周琬琳，黃慧嫻，陳 旻

(1 福建醫(yī)科大學(xué)健康學(xué)院，福建 福州 350122，wanling71@fjmu.edu.cn；2 福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心，福建 福州 350122；3 福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生健康研究院，福建 福州 350122)

文明行醫(yī)的概念其實是要求醫(yī)護(hù)人員在臨床實踐中提升并體現(xiàn)醫(yī)德與倫理的概念。我國古代“醫(yī)乃仁術(shù)”的追求實際上是傳統(tǒng)儒家的仁義與醫(yī)學(xué)本質(zhì)的完美結(jié)合。《希波克拉底誓言》所揭示的醫(yī)學(xué)宗旨“我之唯一目的，為病人謀利益”也強調(diào)醫(yī)術(shù)與仁術(shù)的結(jié)合，這不僅是身為醫(yī)護(hù)人員對于患者的義務(wù)感和責(zé)任感，更是一種使命感[1]。行醫(yī)傳統(tǒng)著重在自我道德修養(yǎng)的“醫(yī)德”，隨著時代的變遷及觀念的改變，陸續(xù)出臺了《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》及《貝爾蒙報告》三大生命倫理指導(dǎo)文件，明確內(nèi)在“醫(yī)德”養(yǎng)成之外強調(diào)外在倫理規(guī)范與法規(guī)來保障患者及其受試者權(quán)益的要求。近年來國內(nèi)出臺的多份倫理規(guī)范文件都一再強調(diào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)如何體現(xiàn)醫(yī)德、遵守倫理規(guī)范。然而，在醫(yī)德倫理不斷被強調(diào)及提升的過程中，“患德”卻被忽略了。醫(yī)患沖突事件層出不窮，醫(yī)方誠然有建立良性溝通的責(zé)任，患方也應(yīng)有相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)患是一對利益共同體、命運共同體。醫(yī)護(hù)人員有其應(yīng)盡的責(zé)任與義務(wù)，患者使用權(quán)利、享受權(quán)利的同時，也應(yīng)該盡到相應(yīng)的責(zé)任與義務(wù)，文明就醫(yī)的概念孕育而生。

“文明”與“公民意識”概念息息相關(guān)。何謂公民意識，國內(nèi)外學(xué)界從不同維度給出相應(yīng)的界定。國內(nèi)有學(xué)者指出，它是一個包含著法律意識、道德倫理意識等豐富而深刻內(nèi)容的人的思想意義范疇[2]。從道德的層面來看，公民意識是在社會良好的公共生活和公共秩序中養(yǎng)成的公民質(zhì)量”[3]，從法律規(guī)范層面來看，公民意識指“公民關(guān)于自身權(quán)利、義務(wù)的自我意識和自我認(rèn)同的總稱”[4]。 大體上來說，公民意識與個人在所屬社會中所呈現(xiàn)的道德意識與法律規(guī)則意識有關(guān)，后者可理解為廣義的規(guī)則意識。以下將從道德意識與規(guī)則意識兩方面來檢視文明就醫(yī)。

1 人文脈絡(luò)下的“文明”就醫(yī)概念

1.1 文化與文明的區(qū)分

區(qū)分文化與文明概念是重要的，特別是當(dāng)人們宣稱可以透過某種教育或教化方式來提升公民素質(zhì)時，為何使用的概念是“文明就醫(yī)”而非“文化就醫(yī)”。因為只有“文明”可以被習(xí)得，“文明就醫(yī)”的宣言才是可能的。

德國學(xué)者伊里亞斯在他的著作《文明的進(jìn)程》一書當(dāng)中區(qū)分了文化及文明，指出“文化”是一個民族使其為自己的特性，也是使得不同文化之間有其差異性所在；“文明”則是表現(xiàn)出人類的普遍行為與成就，是使各個民族之間的差異性能縮小的那些東西。此外，伊里亞斯也指出文化是一種不用特地學(xué)習(xí)，是浸潤在其中就能潛移默化、耳濡目染的。文明是需要通過不斷的學(xué)習(xí)才能成就的[5]。法國歷史學(xué)家基佐界定“文明”是“包含的第一個事實是進(jìn)展、發(fā)展這個事實。它是國民生活的不斷完善，嚴(yán)格意義上的社會發(fā)展，人與人之間的關(guān)系發(fā)展”[6]。簡單來說，文化是特殊性的，沒有優(yōu)劣之分，但是文明是有程度上的差異的，包含人文素養(yǎng)的提升與養(yǎng)成。例如歐洲文明從中古世紀(jì)黑暗時期發(fā)展到今日高度文明狀態(tài)。非洲部落的文化需要被尊重，但是文明發(fā)展程度是較為落后的。著名的啟蒙思想家、教育家福澤諭吉認(rèn)為廣義的文明概念不僅僅只是提升人民的物質(zhì)需求，更重要的是要“礪智修德，把人類提高到高尚的境界”[7]，福澤諭吉的觀點正好呼應(yīng)馬克思與恩格斯將文明劃分為物質(zhì)文明與精神文明兩種形式，并且指出不論是物質(zhì)文明還是精神文明，都必須通過人的不斷實踐才得以產(chǎn)生與發(fā)展[8]。通過對文化及文明概念的界定與區(qū)分，將文明概念放在醫(yī)學(xué)人文的脈絡(luò)中來檢視“文明”就醫(yī)的概念，可以得出三個基本含義：①文明除了物質(zhì)形式還包含精神形式；②文明是需要習(xí)得的；③文明是人與人之間關(guān)系不斷發(fā)展的歷程。文明就醫(yī)的前提是人們要有“文明”，而“有文明”指的是自身道德、法律等素養(yǎng)也要提升，否則文明程度依然是落后的。至于文明的具體內(nèi)涵是指什么則要視不同脈絡(luò)而定，以醫(yī)患關(guān)系為例，“文明”可以是一種公民意識的呈現(xiàn)。

從這三個基本含義出發(fā)所發(fā)展出來的公民意識在可以細(xì)分為道德意識及規(guī)則意識兩個主軸，文明就醫(yī)在道德意識上，主要著重在患者就醫(yī)時個人內(nèi)在德行上的養(yǎng)成與提升；在規(guī)則意識上，則是強調(diào)患者就醫(yī)時個人應(yīng)對于法律規(guī)范等外在規(guī)則的正確認(rèn)識與遵循。

1.2 “不文明”的就醫(yī)

中國醫(yī)師協(xié)會在2018年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》中指出，62%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)療糾紛；在傷醫(yī)問題上，有66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突，其中有51%為偶爾的語言暴力。醫(yī)患沖突的主體是醫(yī)方及患方，研究表明沒有良好的醫(yī)患溝通是構(gòu)成醫(yī)患沖突的主要原因之一。構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通責(zé)任，以往強調(diào)主體在于醫(yī)方。隨著醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)患關(guān)系模式的轉(zhuǎn)變，以“患者為中心”已成為全球醫(yī)療活動醫(yī)學(xué)人道主義的指導(dǎo)原則。醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)并完成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文課程，各大醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校都已有開設(shè)相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文課程，用來培養(yǎng)德技兼?zhèn)涞尼t(yī)護(hù)從業(yè)人員；已經(jīng)執(zhí)業(yè)者，除需要接受繼續(xù)教育之外，執(zhí)業(yè)期間也被要求要時時考慮以患者最佳利益來進(jìn)行醫(yī)護(hù)活動，并需嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，秉持良好的醫(yī)患溝通是建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，在實踐中落實醫(yī)患溝通精神及技巧的學(xué)習(xí)。

然而，構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通及和諧的醫(yī)患關(guān)系并不是醫(yī)護(hù)人員(醫(yī)方)單方面努力就足夠，不應(yīng)只體現(xiàn)醫(yī)方對患方有醫(yī)療義務(wù)與責(zé)任?！皽贤ā倍值暮诵膬?nèi)涵是人與人互相理解、相互信任。醫(yī)患溝通強調(diào)醫(yī)患雙方圍繞診療、健康服務(wù)及心理和社會等相關(guān)因素，通過醫(yī)患雙方各有特征的全方位信息的多種途徑達(dá)成共識，建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的[9]。換言之，要建構(gòu)和諧的醫(yī)患關(guān)系不能僅依靠醫(yī)護(hù)人員，患方也應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的責(zé)任與義務(wù)。隨著“以醫(yī)者為中心”主導(dǎo)的模式轉(zhuǎn)變成“以患者為中心”的模式，患者的權(quán)利受到道德辯護(hù)進(jìn)而受到法規(guī)的保障，患者日益增強的權(quán)利意識及不當(dāng)使用權(quán)利的醫(yī)患沖突事件層出不窮，加上個別媒體的偏頗報道加劇了醫(yī)患之間的不信任，在某種程度上削弱了醫(yī)護(hù)人員對神圣醫(yī)療行為的信念與熱忱。

1987年，有學(xué)者針對患者的就醫(yī)道德進(jìn)行討論[10]。有學(xué)者針對近年來國內(nèi)發(fā)生的患方不理智行為的社會現(xiàn)象，將患方不文明就醫(yī)行為分為六大類[11]：第一類，傷害、辱罵甚至殺害醫(yī)護(hù)人員的行為；第二類，為了獲取經(jīng)濟(jì)利益，刻意鬧事要求賠償，或是濫用醫(yī)保為他人取藥等行為；第三類，違反公德行為。例如在醫(yī)院吸煙、就診插隊及知道自己患了傳染病卻不采取防止疾病傳播措施等；第四類，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意擅自干預(yù)醫(yī)療活動、擅自離院及要求醫(yī)師開假處方或假證明等違規(guī)行為；第五類，拒簽同意書、隱瞞或有目的地夸大病情、提出過高醫(yī)療要求等認(rèn)知偏差行為；第六類，送紅包禮品、托關(guān)系等刻意討好醫(yī)護(hù)人員的行為。這六類行為不僅顯示出患德的缺失，也可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員“救死扶傷”的神圣熱情的卻步。

針對這些患方不文明就醫(yī)的現(xiàn)象，由《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志牽頭起草的《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》于2019年8月31日正式發(fā)布?！段拿骶歪t(yī)患者倡議(西安宣言)》共有十條，可歸結(jié)為道德意識、規(guī)則意識及信任建立三個大主軸。其中，道德意識主要涉及自律問題及權(quán)利-義務(wù)概念；規(guī)則意識可從相關(guān)法規(guī)的認(rèn)識談起；信任問題被包含在患者自身責(zé)任意識及應(yīng)盡的患者義務(wù)內(nèi)，從患方角度呼吁對醫(yī)患命運共同體的認(rèn)識，一同共建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2 文明就醫(yī)的公民意識

2.1 反求諸己——道德意識

從醫(yī)生的角度來看，一個醫(yī)生如果要贏得患者的尊重，除了具備精湛的醫(yī)療技術(shù)外，良好的“醫(yī)德”是獲得人們尊重敬佩的關(guān)鍵。醫(yī)術(shù)與仁術(shù)相結(jié)合，是醫(yī)學(xué)本質(zhì)所在。醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神要求醫(yī)務(wù)工作者不僅需要致力于提高業(yè)務(wù)能力、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，以及依法行醫(yī)，它對“醫(yī)師”這個職業(yè)還有道德期待，例如， 對患者誠實、為患者保密、與患者保持適當(dāng)距離等。

從康德義務(wù)論來說，“人為自己立法”，康德認(rèn)為人們所感受到的是一種自我的內(nèi)部立法，要求自己遵循道德命令而行為。這表現(xiàn)為人的自律道德法則[12]。由于道德行為中所遵從的律令是出于自我的要求，因此，行動者同時是立法者。他的立法是自己給出的，是自由的，因此是自律的行動者[12]。人人都是遵循道德的行動者，不僅是醫(yī)生，患者也是道德行動者。醫(yī)生有醫(yī)德，患者也應(yīng)該有相應(yīng)的“患德”?！盎嫉隆碧刂富颊咴诰歪t(yī)情境下的道德，本質(zhì)上和醫(yī)生應(yīng)有醫(yī)德、老師應(yīng)有師德是一樣的，在不同的場域中會有特別需要強調(diào)的德行要求?；嫉率腔颊叩囊环N內(nèi)在道德意識培養(yǎng)并且是自我要求的。

患者在醫(yī)療活動中雖然不需要具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識與技能，但是患者就醫(yī)時應(yīng)當(dāng)有患者的樣態(tài)，體現(xiàn)在《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》中，包含：①自覺維護(hù)醫(yī)學(xué)的尊嚴(yán)和神圣；②自覺自愿學(xué)習(xí)醫(yī)療知識，提升自身科學(xué)素養(yǎng)；③尊重醫(yī)護(hù)人員的生命與人格；④尊重醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識與技能；⑤積極配合診療，有疑便問，多與醫(yī)生溝通交流等五條。此中，兩個“自覺”與兩個“尊重”要求患者身為道德行動者應(yīng)具備的自律道德意識，積極配合診療更是作為患者的責(zé)任及義務(wù)。

從詞源上來看，責(zé)任(responsibility) 來自于拉丁文respondeo，原意是回應(yīng)、應(yīng)答的意思，承擔(dān)責(zé)任也就是準(zhǔn)備作出回應(yīng)。換句話說，人們一旦對一個人、一個物作出回應(yīng)、應(yīng)答，就意味著已經(jīng)開始對他們負(fù)有責(zé)任，就已經(jīng)承擔(dān)起對于他們的責(zé)任。而義務(wù)(obligation)的詞根oblige，帶有強制、逼迫的意思，正是因為“我的權(quán)利，我才被迫接受了外界強加在我身上的義務(wù)和責(zé)任”[13]。換言之，權(quán)利、責(zé)任及義務(wù)是捆綁在一起的，這也是馬克思明確表達(dá)過的思想:“沒有無義務(wù)的權(quán)利,亦沒有無權(quán)利的義務(wù)”[14]。患者只享受權(quán)利，不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，把建立良好醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任全推諉給醫(yī)護(hù)人員，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的重要因素之一。對醫(yī)護(hù)人員帶有偏見、不信任、不尊重醫(yī)護(hù)工作者，不理性辱罵甚至動手傷人、不能正確地看待疾病和醫(yī)學(xué)、過分要求醫(yī)療服務(wù)、惡性醫(yī)鬧等，都是常見患者缺乏責(zé)任意識的具體表現(xiàn)[15]。這些責(zé)任意識缺失的患者，其實是把醫(yī)護(hù)人員當(dāng)作純?nèi)坏墓ぞ邔Υ]有給予應(yīng)有的尊重?？档碌哪康脑瓌t主張不能只把人當(dāng)作工具，要同時當(dāng)作目的來看待。醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)，自有其工具性的價值，但是醫(yī)療活動也不同于一般的商業(yè)交易行為，尊重醫(yī)療專業(yè)所帶有的神圣性和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)及品格，將他們同時視為目的給予尊重才是有“患德”的表現(xiàn)。

2.2 失衡的權(quán)利與義務(wù)——規(guī)則意識

一個公正的社會，權(quán)利與義務(wù)應(yīng)體現(xiàn)在同一主體上，如果權(quán)利與義務(wù)分別體現(xiàn)在兩個不同主體上，就會產(chǎn)生不公正的社會現(xiàn)象。在醫(yī)患關(guān)系中，如果權(quán)利與義務(wù)的主體不同，則會導(dǎo)致醫(yī)生作為權(quán)威主體，擁有提供醫(yī)療與否的權(quán)利，而患者只有聽從醫(yī)生指令的義務(wù)，或者是醫(yī)生只有為患者提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，而患者擁有主導(dǎo)命令醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療的權(quán)利，兩者都是矯枉過正，違反社會公平正義原則?！皺?quán)利與義務(wù)是一個統(tǒng)一的整體，患者有應(yīng)享受的權(quán)利，也有應(yīng)盡的義務(wù)?；颊咴诰S護(hù)自身權(quán)益的同時，也應(yīng)維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。”[16]

何謂權(quán)利？指“利益以及為滿足此利益所需要的權(quán)力，權(quán)利就是利益，人們追求權(quán)利，實際上也就是追求利益?！倍傲x務(wù)”在辭海中的界定是“依據(jù)道德標(biāo)準(zhǔn)或法律規(guī)定每個人應(yīng)該負(fù)的責(zé)任，與權(quán)利?；橐蚬鸞13]”正因為人們享受權(quán)利，所以應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，只享受權(quán)利而不履行相應(yīng)的義務(wù)是不公正的。此外，“義務(wù)就是作為角色必須履行的職責(zé),權(quán)利則是作為角色完成義務(wù)所必需的權(quán)力與應(yīng)得的利益。角色的權(quán)利與義務(wù)相等,角色應(yīng)當(dāng)是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一體?！盵14]隨著社會的進(jìn)步，患者權(quán)利意識覺醒，但是對權(quán)利與義務(wù)的正確認(rèn)知尚待普及。

黑格爾在其著作《法哲學(xué)原理》中指出“一個人負(fù)有多少義務(wù)，就享有多少權(quán)利；他享有多少權(quán)利，也就負(fù)有多少義務(wù)”[17]，只想享有權(quán)利而不付出義務(wù)并非文明的心態(tài)。

有關(guān)患者的義務(wù)，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會早在1998年就提出5項患者義務(wù)，這里的義務(wù)雖屬于“道德義務(wù)”層次，但是可對應(yīng)到相關(guān)的“法律義務(wù)”。對應(yīng)整理見表1。

表1 患者(道德)義務(wù)與法律義務(wù)

其中①②③體現(xiàn)在《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》中即是“積極配合診療，有疑便問，多與醫(yī)生溝通交流”一倡議；⑤體現(xiàn)在《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》中的“愿意與醫(yī)護(hù)人員共抗疾病，同筑健康/構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系”一倡議；而④則是《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》中“尊重醫(yī)護(hù)人員的生命與人格”及“尊重醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識與技能”兩條倡議。

3 檢視《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》中的道德意識、規(guī)則意識、信任與共識

2019年《文明就醫(yī)患者倡議(西安宣言)》的十條倡議較1998年的5項患者義務(wù)多了要求提升患者的自律道德意識及尊重信任醫(yī)護(hù)人員這兩大內(nèi)容，列表對應(yīng)整理如下表2。

表2 《宣言》十倡議與相關(guān)法律規(guī)范

文明醫(yī)療不僅需要醫(yī)護(hù)人員從以醫(yī)者為中心主導(dǎo)的模式調(diào)整為以患者為中心的模式，加強醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)，達(dá)到“文明行醫(yī)”，患者方也應(yīng)當(dāng)要通過對道德意識、規(guī)則意識與信任意識的提升，使自己成為一個素養(yǎng)高的患者，達(dá)到“文明就醫(yī)”。醫(yī)患是利益共同體、命運共同體，只有當(dāng)醫(yī)者“文明行醫(yī)”與患者“文明就醫(yī)”的共識形成，建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系達(dá)到文明醫(yī)療才有可能。