□ 劉陽 LIU Yang 吳春艷 WU Chun-yan 陳雙喜 CHEN Shuang-xi 朱麗 ZHU Li 李建春 LI Jian-chun彭成忠 PENG Cheng-zhong 范小明 FAN Xiao-ming 應振華 YING Zhen-hua

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，崗位勝任力導向下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，最終目標是改進整個衛(wèi)生系統的功能[1]。參考國內外學者提出的崗位勝任力共識[2-4]，我們提取了八大核心能力：臨床技能與醫(yī)療服務能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力、疾病預防與健康促進、醫(yī)學知識與終生學習能力、信息與管理能力、學術研究能力等探討崗位勝任力導向下的超聲醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系建設。

在培訓過程中根據培訓大綱要求和超聲醫(yī)學崗位特點，醫(yī)院超聲醫(yī)學基地及教學部在工作中從招錄評估、崗前培訓、臨床輪轉、課程建設、師資建設、考核、學術研究能力培養(yǎng)、職業(yè)精神與素養(yǎng)培養(yǎng)等方面進行探討，在超聲醫(yī)學基地培訓期間制定了“兩層三級四階段”培訓模式，以適應不同層次、不同年級的住院醫(yī)師。兩層：基于招錄考核、是否取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及每年年度考核結果將同年級住院醫(yī)師分為A、B組，各層制定不同的培養(yǎng)目標，相應調整培養(yǎng)方案及強度；三級：一年級為1—12 月，二年級為13—24 月，三年級為25—36 月；四階段：超聲理論培訓/院校教育銜接階段、超聲模擬人練習/同層醫(yī)師互練階段、亞?？婆嘤?周末1對1 帶教練習階段、獨立檢查患者階段的階梯式培訓模式。具體實施如下：

招錄評估

醫(yī)院超聲醫(yī)學基地住院醫(yī)師來源多元化，包括不同專業(yè)的應屆畢業(yè)生、工作后參加培訓的住院醫(yī)師，以及在讀的專業(yè)學位研究生。住院醫(yī)師在基礎知識、超聲檢查技能和醫(yī)學英語水平等方面參差不齊。招錄評估包括業(yè)務能力評估和心理評估。業(yè)務能力評估主要評估住院醫(yī)師在院校教育階段掌握的基礎知識和基本技能。心理評估主要對住院醫(yī)師的心理狀態(tài)和壓力承受情況進行評估。通過招錄過程進行系統考核與評估，制定相應的培訓模式，有利于住院醫(yī)師快速適應醫(yī)院及超聲醫(yī)學科的學習和工作環(huán)境。

崗前培訓

針對招錄前專業(yè)能力測評中發(fā)現的問題，教學部統一組織住院醫(yī)師崗前培訓，培訓內容包括醫(yī)學知識培訓、醫(yī)院及超聲基地組成介紹，并且加入醫(yī)患溝通、職業(yè)精神等講座。通過崗前培訓，使住院醫(yī)師盡快熟悉新環(huán)境，引導住院醫(yī)師重視超聲及相關學科基礎知識的掌握，強調技能操作的規(guī)范，以提高培訓效果。

崗位勝任力導向下的臨床輪轉

超聲醫(yī)學基地制定了“兩層三級四階段”的培訓模式，每個階段制定培訓目標，每個階段結束后均考核及反饋，按照“兩層三級四階段”培訓模式制定培養(yǎng)方案、進行分級分階段考核。具體培養(yǎng)模式是：

1.兩層?；谡袖浛己私Y果、是否取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及每年年度考核結果將同年級住院醫(yī)師進行分層，各層制定不同的培訓目標，相應調整培養(yǎng)方案及強度。醫(yī)院超聲醫(yī)學基地分為臨床輪轉5 個月后入科A 組及崗前培訓后入科B 組，以充分利用超聲醫(yī)學基地教學資源。超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓總時間一般為33 個月+機動月3 個月，其中臨床相關學科5 個月，超聲科22 個月，放射科5 個月，核醫(yī)學1 個月，機動月3 個月。A 組前5 個月先輪轉臨床相關學科，崗位勝任力的要求為掌握各輪轉科室的基礎知識和基本技能，初步形成系統的臨床思維能力，完成培訓計劃的同時通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。如外科輪轉必須掌握消毒、滅菌、洗手、穿脫手術衣等基本要求；內科輪轉要掌握視、觸、叩、聽基本技能及病例書寫格式，急診科輪轉要求掌握CPR 及氣管插管等急救能力?？己撕细穹娇蛇M入超聲醫(yī)學基地“四階段培訓”。B組在崗前培訓后即進入超聲醫(yī)學基地開始超聲醫(yī)學基地“四階段培訓”。

2.三級(見表1)

表1 “兩層三級”崗位勝任力要求

2.1 一年級為1—12 月。A 組教學活動要求為臨床相關技能及第一、第二階段超聲醫(yī)學基地課程。崗位勝任力要求為：勝任臨床輪轉科室基本技能操作、勝任超聲報告書寫、勝任超聲影像解剖。B 組教學活動要求為第一、第二階段及第三階段1 超聲醫(yī)學基地課程，崗位勝任力要求：勝任超聲報告書寫、超聲影像解剖、常見病的超聲表現及門診、床旁超聲?？己朔绞綖槔碚摽荚?、技能操作。

2.2 二年級為13—24 月。A 組教學活動要求：超聲醫(yī)學基地第三階段課程，崗位勝任力要求為：勝任常規(guī)疾病的超聲表現、勝任門診超聲、床旁超聲。B 組教學要求：第三階段超聲課程2、第四階段超聲課程；崗位勝任力要求為：可勝任急診超聲、術中超聲。住院醫(yī)師讀片會(主講)，漏誤診病例分析(主講)。考核方式為理論考試、技能操作、病例分析。

2.3 三年級為25—36 月。A 組教學活動要求：第四階段超聲課程、放射核醫(yī)學課程等；崗位勝任力要求：勝任急診超聲、常見影像學檢查技術與結果判讀、勝任術中超聲。B 組教學活動要求：疑難病例分析，遠程會診匯報(主講)，介入、造影培訓；崗位勝任力要求：可勝任超聲造影等特殊崗位?？己朔绞綖槔碚摽荚?、技能操作、病例分析、超聲圖像解析。

3.四階段。入科教育后通過雙向選擇確定住培導師與帶教老師，住培導師確定后一般三年不更換，負責住院醫(yī)師的學習、生活、科研教學中遇到的問題及指導。在亞專業(yè)組輪轉期間指定相應的帶教老師，負責在亞專業(yè)組輪轉期間的學習、考勤、上機操作，帶教老師根據住院醫(yī)師輪轉亞專業(yè)組定期更換。超聲醫(yī)學基地輪轉22 個月，我們分為4 個階段。

3.1 第1 階段2 個月時間，超聲理論學習階段/院校教育銜接階段。此階段為著重觀摩帶教老師檢查病人、熟悉超聲工作站(PACS 系統)和學習書寫報告階段，初步掌握超聲科工作流程、報告書寫規(guī)范、超聲基本理論知識，包括超聲影像解剖學、超聲儀器操作、常見疾病的超聲表現、超聲圖像解析等，以及初步了解超聲醫(yī)學各亞專業(yè)的特點。

3.2 第二階段4 個月時間，超聲模擬人練習/同層醫(yī)師互練階段。鑒于目前國內各大醫(yī)院超聲科工作繁忙，住院醫(yī)師動手機會較少，我們推薦以超聲模擬人練習/住院醫(yī)師互練為主，教學秘書或者帶教老師指導切面操作，通過超聲模擬人系統理解并深刻掌握超聲影像解剖學和常見病的超聲表現，在帶教老師指導下同年級住院醫(yī)師互練，要求能掌握基本超聲切面。通過模擬教學案例，住院醫(yī)師把超聲模擬人視為患者，有真實臨床情景的感覺，檢查過程動作得體、到位、輕柔，體現人文關懷理念?？己撕细窈筮M入下一階段培訓。

3.3 第三階段13 個月，亞?？婆嘤?周末1 對1 帶教練習階段。主要針對2 年級學員，醫(yī)院超聲醫(yī)學基地輪轉安排為輪轉腹部3 個月、淺表血管3 個月、婦產3 個月、心臟3 個月、介入1 個月，在具有規(guī)范化培訓資質的高年資主治及以上醫(yī)師帶教指導下逐漸獨立上機，要求能完整地完成大部分檢查，操作規(guī)范化，切面及測量標準化；逐步參與門急診、床旁檢查工作。推薦優(yōu)秀的住院醫(yī)師報考醫(yī)院全日制或在職研究生，同時在日常帶教中注重審辨性思維的培養(yǎng)，在疑難病例討論后引導學員學習查閱文獻，撰寫綜述。培養(yǎng)住院醫(yī)師終身學習能力，定期組織由住院醫(yī)師主講，帶教老師評價的Case Report &Journal Club 學習活動，鼓勵住院醫(yī)師積極投稿并參與學術會議。

3.4 第4 階段3 個月，獨立檢查患者階段。主要針對部分2 年級學員及3 年級學員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊在醫(yī)院的住院醫(yī)師通過超聲醫(yī)學基地考核評估后開始獨立檢查患者，并由各亞專業(yè)主任負責會診和定期質控檢查，所完成的工作量與本院同級別醫(yī)師享受同工同酬待遇。在這個階段注重對住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)及人體工程力學的教學。對于專業(yè)型研究生要求投稿論著文章1 篇，參與門急診、床旁檢查工作，帶教實習生工作。對于單位住院醫(yī)師要求發(fā)表病例討論或者綜述1 篇，參與門急診、床旁檢查工作，帶教實習生工作。

崗位勝任力導向下的“兩層三級四階段”培訓模式符合住院醫(yī)師成長規(guī)律，臨床能力呈現螺旋式上升。第一級住院醫(yī)師面臨院校教育銜接的壓力，臨床基礎知識及超聲知識培訓有助于院校銜接順利過渡。第二、三級，是住院醫(yī)師的快速成長期，經過相應超聲亞專科輪轉，逐步掌握常見疾病超聲表現、疑難病例的超聲診療?！皟蓪尤壦碾A段”培訓模式下，帶教老師也易于區(qū)分住院醫(yī)師的培訓階段，進而有針對性的帶教。

崗位勝任力導向下的課程建設

1.臨床基礎課程安排在入學前5 個月。以“院校銜接”為主，針對招錄評估中的問題，通過加強理論課程和實踐操作，夯實基礎知識和基本技能。

2.進入超聲醫(yī)學基地后為“兩層三級四階段”培訓模式22 個月。針對超聲科常見病種和多發(fā)病種，從超聲圖像表現、臨床思維訓練、教學科研能力、醫(yī)患溝通技巧，醫(yī)學英語及上機操作能力進行系統培訓。

3.放射核醫(yī)學階段5 個月+機動月3 個月。以參與多學科討論(MDT，Multi-disciplinary team)復雜疾病診治、門急診疑難患者診斷、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通和學術研究能力等為主，A 組課程目錄見表2。

表2 公共和專業(yè)課程內容與能力要求

師資建設

帶教老師需要引導住院醫(yī)師以系統思考為核心，建立縝密的臨床思維，促進住院醫(yī)師從自身發(fā)展考慮，使其擁有終身學習的能力[5]。醫(yī)院教學部與超聲醫(yī)學基地重視教師隊伍建設，每年均選派帶教老師參加國家級及省級師資培訓，每月進行住院醫(yī)師與帶教老師互評活動，超聲醫(yī)學基地每年對帶教老師進行考核。超聲基地教學小組共同制定有針對性的培訓課程和方案，及時掌握不同階段住院醫(yī)師的學習特征。

在各種基于新媒體技術的教學模式不斷涌現的背景下[6]，超聲醫(yī)學基地逐步探討多種教學模式和教學方法相結合，通過與浙江大學醫(yī)學院及浙江省超聲醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質控中心合作開展針對帶教老師的新的教學模式進行培訓。通過增加超聲圖片解析、超聲模擬教學等教學方式，培養(yǎng)學生臨床思維及操作技能。醫(yī)院超聲科與美國俄亥俄州立大學超聲成像實驗室合作培訓超聲模擬帶教老師，在超聲模擬技能課堂將學員分成小組分時段進行培訓，并在培訓結束后進行測試與反饋。通過超聲模擬培訓讓住院醫(yī)師理解并深刻掌握超聲影像解剖學及器官毗鄰關系。周末1 對1 教學，由1 名老師帶教1 名學員，帶教老師在示范講解后從旁指導和評價，及時糾正錯誤操作，并在結束后對操作過程中的問題進行總結和知識點鞏固。

考核——包括階段考核與年度考核

階段考核由各亞專業(yè)組組織，形式為超聲理論考核+超聲上機操作考核。年度考核由超聲醫(yī)學基地統一組織，考核內容參考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核[7]，理論考核包括超聲理論與法律法規(guī)(醫(yī)學電子書包抽取題庫)、輔助結果判讀；技能操作考核包括：體格檢查與病史采集單元(標準化病人Standardized Patients，SP)、臨床思維單元、超聲報告書寫單元、上機操作單元。根據不同年級及已完成的臨床輪轉情況確定?？己撕筮M行現場的統一反饋給住院醫(yī)師、住培導師及帶教老師，以達到以考促學和教學相長的目標。

加強住院醫(yī)師學術研究能力培養(yǎng)

專業(yè)學位研究生與單位來源住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)各有欠缺，培訓基地對單位住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)重視不足，科研創(chuàng)新能力欠缺[8]；而對于專業(yè)學位研究生，導師更側重科研能力培養(yǎng)，臨床能力培養(yǎng)兼顧不足[8-10]。帶教老師應合理安排住院醫(yī)師的臨床實踐和科研培養(yǎng)，帶教過程中要求住院醫(yī)師大量閱讀文獻，善于發(fā)現問題和總結，鼓勵住院醫(yī)師積極寫作及投稿。同時教學部聯合超聲醫(yī)學基地加強對住院醫(yī)師的科研誠信教育，推進對住院醫(yī)師尤其是專業(yè)學位研究生的“負責任研究行為教育”[10]。

超聲醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)

近年來由于人文教育缺失所帶來的問題越發(fā)凸顯[11]。醫(yī)院教學部與超聲醫(yī)學基地在招錄過程中即對學員進行心理測評及壓力測試，同時開設人文大講堂，成立住培團支部、住院醫(yī)師心靈驛站，定期組織義診活動。在崗前培訓階段即開始醫(yī)患溝通培訓，在超聲醫(yī)學基地入科教育中加入思想政治培訓、醫(yī)患溝通注意事項及醫(yī)學法律常識。我們采用超聲模擬教學聯合門診情景教學達到共情目的，讓住院醫(yī)師深刻體會患者就醫(yī)困難喚起同理心。超聲工作是一個直接面對患者的崗位，這要求住院醫(yī)師具有一定的溝通能力和應變能力，帶教老師要言傳身教給學員樹立榜樣親身教授如何在日常工作中與患者溝通。

總結與展望

2020年9 月國務院辦公廳下發(fā)的《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕34 號)中明確要求深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。以崗位勝任力為導向來設置住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“兩級三層四階段”培訓體系。在今后的工作中，我們將通過住院醫(yī)師的滿意度和崗位勝任力來檢驗“兩級三層四階段”培訓模式。同時在現有的課程考核制度基礎上，構建和完善與崗位勝任力相匹配的課程考核方式，如設計mini-CEX 量表，就醫(yī)患溝通能力等方面進行評價。綜合以上方案來實現住院醫(yī)師崗位勝任力從基礎到逐步提升，進而實現超聲醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的規(guī)范化、同質化，保證培養(yǎng)質量。