李彥希，薛 梅

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

在皮膚科最常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥皮膚病即為痤瘡。由于經(jīng)濟(jì)水平提高,人們改變了作息方式和飲食結(jié)構(gòu)，痤瘡發(fā)病率明顯提高，而且發(fā)病嚴(yán)重程度日益嚴(yán)重，常常會遺留瘢痕，嚴(yán)重影響面部外觀。隨著人們對美觀要求的提高，治療痤瘡后凹陷瘢痕的要求越來越迫切。目前治療痤瘡后瘢痕的方法很多，但傳統(tǒng)藥物治療方法無法到到預(yù)期的臨床效果，而以二氧化碳點陣激光作為代表的激光治療得到廣泛運用。近年來，我科通過點陣激光治療痤瘡后凹陷瘢痕取得一定效果，但冰錐型患者對療效滿意度明顯低于其他瘢痕類型患者，且對術(shù)后紅斑及脫痂時間不甚滿意。我們嘗試采用二氧化碳點陣激光聯(lián)合自體富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）的方法來對面部痤瘡后冰錐型凹陷瘢進(jìn)行治療，臨床效果較為顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40 例在我院皮膚科醫(yī)療美容部接受治療的冰錐型為主的痤瘡瘢痕患者展開此次研究，開始時間為2017年8月，結(jié)束時間為2020年7月，其中男性24 例，女性16 例，年齡18～37 歲，平均（28.6±3.47）歲。皮膚分型均為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕疙瘩體質(zhì)、日曬性色素沉著、痤瘡活動期、非冰錐型痤瘡瘢痕以及妊娠、哺乳期女性等。

1.2 方法

每次治療前后拍攝并存檔，以評估療效。聯(lián)合治療組于治療前30 分鐘抽取患者自體靜脈血40ml，兩次離心，提取富血小板血漿，最終提取量約為6～8ml，血小板濃度為900×1012～1400×1012/L。治療前40min 全面部涂布復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，含2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因）。治療前清洗面部，75%酒精消毒，用波長為10400nm 二氧化碳點陣激光進(jìn)行全面部激光治療，激光參數(shù)：18-25mw/cm2,脈寬2-2.5ms，點間距0.8mm，光斑大小為6-8mm（根據(jù)痤瘡瘢痕凹陷面積選擇光斑大小和形狀）。治療后立即局部皮膚紅腫干燥，患者有灼痛。立即用富自體血小板血漿多遍均勻涂布治療區(qū)，等血漿凝固后30min，給予美寶濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司）和冷敷。要求患者多喝水，注意防曬、保濕。2 個月后再次治療。激光組除不需要抽血提取PRP 外，激光治療及護(hù)理方法與聯(lián)合組相同。

1.3 療效評定

通過目測和對比術(shù)前、術(shù)后照片進(jìn)行盲法療效判定。用4位數(shù)量表評估臨床療效：1 級（改善0%-25%），2 級（26%-50%），3 級（51%-75%），4 級（76%-100%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，P＜0.05 時表示差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

所有患者中，聯(lián)合組1 例、激光組第一次治療后，1 例患者在治療過程中無法忍受疼痛，術(shù)后一周出現(xiàn)色素沉著。拒絕繼續(xù)治療被認(rèn)為無效。在4 例聯(lián)合組和1 例激光組中，經(jīng)4次治療后面部瘢痕變平，皮膚紋理變平滑，視為4 級。聯(lián)合組7 例、激光組5 例經(jīng)連續(xù)4 次治療后，面部瘢痕變平，視為3級。5 例聯(lián)合組和3 例激光組經(jīng)過治療后，面部瘢痕得到改善，皮膚紋理平滑，視為3 級。聯(lián)合小組的總效率為67.84%，激光組總有效率45.83%，P<0.05。

2.2 不良反應(yīng)

聯(lián)合組紅腫3-5 天（平均4.2±1.9 天）消退，激光組紅腫4-6 天（平均5.43±1.87 天）消退。聯(lián)合組痂殼在10-12 天（平均10.54±2.19 天）脫落，激光組痂殼15-20 天（平均15.67±4.98 天）脫落。治療后患者都沒有發(fā)生感染或者瘢痕增生現(xiàn)象。

3 討論

痤瘡患者多留有瘢痕，凹陷性瘢痕就是其中最常見瘢痕之一。凹陷性瘢痕由于基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物過多，基質(zhì)金屬蛋白酶過少之間的不平衡導(dǎo)致膠原蛋白在局部沉積變少，引起垂直纖維束收縮致皮膚向下凹陷形成。2004年，Mainstein 等[1]首次提出了局灶性光熱作用理論，以此開發(fā)的點陣激光被廣泛運用，形成皮膚微小熱損傷區(qū)，保留周圍正常皮膚，加快了創(chuàng)面愈合。點陣激光根據(jù)其波長被水吸收分為兩種, 被水高吸收的波長因其能剝脫皮膚組織稱為剝脫點陣激光(如CO210600nm, Er:YAG 2940nm, YsGG 2790nm)；被水輕度吸收，不能產(chǎn)生剝脫效應(yīng)的波長被稱為非剝脫點陣激光（如Er fiber 1410nm，Nd:YAG 1440nm，Er fiber 1550n，Er Glass 1550nm)。CO2點陣激光是治療痤瘡瘢痕的重要手段之一，基于點陣式光熱分解原理，在小范圍內(nèi)形成深而均勻的微熱損傷區(qū)，發(fā)生生化反應(yīng)，達(dá)到去除色斑及瘢痕，實現(xiàn)緊致肌膚的效果[2]，對痤瘡瘢痕處被破壞的彈力纖維、膠原纖維生長有促進(jìn)作用，可以重新排列真皮組織，使瘢痕得到修復(fù)[3]。CO2點陣激光治療痤瘡后凹陷瘢痕在臨床中已應(yīng)用較為普遍，可以達(dá)到25-50%的療效，是當(dāng)前激光醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的凹陷瘢痕非手術(shù)、微創(chuàng)治療技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。但這種方式因為是剝脫性激光，患者在進(jìn)行治療之后一般會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如紅斑、疼痛、皮膚干燥等，延長患者恢復(fù)時間，使得該技術(shù)的推廣和應(yīng)用收到一定的影響。再者亞洲人皮膚分型一般都為Ⅲ、Ⅳ型，在采用該療法進(jìn)行治療之后，更容易發(fā)生色素沉著改變。凹陷性瘢痕一般分為四種類型，包括冰錐型、滾動型、廂車型一級混合型，其中冰錐型凹陷瘢痕由于深度深，開口小而難于治療，療效亦不盡人意。

富血小板血漿是全血經(jīng)分離后得到的血小板濃縮物，多種生長因子存在于血小板的α 顆粒及致密顆粒上。α 顆粒上包括血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、表皮生長因子以及血管內(nèi)皮生長因子等。它們激活血小板參與組織再生過程[6]。另外，在創(chuàng)傷進(jìn)行愈合的過程中，血小板還能夠起到一定的抗炎、促血管再生及組織修復(fù)等功能。

CO2點陣激光可以打開皮膚通道，同時在皮膚上形成無數(shù)個小孔，激光術(shù)后24 小時內(nèi)通道沒有關(guān)閉，此時將PRP 多遍涂抹于創(chuàng)面，可以促進(jìn)PRP 吸收，更好的發(fā)揮療效。PRP含有的生長因子較多，能夠?qū)Τ衫w維細(xì)胞的活化進(jìn)行刺激，從而加快膠原蛋白的合成[7]，同時因各種因子和化學(xué)介質(zhì)的存在，能夠發(fā)生炎癥反應(yīng)，使得激光術(shù)后微熱損害區(qū)能夠加快愈合，將激光治療的恢復(fù)期明顯縮短，減少色素沉著。回薔[8]等對11 例女性面部老化求美者進(jìn)行半臉對照研究?；颊咦髠?cè)面部做為CO2點陣激光與富血小板血漿聯(lián)合治療，右側(cè)進(jìn)為CO2點陣激光治療。1 個月后，發(fā)現(xiàn)相較于激光組，聯(lián)合組患者面部的皮膚質(zhì)地、緊致、細(xì)紋的改善程度更加明顯。

我們將二者聯(lián)合治療冰錐型痤瘡凹陷性瘢痕效果優(yōu)于單用激光組，分析聯(lián)合組有以下優(yōu)點：①CO2點陣激光治療后可在局部形成微小通道，有效提升PRP 的滲透能力，促進(jìn)皮膚的愈合和再生；②CO2點陣激光具有促進(jìn)膠原蛋白及彈性纖維增生，刺激皮膚自愈能力，促進(jìn)皮膚新陳代謝的作用。因此，在面部痤瘡后瘢痕的治療中采用PRP 配合點陣激光方式，臨床具有較為顯著的效果，可進(jìn)行推廣和應(yīng)用。