李紅霞,劉 東,賈微微,邱德俊,胡瑞海,李新倫,黃志芳

布魯菌病是由布魯菌侵入機(jī)體引起的傳染-變態(tài)反應(yīng)性疾病，為人獸共患病[1]。布魯菌病在我國(guó)二十世紀(jì)五六十年代發(fā)病率最高，七八十年代下降，但九十年代又開(kāi)始上升，從1993年的326例上升至2019年的44 036例，在全國(guó)各地均有發(fā)病[2]。布魯菌病全身各個(gè)臟器均可能受累，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、多汗、關(guān)節(jié)腫痛、腰痛、臀區(qū)疼痛、皮疹、神經(jīng)痛及C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率升高等，容易誤診為其他疾病[1,3]。本文回顧2009—2020年我院診治的布魯菌病23例的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及與相關(guān)疾病鑒別診斷要點(diǎn)，探討其誤診誤治原因及防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例中男17例，女6例；年齡19～76(45.2±16.2)歲。病程1～360 d，<10 d 5例(21.7%)，10～30 d 8例(34.8%)，≥30 d 10例(43.5%)。職業(yè)：農(nóng)民11例，牧民、工人和干部各4例。流行病史：13例有牛羊直接接觸史；1例干部在采拾并生吃野菜后發(fā)病，采拾地曾有牛羊經(jīng)過(guò)；其他患者無(wú)明確流行病史。就診科室：感染內(nèi)科7例，風(fēng)濕科和呼吸科各6例，神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科和泌尿外科各1例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組23例中出現(xiàn)發(fā)熱22例(95.7%)，最高體溫>39℃18例；多汗14例(60.9%)；乏力12例(52.2%)；腰痛8例(34.8%)；關(guān)節(jié)腫痛8例(34.8%)，其中雙膝關(guān)節(jié)5例、手指小關(guān)節(jié)3例、腕關(guān)節(jié)1例、肩關(guān)節(jié)1例、胸鎖關(guān)節(jié)1例；頭痛6例(26.1%)；睪丸腫痛4例(17.4%)；皮疹4例(17.4%)；肌痛3例(13.0%)；外周神經(jīng)痛2例(8.7%)；葡萄膜炎1例(4.3%)。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組23例中血白細(xì)胞>10×109/L 6例(26.1%)，≤10×109/L 17例(73.9%)；中性粒細(xì)胞>0.80 5例(21.7%)；C反應(yīng)蛋白>8 mg/L 19例(82.6%)，其中>50 mg/L 9例(39.1%)。21例行紅細(xì)胞沉降率檢查，其中>20 mm/h 8例(38.1%)；19例行血清鐵蛋白檢查，其中>400 μg/L 10例(52.6%)；11例行降鈣素原檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。12例行血培養(yǎng)，9例(75.0%)布魯菌陽(yáng)性，均為馬爾他布魯菌，其中4例2次行血培養(yǎng)布魯菌陽(yáng)性；培養(yǎng)7 d報(bào)告布魯菌陽(yáng)性8例，1例前2次血培養(yǎng)報(bào)告蒼白桿菌陽(yáng)性，第3次同時(shí)送血液及骨髓培養(yǎng)，培養(yǎng)6 d后同時(shí)回報(bào)馬爾他布魯菌陽(yáng)性。21例行布魯菌抗體檢測(cè)，18例(85.7%)陽(yáng)性；13例行抗核抗體檢測(cè)，1例(7.7%)陽(yáng)性；10例行抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢查、3例行抗環(huán)瓜氨酸肽抗體和5例行人類細(xì)胞抗原(HLA)-B27檢測(cè)均為陰性。

1.4誤診誤治情況 本組23例中14例曾誤診為其他疾病，誤診為感染性疾病8例，其中誤診為普通細(xì)菌感染7例，病毒感染1例，均給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，效果不佳；誤診為風(fēng)濕性疾病6例，其中誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性血管炎各2例，強(qiáng)直性脊柱炎和成人Still病各1例，4例給予糖皮質(zhì)激素治療，2例給予消炎鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，效果不佳。6例因發(fā)熱待查入院，病程1～10 d 4例，21和30 d各1例，發(fā)熱時(shí)給予對(duì)癥處理，未明確診斷。3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已明確診斷為布魯菌病，但因治療不及時(shí)或不規(guī)律，導(dǎo)致病情遷延。23例中2例(誤診為普通細(xì)菌感染和強(qiáng)直性脊柱炎各1例)因腰痛行腰椎封閉治療。本組誤診誤治時(shí)間(80.2±121.6)d。

1.5確診、治療及預(yù)后 23例入我院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)布魯菌陽(yáng)性和(或)布魯菌抗體檢測(cè)陽(yáng)性等明確診斷布魯菌病。本組確診布魯菌病后，給予多西環(huán)素或米諾環(huán)素加利福平13例，其中2例聯(lián)合莫西沙星，2例聯(lián)合左氧氟沙星；左氧氟沙星加多西環(huán)素或米諾環(huán)素或利福平各1例；米諾環(huán)素加莫西沙星1例；多西環(huán)素加利福平、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲口惡唑1例；多西環(huán)素加左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲口惡唑1例；單用米諾環(huán)素1例；療程6周～3個(gè)月，19例治愈，1例因雙眼葡萄膜炎導(dǎo)致失明。3例確診后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，后失訪。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 布魯菌病可累及全身各個(gè)系統(tǒng)和器官，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、脊柱、神經(jīng)、皮膚及肝、脾、淋巴結(jié)等均可受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣,不同患者累及臟器不同，臨床表現(xiàn)各不相同，許多疾病臨床表現(xiàn)在該病患者均可見(jiàn)到，且病情輕重差異較大,非典型病例不少見(jiàn)[4]。該病潛伏期7～20 d，平均2周[4]；最常見(jiàn)癥狀包括發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)腫痛和肌痛。布魯菌病典型熱型為波狀熱。本組出現(xiàn)發(fā)熱22例(95.7%)，最高體溫>39℃18例，僅有1例無(wú)發(fā)熱，但本組發(fā)熱病例均未描述熱型。本組出現(xiàn)多汗和乏力者較多,分別為14例(60.9%)和12例(52.2%)。布魯菌病關(guān)節(jié)受累主要發(fā)生在肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及脊柱，也可累及其他關(guān)節(jié)。本組出現(xiàn)腰痛8例(34.8%)；關(guān)節(jié)腫痛8例(34.8%)，其中雙膝關(guān)節(jié)5例、手指小關(guān)節(jié)3例、腕關(guān)節(jié)1例、肩關(guān)節(jié)1例、胸鎖關(guān)節(jié)1例。以往文獻(xiàn)中亦有布魯菌病累及胸鎖關(guān)節(jié)的報(bào)道[5]。布魯菌病男性泌尿生殖系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為睪丸腫痛，本組出現(xiàn)睪丸腫痛4例(17.4%)，其中1例以該癥狀為主要表現(xiàn)收入泌尿外科，故臨床上遇到睪丸腫痛的患者需要考慮到該病的可能。該病還可累及眼睛，有文獻(xiàn)報(bào)道21%的布魯菌病患者可出現(xiàn)眼睛受累，其中常見(jiàn)的是前葡萄膜炎(41%)和脈絡(luò)膜炎(32%)[6]。本組1例(4.3%)因雙眼葡萄膜炎導(dǎo)致失明。該病還可累及神經(jīng)系統(tǒng)，雖然少見(jiàn)，但是部分患者預(yù)后不良。本組出現(xiàn)外周神經(jīng)痛2例(8.7%)。孫亮和王佳偉[7]曾報(bào)道以視力下降為主要表現(xiàn)的神經(jīng)型布魯菌病6例。

2.2診斷及鑒別診斷 布魯菌病診斷方法：①病史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品等有密切接觸史，或生活在布魯菌病流行區(qū)等。②臨床表現(xiàn)：有典型臨床癥狀和體征，如發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛及睪丸、肝、脾、淋巴結(jié)增大等。③布魯菌血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)布魯菌培養(yǎng)陽(yáng)性[4]。臨床上該病需要與以下疾病相鑒別。

2.2.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：布魯菌病患者常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是容易與其混淆的疾病之一。本組誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并給予糖皮質(zhì)激素治療2例。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為累及周圍關(guān)節(jié)的多系統(tǒng)性炎性自身免疫性疾病，特點(diǎn)為對(duì)稱性、多個(gè)周圍關(guān)節(jié)受累，累及手足小關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，為持續(xù)進(jìn)展的關(guān)節(jié)滑膜炎，出現(xiàn)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等特異性抗體；而布魯菌病一般為1個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)數(shù)少，缺乏對(duì)稱性，無(wú)典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體常陰性。本組3例行抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測(cè)均陰性。目前，臨床上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷主要采用2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，至少1個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎，且滑膜炎不是由其他疾病引起，評(píng)分≥6分可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①受累關(guān)節(jié)：1個(gè)中大關(guān)節(jié)0分，2～10個(gè)中大關(guān)節(jié)1分，1～4個(gè)小關(guān)節(jié)2分，4～10個(gè)小關(guān)節(jié)3分，≥10個(gè)關(guān)節(jié)且至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5分；②血清學(xué)檢測(cè)：類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性0分，至少1項(xiàng)低效價(jià)陽(yáng)性2分，至少1項(xiàng)高效價(jià)陽(yáng)性3分；③滑膜炎持續(xù)時(shí)間：<6周0分，≥6周1分；④急性時(shí)相反應(yīng)物：C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率均正常0分，1項(xiàng)或2項(xiàng)均升高1分。由上可見(jiàn)，多個(gè)關(guān)節(jié)尤其是小關(guān)節(jié)受累且相關(guān)抗體升高對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷意義較大。

2.2.2強(qiáng)直性脊柱炎：布魯菌病容易累及腰椎和骶髂關(guān)節(jié)[9]，故臨床上需要與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別。強(qiáng)直性脊柱炎主要為年輕男性發(fā)病，45歲以后很少發(fā)病，主要表現(xiàn)為炎性腰背痛、臀區(qū)疼痛、單或非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎，多數(shù)患者HLA-B27陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)異常。其診斷需要依據(jù)家族史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查[10]。目前，臨床上多采用以下強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)后改善，休息不緩解；②腰椎前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別人群正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。具備④并同時(shí)具備①～③條中的任何1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。從上述診斷標(biāo)準(zhǔn)可以看出，強(qiáng)直性脊柱炎的腰背痛為炎性腰背痛，活動(dòng)后減輕，且很少出現(xiàn)發(fā)熱，高熱更少見(jiàn)。布魯菌病可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，常出現(xiàn)發(fā)熱，腰痛為持續(xù)性，活動(dòng)后不減輕，HLA-B27檢測(cè)陰性。本組5例行HLA-B27檢測(cè)均為陰性。

2.2.3成人Still?。撼扇薙till病最突出的表現(xiàn)為長(zhǎng)期高熱，伴皮疹、關(guān)節(jié)腫痛和肌痛等，發(fā)熱時(shí)癥狀加重，熱退后癥狀減輕或消失，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和鐵蛋白升高。成人Still病臨床診斷需要除外其他發(fā)熱性疾病，故需要與布魯菌病相鑒別。臨床上時(shí)有將布魯菌病誤診為成人Still病的報(bào)道[12-13]。本組1例出現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)腫痛，并且出現(xiàn)熱退疹消的皮疹，酷似成人Still病臨床表現(xiàn)。另外，布魯菌病患者紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和鐵蛋白升高常見(jiàn)，更增加其與成人Still病鑒別診斷的難度。然而，布魯菌病可表現(xiàn)為多汗和睪丸腫痛，實(shí)驗(yàn)室檢查布魯菌抗體陽(yáng)性或血培養(yǎng)陽(yáng)性，可與成人Still病相鑒別。成人Still病糖皮質(zhì)激素治療效果明顯，而布魯菌病糖皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致病情加重，故臨床診斷成人Still病前要仔細(xì)篩查，以除外布魯菌病。

2.2.4普通細(xì)菌感染：布魯菌病患者多有發(fā)熱，以高熱為主，而發(fā)熱常見(jiàn)于普通細(xì)菌感染，故臨床醫(yī)生遇及發(fā)熱患者時(shí)首先考慮普通細(xì)菌感染。本組誤診為感染性疾病8例，其中誤診為普通細(xì)菌感染7例，病毒感染1例，均給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，效果不佳。普通細(xì)菌感染首先要查找感染病灶，若患者出現(xiàn)發(fā)熱，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后病情反復(fù)，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，就需要考慮特殊感染可能。普通細(xì)菌感染常常出現(xiàn)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，降鈣素原升高；而血白細(xì)胞升高在布魯菌病患者中所占比例偏低(3.0%～12.2%)[1]。本組血白細(xì)胞升高6例;11例行降鈣素原檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2.5其他感染：臨床上其他感染性疾病如病毒、真菌和結(jié)核感染也需要與布魯菌病相鑒別，最主要的鑒別手段是相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及感染病灶查找。本組1例誤診為病毒感染。以往文獻(xiàn)中有布魯菌病誤診為結(jié)核感染的報(bào)道[14]。因此，對(duì)懷疑上述類似疾病患者及時(shí)行布魯菌病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查非常重要。

2.3誤診誤治原因分析 ①對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足：對(duì)布魯菌病認(rèn)識(shí)不足，這是導(dǎo)致其誤診的主要原因。布魯菌病屬于人獸共患傳染性疾病，臨床上較普通感染少見(jiàn)，并且其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)、器官，加之部分患者無(wú)典型臨床表現(xiàn)，若接診醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足、未考慮到該病可能就不會(huì)行相關(guān)檢查，從而易導(dǎo)致誤診誤治[15-17]。本組14例即因就診初期接診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、未考慮到該病可能，導(dǎo)致誤診。②未詳細(xì)詢問(wèn)病史：臨床遇及布魯菌病患者時(shí)，若接診醫(yī)生未能詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是流行病史，易造成誤診。布魯菌病農(nóng)民或牧民多見(jiàn)，多有牛羊接觸史。本組農(nóng)民11例，牧民4例；13例有牛羊直接接觸史。臨床上遇及不明原因發(fā)熱的農(nóng)民或牧民，需要詢問(wèn)流行病史，周圍人群患病情況也需要詢問(wèn)。本組1例詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)家人確診布魯菌病，方考慮到本病可能。另外，臨床遇及類似本文患者時(shí)也需要詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病誘因，因部分患者進(jìn)食未煮熟牛羊肉或接觸污染物發(fā)病[18-19]。本組1例進(jìn)食生野菜后發(fā)病，發(fā)病后缺乏典型臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為高熱并一側(cè)頸部及耳后疼痛，后血培養(yǎng)2次布魯菌陽(yáng)性方明確診斷。③鑒別診斷不細(xì)致：部分臨床醫(yī)師對(duì)類似本文患者進(jìn)行診斷時(shí)未能仔細(xì)與其他類似疾病進(jìn)行鑒別診斷，易誤診。以往文獻(xiàn)有布魯菌病誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎的報(bào)道[15,20-21]。本組2例發(fā)病初期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給予糖皮質(zhì)激素治療。④未反復(fù)進(jìn)行布魯菌抗體檢測(cè)：臨床上雖然部分病例發(fā)病時(shí)接診醫(yī)生考慮到布魯菌病可能，但行布魯菌抗體檢測(cè)陰性，遂排除了該病。本組1例在外院就診時(shí)布魯菌抗體檢測(cè)陰性，按普通細(xì)菌感染治療發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)遂就診我院，入我院后再次行布魯菌抗體檢測(cè)陽(yáng)性，同時(shí)血培養(yǎng)布魯菌陽(yáng)性明確診斷。以往文獻(xiàn)中亦有類似報(bào)道[22]。⑤治療不規(guī)范：布魯菌病屬于特殊細(xì)菌感染，治療時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者雖然確診但是用藥時(shí)間短或不規(guī)范造成病情反復(fù)，甚至出現(xiàn)臟器受累導(dǎo)致病情加重和預(yù)后不良。本組3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已明確診斷為布魯菌病，但因治療不及時(shí)或不規(guī)律，導(dǎo)致病情遷延。

2.4防范誤診誤治措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)布魯菌病認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。②對(duì)發(fā)熱患者，尤其是農(nóng)民或來(lái)自牧區(qū)患者，應(yīng)常規(guī)查布魯菌抗體，1次檢測(cè)陰性，不能完全排除本病，若仍高度懷疑，需重復(fù)檢測(cè)以排除。③血培養(yǎng)對(duì)布魯菌病診斷至關(guān)重要。臨床上對(duì)發(fā)熱患者應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)，并且延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。④拓展診斷思維，仔細(xì)鑒別診斷。