周世方，楊志偉，李長(zhǎng)羅

急性心肌梗死典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸悶或胸痛[1-2]。隨著各地胸痛中心的建設(shè)，典型急性心肌梗死的誤診誤治較前明顯減少，門(mén)球時(shí)間明顯縮短[3-5]，但不典型急性心肌梗死誤診誤治常有發(fā)生[6-8]。本文回顧性分析2017年5月—2021年1月我院收治的曾誤診的以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死6例的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)及誤診原因、防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組6例，男3例，女3例；年齡46～80(66±12)歲；病程3 h～2 d。1例有吸煙史，均無(wú)飲酒史。有高血壓病病史4例，糖尿病病史3例，慢性胃炎及冠心病病史各1例；無(wú)任何病史1例。勞動(dòng)中發(fā)病1例，無(wú)明確誘因發(fā)病5例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均無(wú)急性心肌梗死典型胸痛和胸悶癥狀，以頭暈為主訴，伴乏力和出汗各3例，發(fā)熱、心悸、黑蒙和嘔吐各1例。血壓下降3例(78～86/51～53 mmHg)；聽(tīng)診第一心音低鈍5例，三度房室傳導(dǎo)阻滯3例，雙肺濕啰音2例。血清肌鈣蛋白I升高4例(20.67～50 ng/ml)，正常2例；肌酸激酶同工酶升高4例(173～320 U/L)，正常2例。心電圖檢查示梗死部位ST段抬高5例，ST段壓低1例；三度房室傳導(dǎo)阻滯3例。頭顱CT檢查示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死1例；胸部CT檢查示肺部感染1例。冠狀動(dòng)脈造影檢查示右冠狀動(dòng)脈重度狹窄和閉塞4例，左前降支閉塞1例，左前降支、回旋支中段和右冠狀動(dòng)脈中重度狹窄和閉塞1例。

1.3誤診情況 本組發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)(4例)及我院(2例)急診就診，誤診為后循環(huán)缺血4例，肺炎和高血壓急癥1例。誤診時(shí)間1～48 h。

1.4確診經(jīng)過(guò) 本組按誤診疾病給予相應(yīng)治療均無(wú)效，進(jìn)一步回顧分析病史、臨床表現(xiàn)及心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、冠狀動(dòng)脈造影等檢查結(jié)果，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)及歐洲心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2,9]，確診為急性心肌梗死。梗死部位：下壁3例，前壁1例，下壁及正后壁1例，下壁、右室及正后壁1例。

1.5治療及預(yù)后 本組確診后皆急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，6例全部放置支架，4例提示右冠狀動(dòng)脈病變，1例提示左前分支病變，1例提示三支病變(左前降支近中段見(jiàn)彌漫性斑塊影，最嚴(yán)重處狹窄約80%，中遠(yuǎn)段狹窄約75%，前向血流TIMI 3級(jí)；D1開(kāi)口處狹窄約80%，前向血流TIMI 3級(jí)；D2開(kāi)口及近中段彌漫性斑塊，最嚴(yán)重處狹窄約99%，前向血流TIMI 1級(jí)；D3開(kāi)口處完全閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)；回旋支中段完全閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)；右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈竇，近段完全閉塞，并可見(jiàn)新鮮血栓影，前向血流TIMI 0級(jí)，考慮為罪犯血管)。6例住院7～12 d，平均9 d，病情好轉(zhuǎn)后出院；隨訪1個(gè)月～3年，1例因術(shù)后多次發(fā)生心力衰竭于1年后死亡，余5例預(yù)后良好。

2 討論

2.1發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心肌組織大面積受損，導(dǎo)致心排血量降低，出現(xiàn)腦供血不足臨床表現(xiàn)，加上此區(qū)域受頸交感神經(jīng)支配，容易引起腦血管痙攣狹窄，從而造成腦細(xì)胞缺血、缺氧，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、暈厥，甚至腦卒中臨床表現(xiàn)[10-11]；急性心肌梗死后出現(xiàn)緩慢型心律失常及心室順應(yīng)性下降?？芍滦妮敵隽考眲∠陆?，引起低血壓，導(dǎo)致心源性腦缺血和缺氧，從而造成頭暈，乃至?xí)炟蔥12]。本組3例三度房室傳導(dǎo)阻滯，均出現(xiàn)休克或腦灌注不足表現(xiàn)。另外，有糖尿病病史的急性心肌梗死患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生時(shí)間早且部位廣泛，心肌缺血后心肌血流灌注與血流需求容易失衡，冠狀動(dòng)脈病變常為多支或彌漫性，側(cè)支循環(huán)代償功能降低，容易出現(xiàn)循環(huán)血量降低，加之其痛覺(jué)不敏感，常缺乏典型胸痛和胸悶癥狀，從而表現(xiàn)為腦灌注不足[13]。本組3例有糖尿病病史。

2.2診斷及鑒別診斷 臨床診治以頭暈為首發(fā)癥狀的患者時(shí)，首先應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)頭暈性質(zhì)，加重或減輕因素，有無(wú)合并癥狀；其次要及時(shí)進(jìn)行心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查；然后第一時(shí)間引導(dǎo)患者完善心電圖檢查，接診醫(yī)師閱完心電圖后再?zèng)Q定下一步診療。本組4例誤診為后循環(huán)缺血，1例誤診為肺炎，1例誤診為高血壓急癥。4例首診就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或診所，接診醫(yī)生僅根據(jù)臨床表現(xiàn)并未予相關(guān)醫(yī)技檢查即考慮后循環(huán)缺血，予活血和護(hù)腦等治療無(wú)緩解，遂就診我院急診科，入院后完善心肌損傷標(biāo)志物、心電圖及頭顱CT檢查等診斷急性心肌梗死；1例合并發(fā)熱就診我院，胸部CT檢查提示肺部感染，予抗感染等治療，頭暈無(wú)緩解，再次就診我院急診科，完善心肌損傷標(biāo)志物和心電圖檢查后診斷急性心肌梗死；1例入院時(shí)血壓高，考慮高血壓急癥，后行心電圖檢查提示ST段抬高型心肌梗死。上述6例診斷急性心肌梗死后均完善冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。頭暈既是神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀，又是一個(gè)全身癥狀，臨床遇及頭暈患者時(shí)除了需考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病和感染性疾病外，心血管疾病的鑒別診斷不能少。后循環(huán)缺血患者常表現(xiàn)為頭暈且多為眩暈，合并惡心、嘔吐、黑蒙及出汗等癥狀少見(jiàn)，對(duì)懷疑此病患者及時(shí)行心電圖檢查可與以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死鑒別；肺炎患者表現(xiàn)為頭暈時(shí)，多合并發(fā)熱、咳嗽和肺部啰音等，對(duì)此類患者心電圖及胸部X線檢查可與以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死鑒別；高血壓急癥患者除頭暈外，血壓短期內(nèi)升高(>180/120 mmHg)，體格檢查可有陽(yáng)性表現(xiàn)，及時(shí)行心電圖、心肌損傷標(biāo)志物和頭顱CT等檢查可與以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死相鑒別。

2.3誤診原因分析 分析本組誤診原因主要為患者臨床表現(xiàn)不典型，接診醫(yī)師診斷思維局限和對(duì)此類患者警惕性不高，以及未及時(shí)行相關(guān)檢查。本組均缺乏急性心肌梗死典型胸骨后或心前區(qū)痛和悶癥狀，以頭暈為首發(fā)癥狀[14]，而首診接診醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，未第一時(shí)間行心肌損傷標(biāo)志物和心電圖檢查，從而易導(dǎo)致誤診。需要注意的是，老年人，尤其是有糖尿病病史的老年人，對(duì)疼痛部位敏感性及反應(yīng)性較差，常造成癥狀變異，這也是導(dǎo)致本組誤診的重要原因[15-16]。 本組有糖尿病病史3例。以頭暈為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死患者往往首診于社區(qū)醫(yī)院或診所、神經(jīng)內(nèi)科和發(fā)熱門(mén)診等，部分基層和?？漆t(yī)生診斷思維局限，常僅根據(jù)臨床或本專科常見(jiàn)癥狀及體征進(jìn)行診斷，經(jīng)治療無(wú)效時(shí)才建議轉(zhuǎn)院或進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。本組4例首診就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或診所。另外，臨床接診以頭暈為首發(fā)癥狀的患者時(shí)常未能及時(shí)考慮到心血管疾病，可能先予患者血常規(guī)、生化及頭顱CT等檢查，心電圖往往放在最后，心電圖檢查結(jié)果提示急性心肌梗死時(shí)，才考慮到此病，這時(shí)往往已經(jīng)在患者入院后1～2 h，而對(duì)急性心肌梗死患者而言，時(shí)間就是生命，時(shí)間延誤很可能會(huì)造成不良預(yù)后[17]。本組就診初期接診醫(yī)師診斷思維先入為主，皆未能在第一時(shí)間考慮到急性心肌梗死可能，均未及時(shí)完成心電圖檢查，延誤診斷及治療。

2.4防范誤診措施 急性心肌梗死患者病情嚴(yán)重，病情變化快，若未能及時(shí)診斷，一來(lái)影響患者預(yù)后[18-21]，二來(lái)影響胸痛中心建設(shè)。通過(guò)對(duì)本組誤診病例進(jìn)行分析，我們認(rèn)為為了避免或減少此類患者誤診誤治，有以下幾個(gè)方面可以改進(jìn)：①詳細(xì)病史詢問(wèn)并認(rèn)真查體：詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、臨床表現(xiàn)，了解起病誘因，對(duì)可疑低灌注表現(xiàn)者，需要考慮急性心肌梗死可能，仔細(xì)體格檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，這對(duì)疾病早期診斷有重要作用[22-23]。②拓展診斷思維：臨床醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷時(shí)思想上要重視，不能麻痹，要善于運(yùn)用“降階梯診療”思維，以避免漏誤診。臨床遇及具有高危因素的疑似急性心肌梗死患者時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間完善心電圖，若心電圖出現(xiàn)異常，要馬上轉(zhuǎn)移至搶救室，并立即啟動(dòng)胸痛流程。少數(shù)急性心肌梗死，尤其是有糖尿病病史患者，首份心電圖可能改變不明顯，甚至正常，臨床接診根據(jù)首診診斷處理后癥狀改善不明顯或出現(xiàn)胸悶等不適癥狀患者時(shí)，需要重復(fù)檢查心電圖[24]，并要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物。③及時(shí)完善相關(guān)檢查：心電圖是最早反映心肌缺血改變的無(wú)創(chuàng)檢查，具有費(fèi)用低及快速、方便的特點(diǎn)，心電圖動(dòng)態(tài)改變對(duì)急性心肌梗死具有重要診斷意義。中老年人是冠心病高發(fā)人群，心電圖是此類患者的必檢項(xiàng)目。臨床上對(duì)于心電圖檢查異常者，要及時(shí)進(jìn)行心肌酶和肌鈣蛋白I檢測(cè)，尤其是肌鈣蛋白I，具有高度敏感性和良好重復(fù)性，對(duì)急性心肌梗死具有較高診斷價(jià)值。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型，尤其是具備冠心病危險(xiǎn)因素的患者，提倡常規(guī)行心電圖檢查，必要時(shí)行心電圖和心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。④加強(qiáng)心電圖知識(shí)學(xué)習(xí)：心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)多種多樣，典型心肌梗死心電圖容易識(shí)別，但一些不典型心肌梗死心電圖業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中需要加強(qiáng)識(shí)別，診斷困難時(shí)要及時(shí)求助于心內(nèi)科醫(yī)師或心電圖醫(yī)師[25]。

總之，患者臨床表現(xiàn)不典型，接診醫(yī)師診斷思維局限和對(duì)此類患者警惕性不高，以及未及時(shí)行相關(guān)檢查為導(dǎo)致以頭暈為首發(fā)癥狀急性心肌梗死誤診的主要原因。詳細(xì)病史詢問(wèn)并認(rèn)真查體、拓展診斷思維、及時(shí)完善相關(guān)檢查，以及加強(qiáng)心電圖知識(shí)學(xué)習(xí)或可減少或避免該病誤診誤治。