陳海偉，陸 雄，楊 洋，劉益民，樊 林

(1.寶雞市人民醫(yī)院普通外科，陜西 寶雞，721000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科)

2010年Sylla等[1]率先開展的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)融合了經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的理念，在遵循全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則的基礎(chǔ)上，采用“由下向上”的逆向解剖路徑。對于男性、肥胖及骨盆狹窄、新輔助放化療引起的組織界限不清等“困難骨盆”的中低位直腸癌患者，TaTME相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢[2-6]。2018年5月至2019年3月我科完成5例腹腔鏡輔助經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(laparoscopic transanal total mesorectal excision，Lap-TaTME)?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年3月我科收治的5例中低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理結(jié)果為直腸腺癌；(2)腫瘤下緣距肛緣3～7 cm；(3)術(shù)前臨床分期為T1～3NxM0(根據(jù)第8版AJCC結(jié)直腸癌臨床分期[7])；(4)腫瘤直徑≤4 cm；(5)保肛意愿強(qiáng)烈，接受預(yù)防性腸造瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性直腸癌；(2)肛門功能差；(3)凝血功能異常，心肺功能差不能耐受手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善常規(guī)檢查，行結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤位置及病理，增強(qiáng)MRI進(jìn)行臨床分期；術(shù)前3 d進(jìn)流食,術(shù)前1 d口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后患者取頭低截石位，常規(guī)消毒鋪巾。(1)經(jīng)腹部分：采用常規(guī)5孔法行腹腔鏡輔助TME，清掃253組淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動脈。向頭側(cè)及腹壁牽開直腸，沿直腸周圍間隙游離直腸，后方至骶4水平，前方在腹膜返折線上約0.5 cm處打開腹膜游離至距精囊腺0.5～1.0 cm(男性)或腹膜返折下約3 cm處(女性)，兩側(cè)至直腸側(cè)韌帶。(2)經(jīng)肛部分：會陰區(qū)消毒，碘伏溶液沖洗腸腔，使用肛門牽開器牽開肛門(圖1)，放置TEM操作器械(圖2)，距腫瘤下緣1～2 cm處用3號Prolene線荷包縫合，關(guān)閉腸腔以隔離腫瘤并建立直腸內(nèi)的操作空間。于荷包縫合的遠(yuǎn)端環(huán)形切開直腸壁全層(圖3)，進(jìn)入盆底，按“后方-側(cè)方-前方”的順序，循盆筋膜臟層與壁層間的平面自下而上游離直腸系膜(圖4～圖6)，直至與腹部操作平面會合，完成全直腸系膜的切除。經(jīng)肛拖出直腸標(biāo)本，距腫瘤上緣10 cm處離斷近端腸管，移除標(biāo)本，下切緣送冰凍病理，結(jié)果示：下切緣未見腫瘤。近端直腸殘端置入吻合器抵釘座，遠(yuǎn)端直腸殘端用2-0 Prolene線連續(xù)鎖邊縫合荷包，經(jīng)肛門置入吻合器，在腔鏡協(xié)助下行腸管端端吻合。查看吻合口距齒狀線距離，確保松弛無張力，血供良好。盆腔用溫蒸餾水1 000 mL沖洗后，經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方切口置入引流管，清點(diǎn)器械敷料無誤后關(guān)閉氣腹，拔除Trocar，固定引流管，縫合各切口。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷、術(shù)后腸道通氣時間、首次進(jìn)食時間、拔除引流管時間、術(shù)后住院時間、肛門功能；術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、腹盆腔感染；標(biāo)本質(zhì)量及腫瘤分期：腫瘤遠(yuǎn)切緣距離、系膜完整程度、環(huán)周切緣、淋巴結(jié)檢出數(shù)量、病理組織學(xué)分型、TNM分期(第8版AJCC結(jié)直腸癌分期[7])。隨訪均超過1年。

2 結(jié) 果

5例患者均順利完成Lap-TaTME，無中轉(zhuǎn)開腹，均用管型吻合器行結(jié)-直腸端端吻合，經(jīng)腹經(jīng)肛門同時手術(shù)4例，序貫進(jìn)行1例，手術(shù)時間平均(302.20±51.72)min，術(shù)中出血量(102.35±20.20)mL；術(shù)中結(jié)腸脾曲松解2例，術(shù)前放療的2例患者行預(yù)防性回腸襻式造口，均于術(shù)后6個月行回腸還納。術(shù)中出現(xiàn)陰道后壁損傷1例，術(shù)中進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)正常；精囊腺外側(cè)血管損傷出血1例，經(jīng)腹部腔鏡視角進(jìn)行縫扎止血。術(shù)后腸道通氣時間(2.1±0.3)d，首次進(jìn)飲食時間(3.6±0.8)d，拔除骶前引流管時間(5.2±1.2)d，術(shù)后(9.7±1.9)d出院；根據(jù)Emmertsen等[8]制定的直腸癌低位前切除綜合征量表評估患者術(shù)后1、6個月及1年的評分，分別為(26.36±7.25)分、(21.22±7.50)分、(13.08±5.28)分，術(shù)后1個月輕度直腸癌低位前切除綜合征，術(shù)后6個月至1年肛門功能逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后骶前感染1例，引流液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，經(jīng)抗感染及引流治愈，無死亡、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后病理結(jié)果均為直腸腺癌。腫瘤遠(yuǎn)切緣距離1.00～3.50 cm，平均(2.13±0.58)cm，系膜均完整,環(huán)周切緣陰性，淋巴結(jié)檢出數(shù)量9～18枚，平均(15.8±2.1)枚。術(shù)后病理分期：Ⅰ期(pT2N0M0)1例，Ⅱ期3例(1例為pT3N0M0、2例為pT4aN0M0)，Ⅲ期(pT4aN1M0) 1例，術(shù)后予以輔助化療2例。隨訪均超過1年，均無復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

3 討 論

TME是在盆腔臟層與壁層之間外科平面的基礎(chǔ)上切除腫瘤下緣遠(yuǎn)端至少5 cm或全部直腸系膜，是直腸癌手術(shù)治療遵循的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。TME的廣泛應(yīng)用明顯降低了局部復(fù)發(fā)率[10]，但不論采用腹腔鏡抑或開腹手術(shù)，面對的主要挑戰(zhàn)是在中低位直腸癌中進(jìn)行保留括約肌、保證遠(yuǎn)切緣陰性、高質(zhì)量手術(shù)標(biāo)本的完整TME，尤其對于骨盆狹窄的男性、術(shù)前進(jìn)行放療、晚期腫瘤及肥胖患者[11]。TaTME是結(jié)合了經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)與TEM的技術(shù)，克服了腹腔鏡TME的局限性。根據(jù)TaTME的完成程度又分為完全TaTME與Lap-TaTME。目前，關(guān)于Lap-TaTME的多篇文獻(xiàn)報告顯示了此技術(shù)的可行性、安全性及良好的術(shù)后效果、腫瘤學(xué)結(jié)果[12]。由于此手術(shù)操作復(fù)雜，尤其經(jīng)肛部分，需要充分的肛管直腸周圍逆向解剖層次及操作技術(shù)要點(diǎn)，同時需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[13]。

3.1 患者選擇 臨床上將直腸癌下緣距肛緣<5 cm定義為低位直腸癌，5～10 cm定義為中位直腸癌。目前認(rèn)為TaTME適應(yīng)證除直腸良性病變外，主要是對于肥胖、男性、骨盆狹窄、腫瘤較大等臨床分期為T1～3NxM0的中低位直腸癌患者[14]。我們團(tuán)隊在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對于腫瘤下緣>7 cm的直腸癌患者，可完全通過腹腔鏡TME完成。術(shù)前通過結(jié)腸鏡、盆腔MRI和/或超聲內(nèi)鏡，必要時行骨盆三維重建等檢查，充分評估腫瘤距肛緣位置、分期、大小、骨盆形態(tài)等，對于手術(shù)方式的選擇非常重要。

3.2 手術(shù)室設(shè)備 為確保Lap-TaTME時經(jīng)腹、經(jīng)肛的安全性、高效性，可安排兩套腹腔鏡系統(tǒng)，每套系統(tǒng)均配備氣腹機(jī)、攝像頭、顯示器等，這樣既可滿足“兩支隊伍”同時合作進(jìn)行，也可“單一團(tuán)隊”序貫手術(shù)，以免改變手術(shù)室程序的設(shè)置，尤其可通過腹部觀察經(jīng)肛門切除進(jìn)入腹腔的過程，以減少副損傷。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)腹與經(jīng)肛同步進(jìn)行較“單一團(tuán)隊”更具優(yōu)勢：可節(jié)省手術(shù)時間，經(jīng)腹團(tuán)隊通過觀察協(xié)助經(jīng)肛團(tuán)隊完成解剖的最后部分。Lap-TaTME中經(jīng)肛門部分需穩(wěn)定的解剖區(qū)域、良好的煙霧疏散，以優(yōu)化與增強(qiáng)識別解剖平面、結(jié)構(gòu)。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中氣腹機(jī)的主要局限在于用間歇性的方式保持腹部壓力。這種模式在肛門直腸狹小的空間內(nèi)可導(dǎo)致持續(xù)不斷沖浪運(yùn)動引起解剖困難，建議使用連續(xù)CO2注入與排煙系統(tǒng)集成的設(shè)備。如果條件有限，可采用腹腔鏡塑料套與通氣管之間連接，在氣流到達(dá)手術(shù)區(qū)域之間建立穩(wěn)定的壓力空間，以持續(xù)穩(wěn)定輸送氣壓，在肛門橡膠套處刺入5 mL注射器針頭幫助排煙。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn) 本組5例手術(shù)時間平均達(dá)5 h，時間分配主要在經(jīng)肛門操作部分，術(shù)中出血量超過100 mL，系術(shù)野不清晰、操作習(xí)慣改變、解剖再認(rèn)識、術(shù)中副損傷等因素所致。結(jié)合本組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)我們體會經(jīng)肛操作要點(diǎn)：(1)建議Lap-TaTME術(shù)中“兩支隊伍”同時進(jìn)行，不僅可節(jié)省手術(shù)時間，還可通過腹部觀察經(jīng)肛門切除進(jìn)入腹腔的過程，以減少副損傷，經(jīng)肛部分可在入腹或游離直腸系膜時進(jìn)行。(2)錯誤的解剖層面可引起直腸系膜切除不完整及損傷骶前靜脈叢、生殖泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)等情況[15-17]。男性患者解剖至前外側(cè)前列腺-精囊腺水平時，需識別穿透前列腺的瓦氏神經(jīng)血管束，從而找到Denonvillier筋膜進(jìn)入正確的解剖平面。在女性陰道后壁中下三分之一處可找到類似層面。術(shù)后骶前感染1例，引流液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，提示術(shù)中腸腔荷包縫合、直腸殘端消毒的必要性。5例患者均未出現(xiàn)吻合口漏，原因主要為：(1)在經(jīng)肛門拖出標(biāo)本進(jìn)行切除時，注意不要過度牽拉腸管，以免影響腸管血供或直接損傷腸管、系膜，必要時可將右下腹切開延長取出標(biāo)本，并切斷近端置入抵釘座包埋，不管是經(jīng)肛還是經(jīng)腹部取出標(biāo)本必須進(jìn)行切口保護(hù)。(2)根據(jù)直腸殘端長度決定吻合方式，本組均采用管型吻合器行結(jié)-直腸端端吻合。吻合前首先確保腸管殘端血運(yùn)，盡量保留左結(jié)腸動脈；其次，確保吻合口無張力，必要時進(jìn)行結(jié)腸脾曲的松解；適當(dāng)游離直腸殘端，進(jìn)行連續(xù)鎖邊荷包縫合時減少周圍組織的進(jìn)入，避免影響吻合。預(yù)防性回腸外置是TaTME極低吻合后預(yù)防吻合口漏的獨(dú)立保護(hù)因素[6,13,18]。如存在吻合口缺損、術(shù)前放療、長期營養(yǎng)不良、合并糖尿病等情況，常規(guī)行預(yù)防性回腸外置。本組患者切除標(biāo)本系膜均完整，遠(yuǎn)切緣及環(huán)周切緣均陰性，切除淋巴結(jié)>12枚，可準(zhǔn)備評估腫瘤病理分期并指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步治療。

3.4 手術(shù)爭議 池畔等[19]認(rèn)為，直腸系膜的“終點(diǎn)線”位于肛提肌裂孔上緣，在此水平以下切開腸管才可達(dá)到直腸系膜的完整切除。對于中位直腸癌，如距離腫瘤下緣2 cm切開，勢必不能完整切除直腸系膜；如果超過5 cm或肛提肌裂孔水平切開，則會損傷過多健康腸管，可能影響肛門功能。如何完整切除腸管切緣遠(yuǎn)端的直腸系膜是TaTME的難點(diǎn)，也是主要爭議[20]。

Lap-TaTME作為新的術(shù)式、新的思路，在實(shí)現(xiàn)中低位直腸癌根治的同時可達(dá)到保肛、保功能的要求。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并度過學(xué)習(xí)曲線后，可在基層醫(yī)院逐步開展。