□ 王海梅 WANG Hai-mei 郭瑞永 GUO Rui-yong 李濤 LI Tao 廖明壯 LIAO Ming-zhuang 賓懷有 BIN Huai-you 朱慶艷 ZHU Qing-yan 趙海波 ZHAO Hai-bo

醫(yī)療聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)是以三級(jí)醫(yī)院為主體，聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建而成的診療服務(wù)體系，有利于整合、優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，形成醫(yī)療衛(wèi)生資源共用共享、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了系列鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的政策，其中《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020 年)》強(qiáng)調(diào)以醫(yī)聯(lián)體為載體，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理，推動(dòng)基層醫(yī)療質(zhì)量有效提升。在醫(yī)聯(lián)體管理實(shí)踐中，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全提供醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵舉措。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化定義及意義

醫(yī)療資源整合最初始于護(hù)理方面，通過(guò)聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)合作，共享診斷、治療、護(hù)理和共享記錄等資源，更有效地為患者提供疾病診治服務(wù)[1]。2016 年，英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)制度(National Health Service，NHS)發(fā)起的“新護(hù)理模式”，通過(guò)橫向和縱向整合本地“護(hù)理中心”，取得了明顯效果[2-3]。美國(guó)Intermountain Health Care(IHC)是以猶他州為基地的非營(yíng)利性醫(yī)療集團(tuán)，涵蓋24 家醫(yī)院、超過(guò)2400 名醫(yī)生和160 家診所，被公認(rèn)為臨床質(zhì)量改善和高效醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者[4]。世界各地的醫(yī)療衛(wèi)生組織都非常注重臨床安全質(zhì)量管理及其指標(biāo)體系建設(shè)[5]，包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中質(zhì)量改進(jìn)工作的臨床指標(biāo)。美國(guó)Institute of Medicine 將醫(yī)療安全的總體目標(biāo)定義為安全、及時(shí)、有效、公平、以患者為中心[6]。

醫(yī)療質(zhì)量與安全控制是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、技術(shù)能力的保障[7]。國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐中，醫(yī)療質(zhì)量的管理也越來(lái)越受到重視。1999 年，國(guó)外就有學(xué)者提出醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在患者診療過(guò)程中，需要提供規(guī)范、同質(zhì)的臨床診療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)[8]，使患有相同疾病的患者在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得相同質(zhì)量水平的診療服務(wù)，達(dá)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療單位同質(zhì)化診療的目標(biāo)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出把同質(zhì)化管理模式應(yīng)用在醫(yī)院—社區(qū)—家庭健康管理中，為患者提供一體化服務(wù)[9-10]。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是把三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理模式復(fù)制到二級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行全面的同質(zhì)化管理。

國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體分為緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體，前者是牽頭單位與其附屬機(jī)構(gòu)組建的、具有行政、資產(chǎn)隸屬關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體，對(duì)整個(gè)醫(yī)聯(lián)體擁有產(chǎn)權(quán)和管理權(quán)；后者則是基于各成員機(jī)構(gòu)意愿建立的診療合作體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機(jī)構(gòu)擁有較大的自主權(quán)[11]。盡管形式不同，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對(duì)同一種疾病的檢查標(biāo)準(zhǔn)、用藥和治療規(guī)范等診療環(huán)節(jié)管理，應(yīng)制定統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)采用統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，讓患者享受到水平相同質(zhì)量與安全保障的診療服務(wù)。國(guó)外的醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量與安全同質(zhì)化管理也是實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范和統(tǒng)一的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)[12]，可以看出，統(tǒng)一的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的重要性。

醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量同質(zhì)化管理的現(xiàn)狀

醫(yī)療同質(zhì)化：醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理還面臨很多困難，如缺少協(xié)同的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作與考評(píng)機(jī)制存在壁壘和醫(yī)聯(lián)體基層單位的主觀能動(dòng)性不強(qiáng)等[13]，限制了同質(zhì)化管理的推行，當(dāng)前形勢(shì)下，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量和院感管理等核心內(nèi)容，設(shè)計(jì)針對(duì)牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)合理的考核制度，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化管理[14]，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

護(hù)理同質(zhì)化：在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行護(hù)理操作規(guī)范化、工作流程制度化和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化，注重在護(hù)理工作過(guò)程中體現(xiàn)以患者為中心，為患者著想的服務(wù)理念[15]。在護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，不同護(hù)士長(zhǎng)的管理能力水平高低不同，直接會(huì)影響到醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平[16]，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理，主要從質(zhì)量安全、核心制度、臨床護(hù)理質(zhì)量、臨床工作能力等方面，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理知識(shí)的培訓(xùn)、骨干護(hù)士外出培訓(xùn)和護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)等。所以，在醫(yī)聯(lián)體下的不同級(jí)別醫(yī)療單位中建立和實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量管理模式，同時(shí)，根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)，制定相應(yīng)的發(fā)展計(jì)劃，有利于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)士急救能力水平[17]。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采用人性化護(hù)理管理模式，秉承“以病人為中心，以護(hù)士為中心”的護(hù)理管理理念，關(guān)心病人，關(guān)愛(ài)護(hù)士，提升基層醫(yī)院護(hù)士的職業(yè)榮譽(yù)感[18]。

病案同質(zhì)化：病歷具有法律性、真實(shí)性、完整性、時(shí)限性和責(zé)任性等特點(diǎn)，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中具有十分重要的作用，對(duì)醫(yī)生提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行病歷同質(zhì)化管理有重要價(jià)值，如果在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行病案的互聯(lián)互通，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，避免重復(fù)治療和人為造成醫(yī)療浪費(fèi)等問(wèn)題，有的醫(yī)聯(lián)體制定了一系列的病案室管理制度、病案的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等文件，按照“先培訓(xùn)、再指導(dǎo)、后扣罰”原則[19]，最終目的是實(shí)現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病案質(zhì)量同質(zhì)化的目的。

消毒供應(yīng)中心同質(zhì)化：消毒供應(yīng)中心是集中處理醫(yī)療器械和提供無(wú)菌物品的部門(mén)，對(duì)降低醫(yī)院感染具有重要的作用，在醫(yī)院內(nèi)是比較重要的后勤保證部門(mén)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對(duì)消毒供應(yīng)中心進(jìn)行同質(zhì)化管理，以提高工作質(zhì)量，保證器械安全，可以提高滅菌物品供應(yīng)質(zhì)量、加強(qiáng)了消毒設(shè)備管理、強(qiáng)化工作人員的培訓(xùn)考核和建立完善的管理制度[20]，提高了使用科室對(duì)物品消毒的滿意度，降低了醫(yī)院感染發(fā)生概率，維護(hù)了患者安全。

檢驗(yàn)同質(zhì)化：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生診療疾病技術(shù)水平存在差異，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，同一種檢驗(yàn)項(xiàng)目，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，可能存在使用不同的檢測(cè)設(shè)備、試劑和方法，最終造成了檢驗(yàn)結(jié)果差異較大，另外，不同級(jí)別醫(yī)院的檢驗(yàn)技術(shù)人員技能水平參差不齊，質(zhì)量安全管理各不相同，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)法互認(rèn)[21-22]，華西醫(yī)院武永康[23]等學(xué)者的研究中表明，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行全方位檢驗(yàn)同質(zhì)化管理，檢驗(yàn)結(jié)果在可控范圍內(nèi)，不同級(jí)別醫(yī)院達(dá)成一致，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，降低了患者在不同醫(yī)院間診療過(guò)程中的多次檢查，既節(jié)約了患者的診療時(shí)間，又節(jié)省了費(fèi)用，具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

文化同質(zhì)化：醫(yī)院文化是一種能夠體現(xiàn)自我價(jià)值、提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的文化力量，醫(yī)院不斷地改革和創(chuàng)新，構(gòu)建醫(yī)院精神，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體文化同質(zhì)化是建立核心文化，各層級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一理念，充分發(fā)揮了主體文化在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)單位的主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、認(rèn)同、約束和升華等作用[24]，促進(jìn)了各層級(jí)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位實(shí)行文化同質(zhì)化管理，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展具有重要作用，提升了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)患者的能力，增加了員工幸福感和提升社會(huì)滿意度。

綜上所述，將同質(zhì)化管理應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體中的醫(yī)技、臨床、機(jī)關(guān)和后勤，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，通過(guò)優(yōu)化流程、參與質(zhì)控管理和一對(duì)一幫扶指導(dǎo)等方法提高基層醫(yī)院的管理水平，國(guó)內(nèi)報(bào)道中，未見(jiàn)醫(yī)學(xué)影像、藥學(xué)的同質(zhì)化報(bào)道，醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理過(guò)程中，存在一些問(wèn)題和困難，只有精細(xì)化、規(guī)范化管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行有效溝通，再進(jìn)一步研究，頂層設(shè)計(jì)出可行的方案，各級(jí)醫(yī)療單位積極配合，提高工作效率和提升服務(wù)質(zhì)量。