葛金童，徐克平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸心外科，江蘇 淮安 223300)

惡性黑色素瘤是一種由分布于基質(zhì)上的黑色素細(xì)胞發(fā)生惡性病變而導(dǎo)致的具有極高侵襲性且預(yù)后較差的惡性腫瘤，常見于體表皮膚[1]，也可見于眼球、口腔等部位，發(fā)生于食管較罕見，約占所有惡性黑色素瘤的0.10%，占原發(fā)性食管惡性腫瘤的0.10%～0.20%[2]。由于發(fā)生部位較罕見且發(fā)病率較低，同時(shí)部分病變組織形態(tài)學(xué)無色素表達(dá)，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤無特異性臨床表現(xiàn)，易被誤診為其他類型分化較差的惡性腫瘤。我國原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由于治療難度大且預(yù)后較差，已成為威脅我國居民生命健康的重要問題[3]。大部分黑色素瘤早期實(shí)施手術(shù)切除可痊愈，且預(yù)后較好。然而，一旦發(fā)生惡變，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入快速生長(zhǎng)期，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，療效顯著降低。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤于1996年被首次報(bào)道[4]，目前臨床主要通過內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查以及組織病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷，而對(duì)于惡性黑色素瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的治療也從傳統(tǒng)的放化療逐漸發(fā)展為生物免疫治療、基因靶向治療等聯(lián)合治療，且已取得了一定進(jìn)展?，F(xiàn)就原發(fā)性食管惡性黑色素瘤臨床診斷及治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 臨床診斷

1.1相關(guān)基因 惡性黑色素瘤最常見的基因突變?yōu)槭箢惾饬鰹V過性毒菌致癌基因同源體B1(v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF)突變。BRAF基因位于7q34染色體上，屬于Raf家族，其中BRAF V660E型和V600K型為最常見的突變類型，BRAF VE6000突變可增強(qiáng)對(duì)黑色素細(xì)胞的侵襲能力，因此臨床上常通過干擾BRAF基因突變降低黑色素細(xì)胞的侵襲性[5]。其他惡性黑色素瘤相關(guān)基因還包括脂筏特征蛋白2、小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia associated transcription factor，MITF)以及Y染色體性別決定區(qū)家族成員SOX5、SOX10等[6]。脂筏特征蛋白是一種在人體內(nèi)普遍表達(dá)且高度保守的特征蛋白。有報(bào)道，脂筏特征蛋白是miR-34a的靶向基因，黑色素瘤的轉(zhuǎn)移與其有關(guān)，可通過抑制脂筏特征蛋白的表達(dá)抑制瘤細(xì)胞的增殖擴(kuò)散[7]。

MITF對(duì)黑色素的合成代謝有重要影響，是一種中心樞紐調(diào)控蛋白，在黑色素細(xì)胞早期發(fā)生病變、最終惡化為黑色素瘤并發(fā)生轉(zhuǎn)移的過程中發(fā)揮效應(yīng)[8]。有研究表明，細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及β聯(lián)蛋白等基因的表達(dá)均直接或間接受MITF調(diào)控[8]。MITF對(duì)黑色素瘤具有雙重影響，一方面發(fā)揮促細(xì)胞增殖作用，另一方面可抑制黑色素瘤細(xì)胞的侵襲性，MITF低表達(dá)可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵染力，高表達(dá)則可導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯并進(jìn)入分化階段[9]。因此，目前臨床上治療黑色素瘤的藥物如組蛋白去乙?；敢种苿┛上抡{(diào)MITF的表達(dá)，而毛喉素可上調(diào)MITF的表達(dá)，通過抑制MITF表達(dá)可降低瘤細(xì)胞的增殖、提高M(jìn)ITF活性，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞分化、減少細(xì)胞數(shù)量，降低細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力。SOX5、SOX10含有高遷移率族蛋白結(jié)構(gòu)域，可與多巴色素異構(gòu)酶、酪氨酸酶相關(guān)蛋白1等黑色素形成過程中重要的基因啟動(dòng)子DNA特異性結(jié)合，發(fā)揮調(diào)控作用，進(jìn)而影響腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移及侵襲能力[10]。

1.2臨床表現(xiàn) 原發(fā)性食管惡性黑色素瘤多見于食管中下段，早期臨床癥狀與食管癌相似，主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、吞咽困難、進(jìn)食梗阻、反酸嘔吐及體重減輕等，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，反流性食管炎造成食管上皮下黑色素細(xì)胞增生是原發(fā)性食管惡性黑色素瘤形成的關(guān)鍵因素[11]，但由于發(fā)病率較低，目前尚無法明確其病因。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤進(jìn)展迅速，超過50%的患者在臨床確診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[12]，轉(zhuǎn)移部位包括食管、縱隔、賁門周圍淋巴結(jié)等，食管黏膜在胃鏡下通常有黑色素沉著，并伴不規(guī)則的凹凸?fàn)顟B(tài)，在診斷過程中應(yīng)注意與原始神經(jīng)外胚層腫瘤、肉瘤樣癌或癌肉瘤、食管低分化鱗狀細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移性食管惡性黑色素瘤相鑒別。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為源于食管鱗狀上皮的交界性改變區(qū)，組織學(xué)表現(xiàn)具有黑色素瘤特征，免疫組織化學(xué)染色人黑色素瘤蛋白45(human melanoma black 45，HMB45)和(或)鈣結(jié)合蛋白S100呈陽性，且排除皮膚等其他部位發(fā)生的原發(fā)性惡性黑色素瘤[13]。轉(zhuǎn)移性食管惡性黑色素瘤與原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的免疫組織化學(xué)特征性標(biāo)志物及組織學(xué)一致，但原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者腫瘤組織周圍正常鱗狀上皮可見黑色素增生，而轉(zhuǎn)移性管惡性黑色素瘤患者則無此表現(xiàn)[14]。原始神經(jīng)外胚層腫瘤、肉瘤樣癌或癌肉瘤、食管低分化鱗狀細(xì)胞癌均可通過免疫組織化學(xué)特征指標(biāo)陽性反應(yīng)與原發(fā)性食管惡性黑色素瘤相鑒別，原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者的神經(jīng)烯醇化酶呈陽性，而HMB45、Melan A均為陰性；肉瘤樣癌或癌肉瘤患者的細(xì)胞角蛋白表達(dá)為陽性，但HMB45、S100表達(dá)均為陰性；食管低分化鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞分化較低，但也可通過免疫組織化學(xué)法進(jìn)行區(qū)分，食管低分化鱗狀細(xì)胞癌患者腫瘤細(xì)胞中的細(xì)胞角蛋白表達(dá)為陽性，HMB45呈陰性[15]。

1.3影像學(xué)檢查 鋇餐造影以硫酸鋇作為造影劑，一般用于檢查消化道病變，具有無創(chuàng)、無不良反應(yīng)、安全性高的特點(diǎn)[16]。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者的鋇餐造影常表現(xiàn)為多發(fā)息肉狀或結(jié)節(jié)狀充盈缺損，腫瘤組織表面可見大小不一的龕影，一般由潰瘍?cè)斐?，但較罕見，表面呈分葉狀，常偏側(cè)生長(zhǎng)，且病變處管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，上方食管可發(fā)生輕度擴(kuò)張，正常食管與腫瘤分界清晰，不易對(duì)縱隔產(chǎn)生侵犯及發(fā)生縱隔淋巴結(jié)增大。多層螺旋CT因具有掃描劑量低、速度快等特點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床[17]。多層螺旋CT具有較好的空間分辨力，可顯示腫瘤部位腫塊組織的大小、位置、邊界以及管腔受壓、扭曲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，且圖像多呈明顯強(qiáng)化，鈣化較罕見，有利于早期的定位診斷[18]。但早期原發(fā)性食管惡性黑色素瘤影像學(xué)檢查結(jié)果與食管癌非常相似，多數(shù)患者易被誤診為食管癌，因此臨床應(yīng)輔以內(nèi)鏡檢查、免疫組織化學(xué)檢查等進(jìn)行確診。

1.4內(nèi)鏡檢查 原發(fā)性食管惡性黑色素瘤在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為基底較寬的分葉狀、息肉樣等腫塊，部分病變的腫瘤組織表面可見潰瘍，因色素沉著程度不同而呈黑色、灰色等不同顏色，多數(shù)為單發(fā)病變[19]，但仍有少數(shù)病例為多發(fā)性病灶或周圍衛(wèi)星病灶，且食管中下段較常見。由于原發(fā)性食管惡性黑色素瘤侵襲性強(qiáng)度不同而導(dǎo)致其在超聲內(nèi)鏡下有不同程度的改變，可表現(xiàn)為起源于黏膜層的不均質(zhì)低回聲影[20]。然而，在內(nèi)鏡活檢操作過程中很難獲取合適的病變組織進(jìn)行診斷，普通活檢取樣較表淺，而盲目深度活檢則可能導(dǎo)致消化道出血等并發(fā)癥。而內(nèi)鏡超聲檢查可有效獲取滿意的病理組織，同時(shí)可選擇合適的穿刺路徑，避開血管，具有并發(fā)癥少、微創(chuàng)的特點(diǎn)[21]。因此，目前臨床普遍在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下以細(xì)針吸取細(xì)胞方式進(jìn)行病理及免疫組織化學(xué)檢查，以準(zhǔn)確判斷疾病性質(zhì)，并確診原發(fā)性食管惡性黑色素瘤。

1.5病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查 由于黑色素含量不同，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤表現(xiàn)為黑色、棕色等不同的顏色，部分病例由于無色素腫瘤細(xì)胞而表現(xiàn)為白色；原發(fā)性食管惡性黑色素瘤多呈息肉樣，也可呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀及髓質(zhì)型浸潤(rùn)生長(zhǎng)，好發(fā)于食管中下段，可排列成巢狀、彌漫片狀、條索狀或血管瘤樣等組織結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)血管豐富[22]。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，呈多角形、梭形或卵圓形，含豐富胞質(zhì)，細(xì)胞邊界不清晰，細(xì)胞核較大，部分可見嗜酸性核仁，病理性核分裂易見[23-24]。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤免疫組織化學(xué)常用特征標(biāo)志物為MITF、HMB45、S100蛋白及Melan A等[25]。Melan A、HMB45特異性較高，可用于臨床原發(fā)性食管惡性黑色素瘤與其他相似癥狀腫瘤的鑒別診斷，但靈敏度較低。因此，對(duì)于疑似原發(fā)性食管惡性黑色素瘤者，應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)MITF、HMB45、S100蛋白及Melan A等指標(biāo)進(jìn)行診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。

2 治 療

2.1手術(shù)治療 目前原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者的首選治療方式仍是手術(shù)治療，對(duì)于吞咽困難或疼痛癥狀較重、無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移的確診患者，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)治療。由于原發(fā)性食管惡性黑色素瘤具有沿食管縱軸轉(zhuǎn)移的傾向，應(yīng)采用根治性全食管切除術(shù)或接近全食管切除術(shù)及食管-胃頸部吻合術(shù)治療。早期原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者確診后根據(jù)黑色素瘤的浸潤(rùn)深度及分期決定合適的安全切緣后，盡快實(shí)施手術(shù)根治性切除可顯著改善患者預(yù)后[26]。有研究顯示，術(shù)后通過放化療及藥物治療等輔助治療可控制腫瘤復(fù)發(fā)，但原發(fā)性食管惡性黑色素瘤惡性程度較高，生長(zhǎng)速度快，侵襲性強(qiáng)，在患者出現(xiàn)癥狀并最終確診時(shí)往往已為疾病進(jìn)展期，常有淋巴管播散轉(zhuǎn)移[27]，此時(shí)手術(shù)切除的臨床療效顯著下降。

2.2放化療 放化療在臨床上主要用于有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、全身功能狀況不佳、有明確的轉(zhuǎn)移灶以及不配合手術(shù)治療的原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者，部分患者在經(jīng)過單純放療后可能達(dá)到姑息性治療的效果[28]。但目前臨床單純放療的總體療效并不理想，同時(shí)惡性黑色素瘤對(duì)化療藥物的敏感性較低，一般不作為常規(guī)治療方案。有研究表明，部分原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者接受根治性放療后，平均生存期僅為1.5個(gè)月，僅有1例患者在經(jīng)過單純放療后生存期達(dá)到4.1年[29]。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤對(duì)放療中度敏感，術(shù)前對(duì)患者行放療可能會(huì)提高腫瘤的手術(shù)切除率[30]。對(duì)于中晚期原發(fā)性食管惡性腫瘤患者，臨床一般采用綜合治療模式以延長(zhǎng)患者生存期。

2.3基因靶向治療 惡性黑色素瘤發(fā)生突變的基因可能與人種的不同存在一定關(guān)聯(lián)，白種人易發(fā)生BRAF基因突變，而黃種人群常發(fā)生Kit基因突變[31]?；虬邢蛑委熢趷盒院谏亓鲋委煼矫嫒〉昧艘欢ㄟM(jìn)展，研究的相關(guān)位點(diǎn)包括與促分裂原活化的蛋白激酶通路相關(guān)的c-Kit、BRAF及神經(jīng)母細(xì)胞瘤RAS病毒致癌基因同系物基因突變等。其中，Kit基因突變抑制劑伊馬替尼是對(duì)Kit基因突變具有針對(duì)性的小分子靶向藥物，理論上會(huì)對(duì)熒光原位雜交檢測(cè)顯示的4q12擴(kuò)散或Kit發(fā)生突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤產(chǎn)生療效[32]。BRAF基因突變抑制劑包括索拉菲尼、維羅菲尼和達(dá)拉菲尼等。索拉菲尼為非選擇性BRAF激酶抑制劑，最初用于治療肺癌，其對(duì)BRAF、c-Kit等基因也有抑制作用[33]。索拉菲尼可抑制Raf-1、BRAF的絲氨酸/蘇氨酸激酶活性，且不良反應(yīng)輕微，在腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、發(fā)展過程中具有分子開關(guān)樣的作用，同時(shí)具有較好的耐受性[34]。BRAF V600E和BRAF V600K是臨床最常見的突變類型，維羅菲尼和達(dá)拉菲尼對(duì)發(fā)生BRAF V600E基因突變的患者療效較好。有研究表明，維羅菲尼和達(dá)拉菲尼對(duì)超過50%的BRAF V600E基因突變患者有效[34]。

2.4生物免疫治療 近年來，對(duì)免疫通路有抑制作用的免疫治療及細(xì)胞免疫是臨床上新興的治療手段。美國食品藥品管理局于2011年批準(zhǔn)易普利姆瑪上市[35]。作為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)單抗，易普利姆瑪是延長(zhǎng)中晚期惡性黑色素瘤患者生存期的首選藥物，易普利姆瑪為負(fù)性調(diào)節(jié)蛋白，主要表達(dá)于T細(xì)胞表面，通過與CTLA-4特異性結(jié)合，阻斷B7與CTLA-4的結(jié)合，提高T細(xì)胞活性，去除免疫抑制，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用；另外，程序性細(xì)胞死亡受體1及程序性細(xì)胞死亡配體1等單克隆抗體在惡性黑色素瘤治療的臨床試驗(yàn)研究中也取得了重要進(jìn)展[36]。日本于2014年批準(zhǔn)尼魯單抗上市[37]，尼魯單抗可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合程序性細(xì)胞死亡受體1，解除腫瘤細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的抑制作用，使T細(xì)胞發(fā)揮正常殺傷腫瘤細(xì)胞的功能[38]。免疫細(xì)胞治療主要包括自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞。自然殺傷細(xì)胞可識(shí)別組織內(nèi)不表達(dá)腫瘤細(xì)胞或復(fù)合體相容性低的腫瘤細(xì)胞，通過釋放穿孔素等方式對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，樹突狀細(xì)胞是功能最強(qiáng)的抗原呈遞細(xì)胞，可對(duì)靜息狀態(tài)下的T細(xì)胞產(chǎn)生激活作用，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，以消除黑色素瘤[39]。

3 小 結(jié)

惡性黑色素瘤是一種嚴(yán)重威脅患者生命健康且臨床療效較差的惡性腫瘤，多發(fā)于皮膚，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤較罕見，僅約占非皮膚性惡性黑色素瘤的0.5%，且男性發(fā)病率高于女性[40]。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤起病隱匿，早期臨床癥狀與食管癌相似，臨床應(yīng)通過內(nèi)鏡檢查、免疫組織化學(xué)等方式及早確診。手術(shù)切除及術(shù)后放化療輔助治療可提高原發(fā)性食管惡性黑色素瘤患者的生存率，但部分患者就診時(shí)已為快速發(fā)展期，惡性程度較高，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，則治療難度增加且預(yù)后差。因此，臨床應(yīng)聯(lián)合生物免疫治療、基因靶向治療等治療模式，延長(zhǎng)患者的生存期。