李 偉（綜述）莊 華（審校）

克羅恩病是一種慢性肉芽腫性炎癥，是炎癥性腸病的一種，既往在歐美國家發(fā)病率較高，近年來國內(nèi)發(fā)病率逐年上升。本病有病程長、反復(fù)發(fā)作、診斷困難、難以完全治愈等特點(diǎn)［1-3］?，F(xiàn)有的高分辨率及諧波成像等超聲技術(shù)可以清晰地顯示腸壁層次結(jié)構(gòu)，有效區(qū)分腸壁的黏膜下層、黏膜層、固有肌層及漿膜層。2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織［4］發(fā)布的炎癥性腸病的診斷評估指南（第一部分）指出，腸道超聲檢查（intestinal ultrasound，IUS）可顯示大腸的絕大部分（直腸除外）和小腸的主要部分（空腸近端除外），并能準(zhǔn)確地評估腸壁病變部位、腸壁厚度、回聲模式、腸壁血流情況和腸道蠕動情況等。本文沿用了該指南中的關(guān)鍵詞“腸道超聲檢查”，其是指應(yīng)用“經(jīng)腹壁的超聲檢查”評價腸道，不同于經(jīng)直腸及經(jīng)會陰的超聲檢查，也不包括內(nèi)鏡超聲檢查，主要針對腹盆部內(nèi)分布的大多數(shù)腸管，又被簡稱為“IUS”。2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織發(fā)布的炎癥性腸病的診斷評估指南（第一部分）［4］指出，即使病變僅累及黏膜下層，IUS也可準(zhǔn)確判斷克羅恩病活動性及病變部位，甚至可與MRI媲美，可作為克羅恩病的一線檢查方法。黏膜愈合是克羅恩病治療的重要目標(biāo)，泛指內(nèi)鏡下黏膜潰瘍的消失或瘢痕化。近年來，隨著免疫抑制劑及生物制劑的應(yīng)用，炎癥性腸病達(dá)到黏膜愈合成為可能。目前臨床最為認(rèn)可的評價黏膜愈合的方式仍然是內(nèi)鏡檢查。影像學(xué)檢查因其無創(chuàng)簡便，在克羅恩病的診斷及活動性評估中受到臨床重視。本文就IUS在克羅恩病及其黏膜愈合的隨訪監(jiān)測中應(yīng)用價值進(jìn)行綜述。

一、IUS在克羅恩病診斷中的應(yīng)用

IUS在克羅恩病診斷中的主要作用包括：①初診時，與病史、臨床體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡及其他影像學(xué)檢查等資料相結(jié)合，提供確診克羅恩病的依據(jù)；②確診后，作為斷面影像學(xué)檢查的一種，評估病變累及的部位和長度、病變的程度（腸壁厚度、腸周系膜脂肪厚度、淋巴結(jié)腫大、腹盆腔積液等）、有無嚴(yán)重并發(fā)癥（狹窄、梗阻、腸瘺等），以及狹窄的性質(zhì)（炎性或纖維化），評估疾病的活動性；③在膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查前，排除腸梗阻的存在，以減少膠囊滯留的可能；④對于手術(shù)患者可以進(jìn)行詳細(xì)地術(shù)前術(shù)后評估，尤其是可以對術(shù)后吻合口處腸壁進(jìn)行全面評估，可以實(shí)時動態(tài)觀察吻合口處腸壁的蠕動情況［3-7］。

二、克羅恩病的黏膜愈合及其臨床意義

2018年，中國炎癥性腸病組織［3］提出的診斷治療共識意見（北京）中指出，克羅恩病的治療原則強(qiáng)調(diào)對患者的長期管理，以改善患者的生活質(zhì)量，其具體措施包括：誘導(dǎo)并維持臨床緩解，達(dá)到黏膜愈合，防治并發(fā)癥。其中最重要的一點(diǎn)是在既往的誘導(dǎo)并維持臨床緩解的基礎(chǔ)上，提出了“爭取黏膜愈合”。與美國胃腸學(xué)會在2018年發(fā)布的關(guān)于成人克羅恩病的臨床指南［5］不謀而合。根據(jù)統(tǒng)計資料，我國克羅恩病發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男女比約為1∶1.5［1-2］?？肆_恩病患者的病情一直處于活動期與緩解期交替的過程中，活動期患者生活質(zhì)量差，因此獲得更長的緩解期對提高患者的生活質(zhì)量就顯得尤為重要。Shah等［8］在一個納入12項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧中提出，治療后達(dá)到黏膜愈合的患者較單純臨床緩解的患者更容易維持長期的臨床緩解［＞50周，OR=2.8，95%可信區(qū)間（CI）：1.91～4.10］，獲得更長期的黏膜愈合（OR=14.30，95%CI：5.57～36.74），并能更有效地減少外科手術(shù)（OR=2.22，95%CI：0.86～5.69）。Huang等［9］選取319例克羅恩病患者（平均隨訪42個月）研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療達(dá)到黏膜愈合的患者其致殘率明顯降低，黏膜愈合是致殘的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.166，95%CI：0.084～0.329）。2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織［4］發(fā)布的炎癥性腸病的診斷評估指南（第一部分）中提到，黏膜愈合可能改變疾病的自然過程，降低復(fù)發(fā)率、住院率和手術(shù)需要?？梢?，評價克羅恩病是否達(dá)到黏膜愈合成為臨床關(guān)切要點(diǎn)。

三、如何評價克羅恩病的黏膜愈合

目前，臨床評價克羅恩病活動性常采用克羅恩病活動指數(shù)，但是研究［10-11］表明該指數(shù)與黏膜愈合的相關(guān)性差；無臨床癥狀的患者于內(nèi)鏡下仍然可見明顯的黏膜病變，故采用克羅恩病活動指數(shù)不能準(zhǔn)確地反映克羅恩病患者是否達(dá)到黏膜愈合。2018年美國胃腸病學(xué)會在關(guān)于成人克羅恩病的臨床指南［5］中指出內(nèi)鏡評分用于監(jiān)測克羅恩病患者黏膜愈合是可靠的。內(nèi)鏡檢查不受患者的臨床表現(xiàn)及主觀感受影響，是目前評價克羅恩病患者腸道黏膜狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。常用的內(nèi)鏡評分標(biāo)準(zhǔn)包括克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)［12］和克羅恩病簡易內(nèi)鏡下評分［13］。因內(nèi)鏡是一種侵入性檢查，可能出現(xiàn)出血、穿孔和麻醉意外等多種風(fēng)險，故不適合在短時間內(nèi)需多次隨訪的克羅恩病患者黏膜愈合的評價。有研究［7］試圖制訂出與黏膜愈合相關(guān)聯(lián)的評分閾值，但因?yàn)閮?nèi)鏡檢查的侵入性，其臨床推廣較困難。大量研究［14-17］證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用多種超聲技術(shù)可以有效觀察克羅恩病腸道病變活動度，部分學(xué)者［18-19］也開始關(guān)注超聲是否可以用于克羅恩病的黏膜愈合評價。

四、IUS在黏膜愈合中的應(yīng)用

2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織在炎癥性腸病的診斷評估指南（第二部分）［7］中指出IUS中的多種超聲技術(shù)（包括二維超聲、多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像）在克羅恩病的初步診斷及治療后的隨診復(fù)查均具有重要作用。目前研究［18-23］發(fā)現(xiàn)達(dá)到黏膜愈合時，包括腸壁厚度、腸壁血流信號Limberg分級、超聲造影增強(qiáng)模式，以及腸周表現(xiàn)在內(nèi)的多個IUS特征出現(xiàn)明顯改變（均P＜0.05）。Castiglione等［20］應(yīng)用超聲檢測133例克羅恩病患者腸壁厚度，有效評估了病變腸段黏膜愈合情況，當(dāng)病變腸壁厚度≤3 mm時，88%的患者出現(xiàn)了黏膜愈合。Neurath和Travis［21］、Thomson等［22］研究均提出，超聲造影中的部分強(qiáng)化特征與克羅恩病患兒的病理組織學(xué)改變間有良好的相關(guān)性。Castiglione等［23］納入40例成年克羅恩病患者，經(jīng)英夫利昔單抗治療2年后，共14例患者達(dá)到黏膜愈合（克羅恩病簡易內(nèi)鏡下評分＜2分，達(dá)到黏膜愈合）；其中IUS檢出10例，MRI檢出9例，研究表明IUS可以作為黏膜愈合評估的首選檢查方式，且與MRI檢查效能相當(dāng)。Civitelli等［24］應(yīng)用IUS評價32例克羅恩病患者腸道病變，經(jīng)過9～12個月治療后達(dá)到黏膜愈合的克羅恩病患者腸壁厚度和病變累及的長度明顯減少［（4.3±1.4）mmvs.（6.1±2.3）mm，（8.0±6.3）cmvs.（13.0±5.0）cm］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；80%的患者腸壁血管分布改變。Moreno等［25］選取經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)黏膜愈合患者32例，以腸壁厚度＜3 mm、相對強(qiáng)化程度＜46%、Limberg血流分級＜2級（共4級，無血流信號為0級，短條狀血流信號為1級，長條狀血流信號為2級，長條狀血流信號并向臨近腸系膜延伸為3級）作為超聲參數(shù)評估克羅恩病患者治療后黏膜愈合情況，超聲參數(shù)與黏膜愈合情況顯著相關(guān)（κ=0.73，P＜0.001），總體曲線下面積為0.88；單個超聲指標(biāo)中，血流分級＜2級診斷的敏感性最高，達(dá)97.4%，腸壁厚度＜3 mm及相對強(qiáng)化＜46%特異性較高，均為96.2%；聯(lián)合腸壁厚度＜3 mm、相對強(qiáng)化程度＜46%、血流分級＜2級的診斷敏感性為83.0%，特異性為94.1%，陽性預(yù)測值為97.2%，陰性預(yù)測值為69.6%；綜合來看，腸壁厚度＜3 mm是其中判斷黏膜愈合最好的指標(biāo)（敏感性88.1%，特異性94.1%）。可見，超聲參數(shù)包括病變腸管長度、腸壁厚度及腸壁灌注相關(guān)指標(biāo)等可以作為克羅恩病腸道病變黏膜愈合狀態(tài)評估的依據(jù)。

總之，IUS作為一種斷面影像學(xué)檢查方式，具有無創(chuàng)、無輻射、患者耐受程度好、重復(fù)性高、可以實(shí)時動態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，其在克羅恩病黏膜愈合評估中的應(yīng)用已經(jīng)受到臨床關(guān)注，但尚未得到公認(rèn)。如何更好地利用IUS來評估克羅恩病腸道病變的疾病活動及黏膜愈合情況，確定黏膜愈合的IUS評分閾值是下一步研究的方向。