房明揚(yáng)，綜述 烏新林，審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010050)

1 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)

自2002年Hashizume等[1]報(bào)道首例機(jī)器人胃癌手術(shù)以來，其在胃癌治療中的應(yīng)用日漸增多。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前全球最成功及應(yīng)用最廣泛的手術(shù)機(jī)器人，全世界裝機(jī)已超過5 000臺，已越來越多地應(yīng)用于胃癌外科手術(shù)中[2]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：(1)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)能提供高分辨率的三維立體手術(shù)圖像，其80°內(nèi)窺鏡可視范圍更佳，立體感與層次感非常逼真，使手術(shù)醫(yī)生能真實(shí)地感知、清晰地觀察手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，把握操作距離，精準(zhǔn)避開手術(shù)區(qū)域的血管與神經(jīng)。(2)通過其典型的內(nèi)部關(guān)節(jié)手腕(EndoWristTM系統(tǒng))完全重現(xiàn)人手操作動(dòng)作，該機(jī)械臂具有一系列多位置關(guān)節(jié)與可旋轉(zhuǎn)的末端關(guān)節(jié)，通過獨(dú)特的機(jī)械臂設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)6種自由度，通過手術(shù)器械本身提供第7種自由度。手腕器械彎曲度與旋轉(zhuǎn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人手，可完成各種復(fù)雜到人手有時(shí)都無法完成的動(dòng)作。將外科醫(yī)生的手部運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為患者體內(nèi)微小器械靈活、精確的運(yùn)動(dòng)，最大限度地保留器官與組織的生理功能。同時(shí)可過濾不自主生理性抖動(dòng)，使手術(shù)更精細(xì)[3]。(3)遠(yuǎn)程操作臺提供了人性化的手眼位置，充分考慮人機(jī)交互，體感舒適，因而利于手術(shù)時(shí)間長且復(fù)雜的胃癌根治術(shù)。

胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵是淋巴結(jié)清掃。由于具有三維視覺及操作精準(zhǔn)靈活、震顫過濾的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)芬奇機(jī)器人外科系統(tǒng)在精準(zhǔn)徹底的胃周組織分離、淋巴結(jié)清掃方面具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢。有研究顯示，機(jī)器人食管胃結(jié)合部腺癌根治性全胃切除術(shù)較腹腔鏡手術(shù)更加靈活自如，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，質(zhì)量更高，尤其對膈下及下縱隔淋巴結(jié)的清掃[4]。

另一關(guān)鍵步驟是消化道重建，對于桶狀胸、BMI指數(shù)較高的患者，小切口或腹腔鏡下抵釘座置入較困難，此時(shí)需要全腔鏡下吻合。由于機(jī)器人機(jī)械臂彎曲度、旋轉(zhuǎn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人的手，在完成縫合、打結(jié)等精細(xì)操作方面展現(xiàn)出特別大的優(yōu)勢，可安全有效地完成機(jī)器人鏡下消化道重建[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道了機(jī)器人胃切除術(shù)安全性與有效性的隨機(jī)臨床研究，相較腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)后腸功能恢復(fù)較早[(2.6±1.1)d vs. (3.1±1.2)d]，術(shù)后住院時(shí)間短[(5.6±1.9)d vs. (6.7±1.9)d]，術(shù)后吻合口漏、狹窄等并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間長，出血量少[6]。2016年刁艷青等[7]回顧性對照研究機(jī)器人系統(tǒng)行胃癌全胃切除術(shù)中采用可吸收線連續(xù)縫合與免打結(jié)自固定縫線連續(xù)縫合的安全性、可行性及難易程度。結(jié)果顯示，兩種吻合方法應(yīng)用于機(jī)器人全胃切除術(shù)中均是安全、可行的，但免打結(jié)自固定縫線法降低了吻合難度，明顯縮短了吻合時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間，并能縮短術(shù)后住院時(shí)間。因此，機(jī)器人下行食管、空腸消化道縫合吻合安全可行，近期療效肯定。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的安全性與可行性 2002年日本Hashizume教授團(tuán)隊(duì)[1]報(bào)道世界首例達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)，此后其臨床報(bào)道逐漸增多。2014年Tokunaga等[8]報(bào)道了機(jī)器人輔助胃癌根治加淋巴結(jié)清掃術(shù)治療臨床ⅠA期胃癌安全性的單中心前瞻性Ⅱ期研究，18例胃癌患者均行機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間311.5 min，術(shù)中出血量32.5 mL，平均清掃淋巴結(jié)40枚，切緣均為陰性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%。2019年Hosoda等[9]報(bào)道了機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療ⅠA期胃癌安全性與可行性的Ⅱ期試驗(yàn)，其中14例施行機(jī)器人全胃切除術(shù)，47例行機(jī)器人次全胃切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，均行D2淋巴結(jié)清掃，平均清掃淋巴結(jié)43枚與42枚，手術(shù)時(shí)間分別為520 min與388 min，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間3.9 d，術(shù)后住院7.5 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%。2019年Uyama等[10]報(bào)道了326例Ⅰ/Ⅱ期胃癌患者的多中心單臂前瞻性研究，結(jié)果顯示，機(jī)器人胃癌組術(shù)后并發(fā)癥(Clavien-Dindo≥Ⅲa)發(fā)生率低至2.45%(P=0.0018)，中位手術(shù)時(shí)間313 min，估計(jì)出血量20 mL，30 d內(nèi)無死亡病例。以上數(shù)據(jù)均充分說明達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)安全、可行，近期療效好，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 機(jī)器人胃癌根治術(shù)與腹腔鏡或開腹胃癌手術(shù)臨床療效的對比研究 2014年后關(guān)于胃癌機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡、開腹手術(shù)的臨床對照研究逐漸增多。2014年臺灣Huang等[11]回顧性分析了同一時(shí)期接受胃切除術(shù)的72例機(jī)器人手術(shù)與73例腹腔鏡手術(shù)的療效，機(jī)器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)量(31.0±13.7)枚，優(yōu)于腹腔鏡組(26.2±11.5)枚；住院(11.0±11.8)d，短于腹腔鏡組(13.2±11.1)d；手術(shù)時(shí)間[(357.9±107.8)min vs.(319.8±113.7)min]長于腹腔鏡組；術(shù)中出血量[(79.6±77.1)mL vs. (116.0±135.3)mL]少于腹腔鏡組，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，與腹腔鏡組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年韓國Kim等[12]報(bào)道機(jī)器人與腹腔鏡胃切除術(shù)治療胃癌的多中心前瞻性對比研究，其中223例接受機(jī)器人胃切除術(shù)，211例接受腹腔鏡胃切除術(shù)，其中機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間(221 min vs. 178 min)長于腹腔鏡組，總住院費(fèi)用(13 432美元vs. 8 090美元)高于腹腔鏡組，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2017年P(guān)arisi等[13]回顧分析了同一時(shí)期接受胃切除術(shù)的151例機(jī)器人手術(shù)、151例腹腔鏡手術(shù)、302例開腹手術(shù)的療效，機(jī)器人胃切除組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后住院時(shí)間短于開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間機(jī)器人組[(259.2±38.9)min]稍長于腹腔鏡組[(203.9±36.4)min]、開腹組[(126.7±24.1)min]，三組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量分別為(27.78±11.45)枚、(24.58±13.56)枚、(25.82±12.07)枚，3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2019年Wang等[4]比較了41例機(jī)器人與41例腹腔鏡SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)的臨床結(jié)果，兩組均施行根治性胃切除術(shù)加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡，與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)量[(39.2±15.3)枚 vs. (33.0±17.1)枚]顯著優(yōu)于腹腔鏡組；術(shù)中出血量[(70.7±39.9)mL vs. (110.2±70.6)mL]少于腹腔鏡組；切除食管長度[(3.0±0.7)cm vs. (1.9±0.5)cm]長于腹腔鏡組；術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)[(56.5±7.4)min vs. (36.0±6.6)min]長于腹腔鏡組；住院費(fèi)用[(122 317.31±57 789.33)元 vs. (99 401.56±39 349.53)元]高于腹腔鏡組。2020年Guerrini等[14]報(bào)道了納入17 712例接受機(jī)器人或腹腔鏡治療的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者臨床結(jié)果的薈萃分析，結(jié)果顯示與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著增多[MD=1.84，95%CI(0.84，2.84)，P=0.0003]，手術(shù)時(shí)間較長[MD=44.73，95%CI(36.01，53.45)，P<0.00001]，術(shù)中出血量少[MD=18.24，95%CI(25.21，-11.26)，P<0.00001]，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低[OR=0.66，95%CI(0.49，0.88)，P=0.005]，但兩組近、遠(yuǎn)端切緣距離、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上臨床研究結(jié)果表明達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)是安全、可行的，可達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)相當(dāng)或更好的臨床療效。

在遠(yuǎn)期療效方面，回顧性研究結(jié)果顯示，機(jī)器人胃癌根治術(shù)可獲得與腹腔鏡手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效。2019年Gao等[15]回顧性分析了163例接受機(jī)器人手術(shù)與339例接受腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者的數(shù)據(jù)，兩組3年總生存率、無復(fù)發(fā)生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2020年Liao等[16]報(bào)道了1 009例接受機(jī)器人與2 401例接受腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者的遠(yuǎn)期療效薈萃分析，兩組總生存率、無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存期、復(fù)發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2020年Shin等[17]報(bào)道了2 084例接受機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)治療的胃癌Ⅰ～Ⅲ期患者的臨床研究，結(jié)果顯示5年總生存率機(jī)器人組為94%，腹腔鏡組為91.5%(P=0.126)，5年無復(fù)發(fā)生存率機(jī)器人組為95.2%，腹腔鏡組為95.4%(P=0.845)，結(jié)果表明，機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的遠(yuǎn)期療效相似。這是目前檢索到的樣本量規(guī)模最大的臨床研究報(bào)道。由于均為回顧性研究，仍需進(jìn)行大宗病例的多中心臨床前瞻性對照研究才能得出結(jié)論。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的思考與展望

近年，隨著微創(chuàng)外科理念的深入人心，機(jī)器人在消化道腫瘤中的應(yīng)用得到迅速發(fā)展。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的日臻成熟、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,胃癌的機(jī)器人治療在中國取得迅速發(fā)展，許多醫(yī)院陸續(xù)開展機(jī)器人胃癌手術(shù)，呈現(xiàn)星火燎原之勢。這一方面說明機(jī)器人手術(shù)正得到越來越多外科醫(yī)生的認(rèn)可與青睞，但另一方面，新技術(shù)的過快普及也會帶來許多問題，如手術(shù)適應(yīng)證的把握、手術(shù)流程的規(guī)范等。為此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會制定了《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(2015版)》[18]，明確規(guī)范了機(jī)器人胃癌的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)流程。隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，機(jī)器人胃癌手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)流程還會不斷改變，但不論何時(shí)，手術(shù)適應(yīng)證的把握與手術(shù)流程需遵循一定的原則與規(guī)范。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有突破人眼極限、人手極限、人力極限及微創(chuàng)極限的諸多優(yōu)勢，但達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)并非完美，此系統(tǒng)仍存在諸多不足[19]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的主要缺陷有：觸覺反饋體系的缺失，夾持或牽拉組織的力度難以把握；操作臂安裝后，操作范圍相對受限；術(shù)前系統(tǒng)準(zhǔn)備與器械連接耗時(shí)較長等。此外，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的購置維護(hù)及使用成本都很昂貴[20]，可能阻礙了其在臨床的廣泛應(yīng)用。為此，國內(nèi)外多家機(jī)構(gòu)正在加緊對手術(shù)機(jī)器人及其輔助設(shè)備、耗材的改良設(shè)計(jì)與深度研發(fā)，我國也有多家科研單位正在研究研發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的新型手術(shù)機(jī)器人。目前已有國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人“妙手S”臨床應(yīng)用的報(bào)道[21]，相較“達(dá)芬奇Si”系統(tǒng)，“妙手S”機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行了深度研發(fā)設(shè)計(jì)，包括操作臂引入主-被動(dòng)聯(lián)合關(guān)節(jié)及末端旋轉(zhuǎn)頭設(shè)計(jì)，節(jié)省了術(shù)前調(diào)試時(shí)間；改良器械末端自由度的實(shí)現(xiàn)方式；優(yōu)化吊臂設(shè)計(jì)，使得床旁手術(shù)操作車位于患者右側(cè)即可滿足不同手術(shù)部位的需求。此外，“妙手S”國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具備自主知識產(chǎn)權(quán)，目前其成本僅為國外手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的1/10，對于減輕負(fù)擔(dān)、節(jié)約成本及市場開拓均有重要意義。然而，國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用尚處于起步階段，需要進(jìn)一步地改良設(shè)計(jì)與深度研發(fā)，其臨床廣泛應(yīng)用任重而道遠(yuǎn)。

與日本、韓國相比，我國的機(jī)器人胃癌手術(shù)起步稍晚，整體發(fā)展不均衡。目前關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)對比的臨床研究僅停留在單中心回顧性隊(duì)列研究、病例系列與個(gè)案報(bào)道，證據(jù)等級不足，因此我們需設(shè)計(jì)嚴(yán)格的前瞻性多中心大樣本研究，以期機(jī)器人胃癌外科在高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究的指導(dǎo)下健康、有序地開展，并最終使更多患者受益。隨著手術(shù)機(jī)器人缺陷的改進(jìn)，新型手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)，循證醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步加強(qiáng)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)會在胃癌外科領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景。