□ 付麗萍 FU Li-ping 陳肖敏 CHEN Xiao-min 朱薇 ZHU Wei 俞燕 YU Yan

隨著護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的逐步完善，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)逐漸由描述性、經(jīng)驗(yàn)式的粗放型評(píng)價(jià)向數(shù)據(jù)化、科學(xué)化的精細(xì)型評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變[1]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)量工具，用來(lái)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理活動(dòng)和質(zhì)量[2]，也是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段[3]。隨著等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、癌痛規(guī)范化治療示范病房的評(píng)審以及加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念在外科領(lǐng)域的廣泛實(shí)踐，疼痛管理得到了越來(lái)越多的關(guān)注。國(guó)內(nèi)外的很多評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和研究都關(guān)注疼痛的質(zhì)量管理。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(American Pain Society，APS)評(píng)價(jià)體系從疼痛評(píng)估、疼痛處理，患者和家屬的疼痛教育等方面對(duì)疼痛管理質(zhì)量的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定[4]；國(guó)際醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛篩查[5]；美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(National Database of Nursing-sensitive Quality Indicators，NDNQI)推薦將“疼痛的評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”作為一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[6]；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[7-8]和癌痛規(guī)范化治療示范病房(醫(yī)院)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[9-10]關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)、疼痛評(píng)估、規(guī)范化治療、患者宣教等；有研究提出將“疼痛評(píng)估符合率”作為疼痛管理的敏感指標(biāo)[11]，但未形成統(tǒng)一的疼痛管理指標(biāo)。目前全球醫(yī)療信息化迅速發(fā)展，研究表明結(jié)合信息化可有效完善?？谱o(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控流程，促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的全面提升[12]。本研究基于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)疼痛管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行篩選，并基于信息系統(tǒng)對(duì)疼痛敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以提高疼痛管理質(zhì)量。

資料和方法

1.研究資料。2014—2016 年醫(yī)院以格林模式為指導(dǎo)，分析影響疼痛評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，在提高疼痛評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院疼痛護(hù)理管理體系初步形成[13]。在此基礎(chǔ)上參考評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)報(bào)道增加了“患者疼痛評(píng)估工具的掌握率”這一監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步完善了醫(yī)院疼痛管理指標(biāo)體系，包括：新入院患者疼痛評(píng)估記錄規(guī)范率，疼痛評(píng)分≥4 分患者的干預(yù)率、再評(píng)估率，疼痛評(píng)分≥4 分患者的疼痛評(píng)估符合率以及疼痛評(píng)分≥4 分患者疼痛評(píng)估工具掌握率。2017 年護(hù)理部與信息中心合作，開(kāi)發(fā)?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對(duì)患者疼痛敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院2016 年起對(duì)疼痛管理指標(biāo)進(jìn)行人工監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)對(duì)象為全院住院患者，監(jiān)測(cè)頻率為每半年一次，分別在每年的6 月和12 月進(jìn)行。2017 年開(kāi)始利用質(zhì)量敏感指標(biāo)管理信息系統(tǒng)對(duì)患者疼痛指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.研究方法。基于醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)信息系統(tǒng)收集、統(tǒng)計(jì)、分析全院疼痛管理指標(biāo)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和薄弱病區(qū)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，持續(xù)追蹤改進(jìn)效果，縱向比較全院2016—2019 年疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)及變化趨勢(shì)。

疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)及分析由護(hù)理部疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)執(zhí)行，委員會(huì)成立于2011 年，設(shè)主席1 名，秘書(shū)1 名，疼痛管理?？谱o(hù)士2 名，全院每個(gè)病區(qū)設(shè)1 名疼痛管理委員?？剖姨弁垂芾砦瘑T結(jié)合患者狀況利用信息系統(tǒng)上報(bào)。疼痛管理?？谱o(hù)士利用信息系統(tǒng)處理、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)護(hù)理部并反饋至各病區(qū)疼痛管理委員。疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)流程

3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括4 個(gè)部分?；颊咛弁幢O(jiān)測(cè)指標(biāo)包括4部分：1)新入院患者的疼痛評(píng)估記錄規(guī)范率，包括疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度及首次評(píng)估時(shí)間的評(píng)估記錄規(guī)范率(首次評(píng)估記錄在入院8 小時(shí)內(nèi)完成)；2)疼痛評(píng)分≥4 分患者的干預(yù)率及再評(píng)估率；3)疼痛評(píng)分≥4 分患者的疼痛評(píng)估符合率：包括疼痛部位、性質(zhì)及強(qiáng)度的評(píng)估符合率；4)疼痛評(píng)分≥4 分患者疼痛評(píng)估工具掌握率。

疼痛管理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)、監(jiān)測(cè)內(nèi)容、計(jì)算公式及收集方法見(jiàn)表1。

表1 疼痛管理指標(biāo)、監(jiān)測(cè)內(nèi)容、計(jì)算公式及收集方法

4.疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制

4.1 培訓(xùn)。疼痛管理?？谱o(hù)士在調(diào)查前通過(guò)小組或全員性授課方式培訓(xùn)各病區(qū)疼痛管理委員，使其掌握數(shù)據(jù)收集填報(bào)方法，要求在限定時(shí)間完成調(diào)查并如實(shí)上報(bào)，保證時(shí)效性。

4.2 數(shù)據(jù)分配。疼痛專科護(hù)士分配數(shù)據(jù)時(shí)將需調(diào)查數(shù)據(jù)和病區(qū)疼痛管理委員進(jìn)行交叉，確保委員不調(diào)查其所在病區(qū)數(shù)據(jù)。

4.3 成立“核心質(zhì)量控制小組”由委員會(huì)主席、秘書(shū)、疼痛?？谱o(hù)士等組成，具備良好的組織溝通能力，隨機(jī)選擇科室全程參與其調(diào)查及上報(bào)過(guò)程。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.2016—2019 年新入院患者疼痛評(píng)估記錄規(guī)范率比較。新入院患者疼痛部位、性質(zhì)及強(qiáng)度評(píng)估記錄規(guī)范率均呈上升趨勢(shì)(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；時(shí)間評(píng)估記錄規(guī)范率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況(%)

2.2016—2019 年疼痛評(píng)分≥4 分患者的干預(yù)率和再評(píng)估率比較。疼痛評(píng)分≥4 分患者的干預(yù)率和再評(píng)估率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表2。

3.2016—2019 年疼痛評(píng)分≥4 分患者的疼痛評(píng)估符合率比較。疼痛評(píng)分≥4 分患者的疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度評(píng)估符合率呈上升趨勢(shì)(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；疼痛部位符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見(jiàn)表2。

4.2016—2019 年疼痛評(píng)分≥4 分患者疼痛評(píng)估工具掌握率比較。疼痛評(píng)分≥4 分患者的疼痛評(píng)估工具掌握率呈上升趨勢(shì)(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

討論

1.疼痛管理指標(biāo)涵蓋疼痛評(píng)估、疼痛記錄、疼痛處理及動(dòng)態(tài)再評(píng)估、疼痛教育等都是疼痛管理的關(guān)鍵內(nèi)容。隨著疼痛護(hù)理管理的質(zhì)量日益得到重視，如何科學(xué)評(píng)價(jià)疼痛護(hù)理管理質(zhì)量越來(lái)越成為研究者關(guān)注的重點(diǎn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵[13]。本研究中疼痛管理指標(biāo)涵蓋疼痛評(píng)估、疼痛記錄、疼痛處理及再評(píng)估、患者疼痛教育等疼痛管理的關(guān)鍵內(nèi)容。其中：新入院患者疼痛評(píng)估記錄規(guī)范率和疼痛評(píng)分≥4 分患者的疼痛評(píng)估符合率都是疼痛評(píng)估質(zhì)量的體現(xiàn)，而規(guī)范的疼痛評(píng)估是進(jìn)行有效疼痛治療和護(hù)理的前提[13]；疼痛評(píng)分≥4 分患者的干預(yù)率體現(xiàn)實(shí)施鎮(zhèn)痛措施的情況；疼痛評(píng)分≥4 分患者的再評(píng)估率體現(xiàn)對(duì)疼痛處理效果的動(dòng)態(tài)評(píng)估；患者疼痛評(píng)估工具掌握率體現(xiàn)護(hù)士對(duì)患者疼痛教育的質(zhì)量，疼痛教育是進(jìn)行有效疼痛評(píng)估的關(guān)鍵因素。研究表明疼痛教育可以改善患者術(shù)后疼痛程度及睡眠質(zhì)量，提高患者的疼痛控制滿意度[14]。

疼痛評(píng)估、疼痛記錄、疼痛處理及動(dòng)態(tài)再評(píng)估、疼痛教育等都是護(hù)士疼痛管理知識(shí)水平的體現(xiàn)。護(hù)士對(duì)疼痛管理知識(shí)和態(tài)度對(duì)疼痛的管理具有重要意義[15]。

2.以疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為導(dǎo)向進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院疼痛護(hù)理質(zhì)量的提高。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為護(hù)理管理者評(píng)估、控制、評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量提供了一套較為科學(xué)的工具[16]。在骨科患者術(shù)后疼痛管理領(lǐng)域有基于疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行術(shù)后患者疼痛管理的報(bào)道，研究[17-18]顯示將疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率、疼痛病情觀察及時(shí)率、疼痛護(hù)理記錄合格率、疼痛干預(yù)有效率及疼痛控制滿意度等指標(biāo)應(yīng)用于骨科病房疼痛管理，提高疼痛管理水平。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院疼痛管理指標(biāo)，形成量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)，并以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)和薄弱病區(qū)，從修訂《疼痛管理制度制度》和《疼痛記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、疼痛護(hù)理管理培訓(xùn)和釘釘考核、疼痛管理的信息化建設(shè)、成立急性疼痛服務(wù)(Acute Pain Service，APS)小組加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作、薄弱病區(qū)重點(diǎn)跟進(jìn)、疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)層面開(kāi)展多科室合作的品管圈項(xiàng)目等方面進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和效果追蹤，使全院新入院患者的疼痛部位、性質(zhì)及強(qiáng)度的評(píng)估記錄規(guī)范率，疼痛≥4 分患者的疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度評(píng)估符合率，患者疼痛評(píng)估工具掌握率都呈上升趨勢(shì)，促進(jìn)了醫(yī)院疼痛護(hù)理質(zhì)量的提高。

3.基于信息系統(tǒng)的疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確、高效、客觀。醫(yī)療需求的激增，刺激全球醫(yī)療信息化的迅速發(fā)展。作為醫(yī)療信息化的重要組成部分，近年來(lái)護(hù)理信息化越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者及護(hù)理管理者的重視，希望以此提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平[19]。有研究表明?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)信息系統(tǒng)優(yōu)化了?？谱o(hù)理質(zhì)量管理流程[12]，但少有疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的研究報(bào)道。本研究中疼痛管理指標(biāo)管理信息系統(tǒng)對(duì)登錄人員實(shí)行分級(jí)權(quán)限，基于信息系統(tǒng)提取需調(diào)查數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分配、病區(qū)數(shù)據(jù)錄入、生成各病區(qū)數(shù)據(jù)、全院數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計(jì)生成圖表、數(shù)據(jù)上報(bào)護(hù)理部并反饋至各病區(qū)，信息化收集數(shù)據(jù)能夠使護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確、高效，數(shù)據(jù)處理更客觀；并形成全院和各病區(qū)疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)的趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)疼痛護(hù)理質(zhì)量。科學(xué)、動(dòng)態(tài)、高效地應(yīng)用基于數(shù)據(jù)進(jìn)行改進(jìn)，才能體現(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的意義與作用，提高護(hù)理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理[16]。

小結(jié)

基于信息系統(tǒng)的疼痛管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確、高效、客觀，且基于數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)疼痛護(hù)理質(zhì)量的提高。但本研究中疼痛管理的敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)多更關(guān)注全院普通護(hù)理單元，對(duì)特殊護(hù)理單元例如兒科、急診及重癥監(jiān)護(hù)室等特殊護(hù)理單元的疼痛管理質(zhì)量需進(jìn)一步研究。本研究的指標(biāo)應(yīng)用局限于本院?jiǎn)沃行模诙嘀行牡难芯靠蛇M(jìn)一步驗(yàn)證指標(biāo)的有效性和可行性。也需關(guān)注構(gòu)建科學(xué)、靈敏、實(shí)用、全國(guó)統(tǒng)一的疼痛管理指標(biāo)。