酸鈉意外的危險(xiǎn)因素。(1)患牙的解剖因素，如根尖孔未閉合、牙根外吸收穿孔、慢性根尖炎癥導(dǎo)致根尖封閉破壞、骨開窗、骨開裂等。上頜牙次氯酸鈉意外發(fā)生率高于下頜牙。因上頜前磨牙和磨牙的頰根表面只覆蓋薄的皮質(zhì)骨，且與上頜竇底接近，而下頜牙周圍多為密度致密的皮質(zhì)骨，故上頜多發(fā)。(2)醫(yī)源性因素，如牙根縱折、根管過度預(yù)備根尖孔破壞、根管側(cè)穿等。(3)性別因素。文獻(xiàn)調(diào)查表示，女性的次氯酸鈉意外發(fā)生率高于男性。可能因女性較男性骨質(zhì)薄、密度低，沖洗液受高壓情況下容易穿透所致。其次是操作規(guī)范化。在仔細(xì)評估患牙的危險(xiǎn)因素下，規(guī)范化操作，選擇合適的沖洗液濃度及相應(yīng)的防護(hù)措施如橡皮障隔離。必要的情況下可替換其他毒性小對組織無刺激性的沖洗液。相較傳統(tǒng)的沖洗方法，負(fù)壓根管沖洗裝置如EndoVac使用更安全，但對側(cè)支根管不能進(jìn)行有效的清理。

4 總結(jié)

在根管治療過程期間，臨床醫(yī)生應(yīng)充分評估患牙的解剖因素和醫(yī)源性因素等危險(xiǎn)因素，在橡皮障隔離下選擇適宜的NaClO溶液濃度，并與EDTA等螯合劑配合使用去除根管內(nèi)玷污層，結(jié)合超聲沖洗達(dá)到最佳的根管清理效果。