楊 力，馬 翔

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃外科，江蘇 南京，210000)

自1994年Kitano教授開(kāi)展了首例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)[1]，隨著微創(chuàng)理念的普及、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡胃癌根治主要包括兩方面，一是淋巴結(jié)清掃，這關(guān)系到患者的遠(yuǎn)期生存，是腹腔鏡胃癌根治的前提與基礎(chǔ)；二是腹腔鏡下的消化道重建，這關(guān)系到患者的生活質(zhì)量，對(duì)腹腔鏡技術(shù)的要求也更高，近年一直是腹腔鏡胃癌手術(shù)的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。其中腹腔鏡全胃及近端胃切除術(shù)后消化道重建由于手術(shù)難度與潛在風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，國(guó)內(nèi)常規(guī)開(kāi)展的中心并不多，而全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建操作難度及潛在風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，國(guó)內(nèi)常規(guī)開(kāi)展的中心越來(lái)越多，甚至包括許多縣市級(jí)醫(yī)院，具有較高的安全性及規(guī)范推廣價(jià)值。但全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治消化道重建方式有很多選擇，在不同階段有不同的熱點(diǎn)，各有道理，目前應(yīng)用較多的有Roux-en-Y(含uncut Roux-en-Y)、Billroth-Ⅰ(B-Ⅰ)式、Billroth-Ⅱ(B-Ⅱ)式(含B-Ⅱ式+Braun)吻合，各有優(yōu)缺點(diǎn)，不同中心也常有各自認(rèn)可的首選吻合方式，但尚無(wú)統(tǒng)一定論，值得進(jìn)一步探討。

1 Billroth-Ⅰ式吻合

B-Ⅰ式吻合因符合生理結(jié)構(gòu)，相對(duì)簡(jiǎn)單，是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中最常用的重建方法之一。Kanaya等于2002年首次報(bào)道的三角吻合是全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌重建中最常見(jiàn)的B-Ⅰ式吻合[2]。三角吻合完全在腹腔鏡下應(yīng)用直線(xiàn)切割閉合器完成殘胃與十二指腸后壁的功能性端端吻合；黃昌明教授于2013年在國(guó)內(nèi)最先報(bào)道了此技術(shù)，由于簡(jiǎn)單、安全，胃外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后多能熟練完成[3-5]。研究表明，與傳統(tǒng)B-Ⅰ式吻合相比，尤其肥胖患者，三角吻合可減少失血量，康復(fù)更快；在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、狹窄、出血、切口并發(fā)癥)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-8]。然而，也有研究者指出，三角吻合可能影響血液供應(yīng)，從而增加吻合相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

三角吻合是將胃后壁與十二指腸后壁或側(cè)壁吻合，需游離較多的十二指腸腸壁，且操作時(shí)需將十二指腸、胃旋轉(zhuǎn)一定的角度才能完成滿(mǎn)意的吻合。為解決上述困難，Jang等于2015年報(bào)道了一種完全腹腔鏡下重疊的B-Ⅰ式重建方法即overlap法，利用殘胃大彎與十二指腸前壁用線(xiàn)性閉合器完成側(cè)側(cè)吻合[10]。Watanabe等認(rèn)為，此方法安全、簡(jiǎn)便，殘胃大彎與十二指腸前壁吻合，無(wú)需在十二指腸后壁周?chē)纬砷g隙，因此降低了周?chē)Y(jié)構(gòu)與十二指腸損傷的可能性[11]。張冠南等比較了完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中三角吻合與Overlap吻合兩種方式的短期臨床療效，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。

筆者認(rèn)為B-Ⅰ式吻合在臨床應(yīng)用中還需考慮以下問(wèn)題：病變位置較高的腫瘤，是否出現(xiàn)殘胃過(guò)小、吻合口張力較高的問(wèn)題；B-Ⅰ式吻合后殘胃癌的處理相對(duì)困難，因此腫瘤位于幽門(mén)管或分期較晚、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者應(yīng)慎重考慮；此外B-Ⅰ式吻合一旦發(fā)生吻合口漏將顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間。綜上考慮，B-Ⅰ式吻合的適應(yīng)證相對(duì)窄小。

2 Billroth-Ⅱ式吻合

B-Ⅱ式吻合是全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建的另一種常用方法。術(shù)中應(yīng)用直線(xiàn)切割閉合器將殘胃大彎側(cè)與距Treitz韌帶15～25 cm處的空腸吻合，此方法的優(yōu)點(diǎn)主要是吻合口張力小，無(wú)需游離太多的十二指腸，對(duì)腫瘤部位的要求不高，但B-Ⅱ吻合亦有其局限性，如食物通路不符合生理狀態(tài)，可能引起膽汁反流性胃炎、吻合口炎、吻合口潰瘍、輸入袢梗阻及十二指腸殘端瘺等[13-14]。有學(xué)者提出在B-Ⅱ式吻合的基礎(chǔ)上加做Braun吻合(空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合)[15]，旨在通過(guò)輸入襻與輸出襻間的短路吻合，對(duì)膽汁、胰液、十二指腸液等消化液起到一定的分流作用，從而降低單純B-Ⅱ吻合術(shù)后膽汁反流的發(fā)生率及輸入袢梗阻、十二指腸殘端瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，Braun吻合可達(dá)到持續(xù)性轉(zhuǎn)流部分堿性消化液的作用，還可減少Roux-en-Y吻合導(dǎo)致的Roux滯留綜合征(Roux stasis syndrome，RSS)[16]；但也有研究表明，B-Ⅱ+Braun吻合術(shù)并不能降低膽汁反流的高發(fā)生率[17]，Park等報(bào)道B-Ⅱ+Braun吻合術(shù)后膽汁反流發(fā)病率高達(dá)43.3%[18]。

3 Roux-en-Y 與Uncut Roux-en-Y吻合

與B-Ⅰ、B-Ⅱ吻合相比，Roux-en-Y吻合的殘胃炎、膽汁反流及食管炎的發(fā)生率明顯降低，適應(yīng)證相對(duì)廣泛，如果殘胃相對(duì)較小或腫瘤位于幽門(mén)附近，則通常優(yōu)先采用Roux-en-Y重建[19-21]。但全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中Roux-en-Y重建較B-Ⅰ、B-Ⅱ吻合更加復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間明顯延長(zhǎng)[22]。此外，Roux-en-Y吻合RSS發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、惡心、餐后疼痛，有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為10%～30%[23-24]。為解決RSS等問(wèn)題，Van Stiegmann等于1988年首次報(bào)道了uncut Roux-en-Y吻合[25]。uncut Roux-en-Y是一種改良的Roux-en-Y吻合，即在遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后行B-Ⅱ+Braun吻合+輸入袢阻斷。2005年Uyama等首次報(bào)道了腹腔鏡輔助uncut Roux-en-Y吻合[26]，2008年Kim等報(bào)道了全腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合[27]。uncut Roux-en-Y吻合未切斷空腸，保留小腸的電節(jié)律連續(xù)性，也不會(huì)產(chǎn)生異位蠕動(dòng)起搏點(diǎn)，從而降低RSS的發(fā)生率[28]；此外，腹腔鏡下無(wú)需離斷空腸及系膜，不關(guān)閉系膜裂孔，從而降低了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血亦明顯減少。Park等研究發(fā)現(xiàn)，uncut Roux-en-Y組殘胃炎、膽汁反流的發(fā)生率與Roux-en-Y組相似，而uncut Roux-en-Y組RSS明顯改善(5.8% vs. 35.3%)[18]。本中心于2014年在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了此技術(shù)并加以改良[29]，具體改良方法為：利用取標(biāo)本的小切口，無(wú)需延長(zhǎng)的情況下拉出小腸，直視下完成腸腸吻合與輸入袢阻斷，腹腔鏡下完成胃腸吻合，此方法更快、更安全、更節(jié)儉。截至2018年9月，筆者總結(jié)了本中心228例全腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合患者的臨床資料，并對(duì)其安全性、可行性及短期療效進(jìn)行了分析，證實(shí)具有較高的安全性與可行性[30]。對(duì)92例患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)，RSS 6例(6.5%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，顯示了較好的應(yīng)用前景。然而也有專(zhuān)家提出不切斷空腸未必就是降低RSS的主要原因，因?yàn)橐餜SS的機(jī)制是復(fù)雜的，可能與食物因素、消化道內(nèi)動(dòng)力復(fù)合波、Roux袢的長(zhǎng)度等眾多因素有關(guān)，因此不能單純認(rèn)為uncut Roux-en-Y吻合就能降低RSS的發(fā)生率[31]。基于上述問(wèn)題，我們中心設(shè)計(jì)了一項(xiàng)針對(duì)胃早癌患者行腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合的前瞻性臨床研究(NCT02644148)，即其他條件不變的情況下，只針對(duì)輸入袢空腸閉合器阻斷不切斷(uncut Roux-en-Y組)、切割閉合器離斷后再假性縫合(cut Roux-en-Y組)這一單一變化因素，研究其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，目前本研究正在入組中，期待研究結(jié)果能給臨床提供指導(dǎo)。

季剛等對(duì)比了全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后uncut Roux-en-Y與Roux-en-Y消化道重建的臨床療效，得出了相似結(jié)論，即uncut Roux-en-Y安全、可行，可降低RSS等并發(fā)癥發(fā)生率[32]。李子禹等對(duì)比了uncut Roux-en-Y與B-Ⅱ+Braun吻合的短期安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果，得出uncut Roux-en-Y吻合安全、可行，較B-Ⅱ+Braun吻合術(shù)后恢復(fù)更好的結(jié)論[33]。高飛等系統(tǒng)評(píng)價(jià)了uncut Roux-en-Y吻合與B-Ⅱ式吻合在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)中的臨床療效，認(rèn)為uncut Roux-en-Y吻合具有較好的近、遠(yuǎn)期臨床療效，可有效降低術(shù)后近期胃排空障礙、遠(yuǎn)期膽汁反流及反流性胃炎的發(fā)生率[34]。Park等回顧性分析了韓國(guó)分別行Roux-en-Y式、B-Ⅰ式、B-Ⅱ式吻合的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)uncut Roux-en-Y、Roux-en-Y較B-Ⅰ式、B-Ⅱ式吻合術(shù)后膽汁反流、胃炎、反流性食管炎的發(fā)生率更低，得出結(jié)論：uncut Roux-en-Y是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后較好的消化道重建方式[18]。2018版《完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建專(zhuān)家共識(shí)及手術(shù)操作指南》中亦認(rèn)為uncut Roux-en-Y具有較好的應(yīng)用前景[35]。

2020年發(fā)布的中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)提示，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中選擇B-Ⅱ±Braun吻合者占56.2%，B-Ⅰ式占12%，Roux-en-Y占25.2%，uncut Roux-en-Y吻合占4.9%。本中心于2019年上報(bào)中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟的數(shù)據(jù)，行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者共計(jì)281例，B-Ⅱ±Braun吻合占68.3%，B-Ⅰ式占0.7%，Roux-en-Y式占4.6%，uncut Roux-en-Y占14.2%?？梢?jiàn)，曾經(jīng)的熱點(diǎn)手術(shù)B-Ⅰ式三角吻合及uncut Roux-en-Y吻合均不是目前選擇最多的，那么腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除重建究竟該如何選擇？B-Ⅱ±Braun吻合是胃外科醫(yī)生選擇最多的全腹腔鏡下消化道重建方式，但文獻(xiàn)報(bào)道及中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)均是B-Ⅱ±Braun聯(lián)合一起上報(bào)，其中單純B-Ⅱ吻合占比并未明確，雖有研究證實(shí)Braun吻合可轉(zhuǎn)流部分膽汁、胰液、十二指腸內(nèi)容物，但轉(zhuǎn)流效果如何尚無(wú)定論。李樂(lè)等對(duì)B-Ⅱ與B-Ⅱ+Braun吻合進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)B-Ⅱ吻合組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于B-Ⅱ+Braun吻合組；術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后吻合口漏、胃癱等方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)香港的多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了B-Ⅱ與Roux-en-Y吻合，結(jié)果表明，相較Roux-en-Y吻合，B-Ⅱ式吻合的燒心癥狀發(fā)生率、內(nèi)鏡下胃炎分級(jí)更高，而兩種吻合方式的總體消化道癥狀評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)顯著差異，B-Ⅱ也是遠(yuǎn)端胃切除后可接受的消化道重建方法[37]。此外，為預(yù)防堿性反流性胃炎及輸入袢梗阻而加行Braun吻合可能增加腸腸吻合手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而單純B-Ⅱ手術(shù)時(shí)間更短，費(fèi)用更低，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥更少，容易推廣，因此筆者認(rèn)為，腹腔鏡下B-Ⅱ吻合也可作為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后推薦的消化道重建方式之一。

4 小 結(jié)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后每一種消化道重建方式均不能完全符合擬定的消化道重建原則，臨床研究眾多，但少有確定性結(jié)論，目前缺乏公認(rèn)的最佳術(shù)式。筆者認(rèn)為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建的選擇，應(yīng)考慮多方面因素，如手術(shù)的難易程度、手術(shù)時(shí)間、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、患者年齡、腫瘤分期、并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等，相比之下，腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。此外，腹腔鏡下B-Ⅱ吻合安全、可行，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易推廣，且容易形成規(guī)范的操作流程，也可作為推薦的消化道重建方式之一，但目前尚無(wú)定論，亟待大型隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。