□ 沈鳴雁 SHEN Ming-yan 陳翔 CHEN Xiang 胡穎愉 HU Ying-yu 孫炳雪 SUN Bing-xue 馮志仙 FENG Zhi-xian

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、由醫(yī)療機構及具有資質的醫(yī)務人員通過信息化手段提供一定范圍內的醫(yī)療健康服務[1]。與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在提高服務可及性、優(yōu)化資源利用、降低成本等方面具有獨特優(yōu)勢[2]。新的醫(yī)療服務模式給醫(yī)院管理帶來新挑戰(zhàn)，其突出表現(xiàn)是醫(yī)生服務渠道多樣化和服務時間碎片化所帶來的資源配置受限[3]。本研究所在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院于2020 年2 月獲批上線，以三級綜合醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療資源為支撐、線上虛擬院區(qū)為入口，提供預約掛號、圖文問診、視頻問診、智能醫(yī)囑、藥事配送等服務，并與省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息平臺對接、實現(xiàn)實時監(jiān)管?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在生長期同樣遇到了管理難點：線上診療服務約束較少、服務時間碎片化導致接診回復不及時，降低了患者的線上就醫(yī)體驗，亟需進行改善。信息傳遞模型是從信息傳遞流程的角度來闡述溝通交互理論，關注信息如何有效、可靠、安全地從信源傳輸?shù)叫潘轠4-5]。2020 年6 月，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院導航護士聯(lián)合信息工程師及運營專員，基于信息傳遞模型再造了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上接診流程，構建移動訂單管理平臺，按照“信息發(fā)出-傳播-接收-反饋”路徑采取閉環(huán)式管理，取得良好效果。

基于信息傳遞模型再造線上接診流程

導航護士從患者咨詢問題中發(fā)現(xiàn)流程改善切入點。本研究所在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院下設運營管理部、產(chǎn)品開發(fā)部、用戶服務部。其中，用戶服務部(User Service Department，USD)秉持數(shù)字化優(yōu)質服務理念、以線上服務對象和醫(yī)務人員的需求為導向，設置了導航護士崗位，其中一項工作職責是參與線上接診和應診管理，具體包括：①呼叫中心業(yè)務。在用戶服務端開通在線客服咨詢，負責處理用戶咨詢和投訴事務。②以事件驅動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務質量改善。采集患者咨詢投訴信息、開展?jié)M意度調查，識別薄弱點，開展關鍵流程再造，實現(xiàn)服務創(chuàng)新。③參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院產(chǎn)品設計和內部測試。2020 年6 月，導航護士回顧性分析5 月1 日至5 月31 日的患者咨詢(電話、APP)主題，發(fā)現(xiàn)38.0%的患者咨詢問題與“醫(yī)生在線應答不及時”相關，將此問題上報USD 主任，以此作為本次流程改善的切入點。

2.基于信息傳遞模型識別線上問診流程改善突破點。USD 主任和導航護士對2020 年6 月1 日至6 月15 日的線上問診訂單進行追蹤分析，82.5%患者線上就診時間＜10 分鐘，發(fā)起訂單后的等待時長卻在1～1440 分鐘不等。組織不同科室的臨床醫(yī)生進行訪談，了解醫(yī)生對現(xiàn)有線上問診流程的工作體驗，醫(yī)生反饋的主要問題在于：線下工作繁忙時易出現(xiàn)顧此失彼；線上診療缺少協(xié)調和輔助人員；目前醫(yī)務人員手機中下載多種APP，每天接收大量紛繁復雜的信息，易發(fā)生遺漏和未及時查看現(xiàn)象?；谛畔鬟f模型進行服務流程解析，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院訂單管理系統(tǒng)(信息源)通過APP(信道)傳遞至醫(yī)生(一級信宿)，醫(yī)生接到提醒后與患者連接完成線上訂單；但如遇線下醫(yī)療工作沖突，醫(yī)患之間信息傳遞時間延長甚至脫落，48 小時后系統(tǒng)自動中止訂單?，F(xiàn)有的干預方法是導航護士每4 小時在工作電腦端登錄系統(tǒng)，篩查延時訂單予以電話提醒，該做法依賴固定的網(wǎng)絡環(huán)境和辦公地點，在時間和空間上存在局限；或在患者咨詢后介入?yún)f(xié)調，服務模式較為被動。對此，找到突破點在于：導航護士主動介入，借助信息化技術實現(xiàn)“去中心化”干預。

3.多部門合作開展線上問診流程再造。導航護士聯(lián)合信息工程師及運營專員緊扣信息傳遞模型展開流程再造：①通過對前期數(shù)據(jù)分析和醫(yī)生現(xiàn)場追蹤，超過60 分鐘容易發(fā)生遺忘和淹沒。因此，將延時訂單的節(jié)點設置為60 分鐘。②建立一個移動訂單管理系統(tǒng)。用于接收延時訂單信息、確保主節(jié)點和從節(jié)點數(shù)據(jù)一致、信息準確、高效傳遞。③互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院訂單管理系統(tǒng)作為信息源，增設了自動識別觸發(fā)功能。患者在上傳病歷資料和支付問診費用后，系統(tǒng)派發(fā)訂單信息到醫(yī)生端APP 并開始自動計時，如60 分鐘醫(yī)生未回復，識別為“延時訂單”、派發(fā)“客服介入提醒通知”到移動訂單管理系統(tǒng)、導航護士作為二級信宿，接受信息后，點對點以合適的路徑傳遞給醫(yī)務人員；醫(yī)務人員作為接到提醒訊息/電話后進入APP 接單；通過信息系統(tǒng)查看回復情況，形成閉環(huán)管理模式。改善前后流程見圖1。

4.移動訂單提醒系統(tǒng)的設計。“企業(yè)微信”自2016 年起被運用于本院員工之間交流，具備良好用戶粘度。因此信息工程師將訂單提醒系統(tǒng)搭建在企業(yè)微信的應用平臺上，與智能手機終端連通，實現(xiàn)訂單移動化管理。按照綜合類型服務系統(tǒng)設計，采用分布式多層架構框架，各邏輯層遵循可配置的原則設計，使系統(tǒng)具有較高的伸縮性，同時結合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務和流程特點，在各系統(tǒng)接口業(yè)務層上引入特定的安全設計，以保證其他各系統(tǒng)的穩(wěn)定、獨立運行。功能主要包括：選用多種協(xié)議與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)連接，實現(xiàn)客戶分類管理、企業(yè)微信、話務系統(tǒng)方式與各類系統(tǒng)進行交互；用戶管理包括醫(yī)生/護士、客戶信息；統(tǒng)一訂單池、自動觸發(fā)(時間、時段)完成訂單分發(fā)；終端功能包括查看訂單、發(fā)起時間、一鍵轉發(fā)、跟蹤記錄、等，與后臺同步更新。

優(yōu)化后的線上接診流程

1.移動訂單管理流程。①導航護士經(jīng)工號和密碼確認身份后移動端登錄，實時接收系統(tǒng)發(fā)送到提醒信息。收到提醒后點擊“介入提醒通知”圖標進入二級頁面，一鍵轉發(fā)到實體醫(yī)院醫(yī)生，對于緊急情況和外院醫(yī)生電話聯(lián)系；導航護士每一次提醒時間、形式均自動記錄留痕，特殊情況支持人工備注。②訂單管理時間：8∶00—22∶00 實時追蹤訂單；22∶01—7∶59 的訂單于次日8:00 集中發(fā)送及追蹤。③提醒通知的內容包括：服務類型(圖文問診/視頻問診/配藥服務)、提醒原因、訂單發(fā)起時間、患者信息、醫(yī)生信息、訂單金額、聯(lián)系電話、處理狀態(tài)等(見圖2)。④反饋服務：醫(yī)生無法短時間內處理訂單，囑托導航護士向患者做好解釋溝通，選擇繼續(xù)等待、更換專家、終止訂單。

圖2 移動訂單管理測試界面

2.全程培訓和協(xié)同管理。系統(tǒng)上線前，產(chǎn)品開發(fā)工程師制作《移動訂單管理系統(tǒng)操作SOP》，對全體工作人員和線上醫(yī)務人員進行培訓，邀請參與產(chǎn)品測試，快速體驗產(chǎn)品的易用性，調動使用積極性。運營部聯(lián)合醫(yī)務部負責推進醫(yī)務人員告知和宣傳工作。2020 年7 月23 日起上線，試運行階段(14 天)產(chǎn)品工程師第一時間做好技術支持和故障處理。

3.患者數(shù)據(jù)保護。按照《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》實施第三級信息安全等級保護。系統(tǒng)兼容各主流移動終端設備，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診數(shù)據(jù)報表從PC 端拓寬到移動端，采用HTTPS 和SSL 進行安全傳輸，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全。系統(tǒng)通過多重身份驗證和權限控制機制，禁止非授權用戶對系統(tǒng)內部數(shù)據(jù)資源進行訪問，在中間件服務器和內網(wǎng)之間通過部署防火墻、網(wǎng)閘和安全網(wǎng)關等安全隔離設備，保證數(shù)據(jù)安全。使用HTTPS 協(xié)議確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募用芤约鞍踩裕上到y(tǒng)管理員專人負責密碼、權限、日志監(jiān)測及備份。通過權限管理，給區(qū)域內不同的信息提供者授予不同級別的數(shù)據(jù)可見度和使用權，只有在完成系統(tǒng)登錄驗證之后，方可對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行操作，并根據(jù)處理節(jié)點不同的保護需求來設置保護等級。

實施效果

1.評價指標。信息傳遞的有效性取決于節(jié)點間信息傳遞過程中的時效性、信息在節(jié)點間傳播的準確性和可靠性(即質效性)。

1.1 時效性指標 軟件應用前、后分別抽取283 份、445份訂單，采集訂單發(fā)起后患者端等待時長；研究組成員跟班觀察，記錄應用前后提醒1 名醫(yī)生的耗時。

1.2 質效性指標 延時訂單介入及時率、訂單一致性；導航護士、信息工程師、線上醫(yī)務人員對移動訂單提醒系統(tǒng)的滿意度測評，具體包括：操作界面友好、運行速度流暢、功能簡明易懂、提取信息便捷、對線上服務有幫助。

2.統(tǒng)計學處理。所有數(shù)據(jù)經(jīng)2 人核對后，使用SPSS24.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用率和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.結果

3.1 患者端等待持續(xù)時長和延時訂單介入及時率比較。實施再造后的線上接診流程，線上問診患者等待持續(xù)時長短于改善前，導航護士對延時訂單的介入及時率高于改善前，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 患者網(wǎng)絡就診等待與訂單處理情況

3.2 提醒耗時和滿意度評價結果。跟蹤觀察應用前后導航護士提醒1 名醫(yī)生的所用時間，實施前發(fā)文字信息耗時平均350 秒實施后耗時為30 秒；電話至撥通耗時220 秒，實施后耗時為35 秒。導航護士和線上醫(yī)務人員對移動訂單提醒系統(tǒng)的滿意度測評為100%。

3.3 訂單一致性評價結果。每日8 點、12 點、16 點、20點與系統(tǒng)后臺核對訂單一致性，做好登記報表，445 份問診訂單一致性99.33%(442/445)，脫落2 例(視頻問診訂單1 例、夜間問診訂單1 例)，反復提醒問診訂單1 例。

討論

1.基于信息傳遞模型的線上接診流程再造有助于提升訂單響應效率。新冠疫情，催生了人民群眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療護理服務的需求。截止2020 年11 月，國內有900 余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[6]。研究[7]顯示，當線上診療量上升到一定程度，生產(chǎn)率會由上升改為下降趨勢，即“生產(chǎn)率悖論”，需通過有效的資源配置和流程改善加以解決。本互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上問診流程管理為實境，從信息傳遞模型視角出發(fā)，深入分析信息傳遞涉及的每一個節(jié)點，多團隊合作再造流程、開發(fā)移動訂單管理系統(tǒng)，完善對就診需求的快速響應機制和對接服務，重點改善兩大“痛點”：①解決信息脫落難題。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線初期，醫(yī)務人員使用軟件的習慣未成形，降低對提醒消息的關注度，導致接診時間延長甚至遺漏。本研究增加了接診信息的再傳遞者(二級信宿)來解決這一困境。信道選擇上，院內醫(yī)務人員使用用戶粘性較好“企業(yè)微信”作為信道，院外專家和患者采用電話直接對接，保障信息傳遞通暢。②增加了實時反饋功能。反饋是線上醫(yī)療服務質量與效率提升的有效途徑。本研究開發(fā)的訂單提醒系統(tǒng)不僅實現(xiàn)了信息互聯(lián)互通，還能實時反饋訂單狀態(tài)“待處理、已跟蹤、處理中、已完成”等，并支持添加備注功能，提高了管理效率。表1顯示，患者端線上等待時長從改善前338.50±366.452 分鐘降至168±249.102 分鐘，導航護士定時與后臺核對訂單數(shù)據(jù)的一致性，445 份訂單一致性99.33%。兼顧了線上接診信息傳遞的時效性和質效性，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展過程中的一次有益嘗試。

2.基于信息傳遞模型的線上接診流程再造實現(xiàn)了閉環(huán)管理。圖1 顯示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線初期的線上接診流程呈開環(huán)狀態(tài)，屬于粗放式的醫(yī)患鏈接模式，無法保證服務質量?；谛畔鬟f模型再造的流程，借助移動訂單管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理延時訂單，在醫(yī)-護-患之間建立有效的信息交互渠道，實現(xiàn)了閉環(huán)管理模式。與此同時，研究團隊及產(chǎn)品開發(fā)人員在保證系統(tǒng)功能實現(xiàn)的前提下，基于易用性原則設計系統(tǒng)，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺與手機端相結合，注重移動終端的界面操作設計，減少文字錄入，一鍵轉發(fā)、自動備注等功能，保證操作便捷性，使流程更加簡潔高效。表1 數(shù)據(jù)顯示，導航護士的介入率從改善前33.92%提高至79.28%，訂單提醒耗時更短，醫(yī)務人員對系統(tǒng)使用滿意率為100%。充分發(fā)揮了信息技術與流程再造、服務模式創(chuàng)新相結合的優(yōu)勢。

3.設置導航護士促進護理崗位管理創(chuàng)新?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院虛實共生，醫(yī)患交互主體地位平等，傳統(tǒng)醫(yī)患界限淡化，患者滿意來源于線上就診全過程的優(yōu)質服務和良好體驗[8]?；颊邔Ш?Patient Navigation，PN)最初是為解決患者在診療過程中遇到的障礙，現(xiàn)已逐漸延伸到整個醫(yī)療保健體系中[9-11]。為探索患者導航服務在醫(yī)院數(shù)字化轉型過程中的作用，本院于2020 年2 月設立了導航護士崗位，經(jīng)過崗前培訓提升其線上服務意識和信息化素養(yǎng)；導航護士上崗后，根據(jù)設立的角色功能和工作職責，完成線上咨詢，參與導診和應診流程管理，收集相關數(shù)據(jù)并開展質量改善工作。本研究中，導航護士以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者的“聲音”作為質量改善方向，有力地組織協(xié)調多部門基于信息傳遞模型再造線上接診服務流程；作為信息的再傳遞者(二級信宿)，及時和醫(yī)生及患者進行溝通，實現(xiàn)快捷響應和多元服務，是保障整個流程呈閉環(huán)的關鍵所在。

4.今后研究方向。包括：①根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務的發(fā)展，不斷更新優(yōu)化移動訂單提醒系統(tǒng)的功能設置、操作性、界面美觀度等。②增設1 名文員協(xié)助導航護士開展訂單對接，使導航護士能有更多時間實施線上患者的健康促進和咨詢工作。③根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不同時期的業(yè)務特點，進一步基于數(shù)據(jù)提升線上服務效率，不斷提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的品牌價值。