鄭 琛，馬 真，張曉萍，張亞軍

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046，1390363171@qq.com；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的醫(yī)學(xué)道德問(wèn)題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科，它是醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，又是倫理學(xué)的一個(gè)分支[1]。2019年，教育部與相關(guān)部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了“六卓越一拔尖”計(jì)劃2.0，主要推動(dòng)新工科、新醫(yī)科、新農(nóng)科、新文科的建設(shè)。作為建設(shè)目標(biāo)之一的“新醫(yī)科”倡導(dǎo)從“生物醫(yī)學(xué)科學(xué)為主要支撐的醫(yī)學(xué)教育模式”向“醫(yī)文、醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)X交叉學(xué)科支撐的醫(yī)學(xué)教育新模式”轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)能夠運(yùn)用交叉學(xué)科知識(shí)解決未來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿問(wèn)題的高層次醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才。作為醫(yī)學(xué)人文教育中的核心課程，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)環(huán)節(jié)中依然存在一些弊端，主要表現(xiàn)為：授課方式側(cè)重對(duì)純理論知識(shí)的灌輸，教學(xué)模式較單一，并未充分利用該課程作為一門(mén)連接人文與醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科的特點(diǎn)；教學(xué)過(guò)程并未充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，與醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培育沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效的結(jié)合。如何在新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量革命中提高課堂教學(xué)效果？如何使學(xué)生在他們的醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯中做到知行合一是亟需探討的課題。

1 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

1.1 醫(yī)文交融的概念

作為一項(xiàng)教學(xué)工具，文學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的功能和意義早已得到了諸多業(yè)內(nèi)學(xué)者的肯定，認(rèn)為它在增強(qiáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床溝通技巧、提升學(xué)生的洞察力、增加學(xué)生感知的敏銳度等方面起到了很大的作用[2]。韓啟德院士曾在2019年敘事醫(yī)學(xué)高峰論壇開(kāi)幕辭中提到，希望醫(yī)學(xué)院校能夠大力建設(shè)好一門(mén)醫(yī)學(xué)人文精品課程，推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育，提高高校通識(shí)教育和思想道德教育的質(zhì)量[3]。

本文中的“醫(yī)文交融”，簡(jiǎn)而言之，就是醫(yī)學(xué)與文學(xué)的交叉與融合。相對(duì)于醫(yī)學(xué)教育新模式中的“醫(yī)文交叉”，筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一線教學(xué)經(jīng)驗(yàn)所凝練出的“醫(yī)文交融”這一模式，是“醫(yī)文交叉”大框架下的一個(gè)分支，主要針對(duì)文學(xué)與醫(yī)學(xué)交叉融合的一種新的教學(xué)嘗試。筆者將這一教學(xué)模式初步定義為：以文學(xué)作品為依托，通過(guò)文學(xué)作品中的涉醫(yī)話題，如醫(yī)學(xué)生的教育和成長(zhǎng)、生死教育、醫(yī)生形象、疾病敘事等，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力、倫理決策能力、臨床想象力、語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通技巧、反思能力、疾病體驗(yàn)?zāi)芰Φ取?/p>

1.2 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)于課堂教學(xué)中已經(jīng)嘗試實(shí)踐了“醫(yī)文交融”的教學(xué)模式，將文學(xué)作品中的涉醫(yī)話題引入醫(yī)學(xué)倫理教育內(nèi)容。首先，明確醫(yī)學(xué)主題，精選文學(xué)素材。本課程經(jīng)過(guò)反復(fù)論證，根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理課程的重點(diǎn)篇章凝練、梳理出了六個(gè)主題模塊，輔以中外經(jīng)典閱讀文本和影視材料。主題模塊分別為:疾病敘事、醫(yī)者形象、患者自主、醫(yī)患關(guān)系、生命教育、死亡教育。各個(gè)模塊既相對(duì)獨(dú)立，又互為補(bǔ)充，從宏觀和微觀層面展示出了文學(xué)作品中醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)問(wèn)題和內(nèi)容，并引導(dǎo)學(xué)生深入思考，提升其批判性思維能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)；其次，實(shí)施小組討論，撰寫(xiě)評(píng)述文章。根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程講授的進(jìn)度，為學(xué)生布置與之匹配的主題模塊閱讀，學(xué)生分組討論之后，課后以小組為單位撰寫(xiě)反思性文章；最后，教師評(píng)價(jià)修正，學(xué)生總結(jié)反思。學(xué)生反思性文章撰寫(xiě)完成之后，教師需在課堂上對(duì)學(xué)生的文章進(jìn)行講評(píng)，并組織學(xué)生就文章進(jìn)行總結(jié)和反思。具體的教學(xué)模式和方法如圖1所示。

1.3 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的作用

首先，豐富并完善了倫理教育的教學(xué)手段。作為醫(yī)學(xué)院校醫(yī)德培育的核心課程，近年來(lái)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革日漸發(fā)展和深入，傳統(tǒng)以一線教師單向灌輸為主的理論式教學(xué)遭到越來(lái)越多業(yè)內(nèi)學(xué)者的批判，各種經(jīng)過(guò)課堂實(shí)踐的創(chuàng)新性教學(xué)理念和教學(xué)方法紛紛涌現(xiàn)。醫(yī)文交融這一教學(xué)模式便是充分利用了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程作為一門(mén)人文與醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科的特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)照護(hù)的對(duì)象永遠(yuǎn)是人，而提供照護(hù)的也終究永遠(yuǎn)是人。如此，醫(yī)療實(shí)踐中便有許多東西是無(wú)法被量化的，而那些無(wú)法被量化的東西，也就成了作為藝術(shù)的那部分醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容[4]。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)，缺乏一定的人生經(jīng)歷和生活體驗(yàn)，在醫(yī)學(xué)倫理的課堂中引入具有醫(yī)學(xué)主題的文學(xué)敘事(包括小說(shuō)、電影、戲劇、傳記、詩(shī)歌、隨筆等)，相當(dāng)于為學(xué)生們創(chuàng)造了一個(gè)極為逼真的模擬環(huán)境，在這一環(huán)境中他們可以全方位地觀察到醫(yī)患雙方迥然不同的價(jià)值觀，文學(xué)的細(xì)膩描摹亦可以幫助他們感受患者及其家屬在面對(duì)生死困苦時(shí)的心靈動(dòng)蕩，再通過(guò)之后的小組討論和敘事寫(xiě)作引導(dǎo)他們反思醫(yī)生在這些人生的關(guān)鍵時(shí)刻所應(yīng)肩負(fù)的責(zé)任和道義，明確醫(yī)學(xué)情境中“治愈”的真正含義。

其次，實(shí)現(xiàn)了課堂教學(xué)與醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育的有效結(jié)合。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德精神的核心課程，課程本身所具有的人文特性決定了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的關(guān)鍵在于引導(dǎo)學(xué)生在未來(lái)的職業(yè)生涯中能夠秉持對(duì)從醫(yī)信念的堅(jiān)定、對(duì)患者的真誠(chéng)關(guān)愛(ài)以及對(duì)于生命本身的尊重和理解，最終達(dá)到對(duì)其醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的培育目的。文學(xué)與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者Rita Charon主張通過(guò)細(xì)讀(對(duì)故事的框架、形式、時(shí)間和意愿的解讀)和反思性寫(xiě)作(醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身臨床經(jīng)歷的反思記錄)等敘事訓(xùn)練來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)學(xué)生的敘事能力。敘事能力指認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力[5]。Charon以及眾多的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐者認(rèn)為，唯有具備敘事能力的醫(yī)者才能創(chuàng)造有效的醫(yī)療實(shí)務(wù)。缺乏敘事能力的醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中無(wú)法很好地運(yùn)用自我的言行去體驗(yàn)患者的苦痛和絕望，因而難以達(dá)到真正精神意義上的人際溝通，導(dǎo)致患者有可能喪失原本寄托于醫(yī)生的信任感，最終阻礙了疾病的治療，有些患者甚至可能從此放棄對(duì)醫(yī)生，乃至于對(duì)醫(yī)學(xué)的求助[6]。醫(yī)文交融教學(xué)模式正是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中可供應(yīng)用并以此提高學(xué)生敘事能力的一種敘事訓(xùn)練，教師可引導(dǎo)學(xué)生選擇與課堂上所講授的主題模塊相匹配的文學(xué)藝術(shù)作品，如此就能夠在更具生活化的文學(xué)敘事中批判性地、移情性地思考醫(yī)學(xué)中的道德問(wèn)題。譬如患者正在經(jīng)歷著什么，接近患者和照護(hù)患者的最好方式可能是怎樣的，進(jìn)而通過(guò)隨后的小組討論、寫(xiě)作來(lái)升華、反思自己在未來(lái)的職業(yè)生涯中所應(yīng)堅(jiān)守的職業(yè)道德和精神。

圖1 新醫(yī)科背景下醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的探索與應(yīng)用

2 醫(yī)文交融的教學(xué)案例分析

筆者在2020—2021學(xué)年第二學(xué)期的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中為六個(gè)班的臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生授課，學(xué)生人數(shù)總計(jì)330人，10人為1個(gè)小組單位，根據(jù)六個(gè)主題模塊的安排收回學(xué)生的反思性寫(xiě)作共計(jì)198份。下面以“死亡教育”這一主題模塊為例，分析醫(yī)文交融這一教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。

“死亡教育”這一模塊凝練于“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”課程中“死亡倫理和臨終關(guān)懷”這一章節(jié)，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育中對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行死亡教育最適合的章節(jié)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)教育者明確了對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者以及醫(yī)學(xué)生進(jìn)行死亡教育的必要性?！读~刀》主編理查德·霍頓(Richard Horton)曾表示：醫(yī)療實(shí)踐之中，有一道醫(yī)患之間的認(rèn)知鴻溝，這是目前醫(yī)學(xué)所面臨的核心挑戰(zhàn)。這一鴻溝體現(xiàn)在對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)上尤其明顯，醫(yī)生對(duì)于死亡基本上是唯物主義的認(rèn)識(shí)，他們能夠坦然接納死亡這一現(xiàn)實(shí)，把死亡看作是技術(shù)失敗的結(jié)果；患者則因?yàn)楦髯缘男叛霾灰?，親歷的死亡類(lèi)型不同，飽含了各種文化隱喻以及莫名的恐懼、沮喪等情緒[7]。身為未來(lái)的醫(yī)療照護(hù)者，醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會(huì)同時(shí)關(guān)注生和死這兩面[8]。但是由于年齡和生活閱歷所限，學(xué)生們無(wú)法接觸到太多關(guān)于“死亡”的案例，因此筆者挑選了一些與之相關(guān)的文學(xué)藝術(shù)作品和紀(jì)錄片，供學(xué)生們進(jìn)行閱讀和討論，包括《最好的告別》《死亡的臉》《攜死而生》《照護(hù)》《人間世·告別》等，學(xué)生以小組為單位，選擇自己感興趣的閱讀對(duì)象，于課后開(kāi)展“閱讀-討論-撰寫(xiě)”的工作。

在對(duì)各個(gè)小組的反思性寫(xiě)作進(jìn)行評(píng)閱后，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生們的閱讀大多集中在美國(guó)醫(yī)生葛文德所著的《最好的告別》以及醫(yī)療新聞紀(jì)錄片《人間世·告別》上，所思考和追問(wèn)的問(wèn)題大致體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，對(duì)于生死問(wèn)題的思考。由于中國(guó)文化“重生諱死”的傳統(tǒng)以及學(xué)生年齡的限制，極少有學(xué)生在此之前思考過(guò)有關(guān)生死的問(wèn)題，“對(duì)于死亡，心中確實(shí)五味雜陳，我不敢想，也想不到當(dāng)呼吸停止之前我會(huì)是什么樣子，又會(huì)有怎樣的心境。”“我們不曾想過(guò)，當(dāng)獨(dú)立、自助的生活不能再維持時(shí)，我們應(yīng)該怎么辦？因?yàn)槲覀冞€年輕，亦或者我們不敢去想這個(gè)問(wèn)題?！钡呛玫奈膶W(xué)作品可以引導(dǎo)學(xué)生去勇敢思考這些其實(shí)每一個(gè)人都應(yīng)該去思考的問(wèn)題，于是，有學(xué)生結(jié)合了閱讀和家人親朋的經(jīng)歷，闡述了自己對(duì)于死亡的理解，“也許我們并非畏懼死亡，而是畏懼孤獨(dú)。最好的告別，應(yīng)該就是可以好好地活到終點(diǎn)，正如作者所言，死亡就是為了更好地活著。我們都需要思考，如何面對(duì)衰老以及生死，如何愛(ài)護(hù)健康，想清楚生命對(duì)于我們的意義。作為未來(lái)的醫(yī)生，我們的工作應(yīng)是助人幸福，這關(guān)乎每一位患者希望活著的理由。”第二，對(duì)于醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。在前期授課的過(guò)程中，筆者曾經(jīng)組織過(guò)學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的討論，但是在死亡語(yǔ)境下的閱讀顯然更能激發(fā)出學(xué)生思想的火花?！拔议_(kāi)始反思醫(yī)學(xué)的目的，我對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知到底停留在何種層面？初衷又是什么？究竟是無(wú)休止地延長(zhǎng)患者的生命，還是始終保持對(duì)于生命的尊重，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，讓患者有權(quán)決定如何度過(guò)自己生命的最后階段。”“生是偶然，死是必然?？墒侨绾螌W(xué)會(huì)坦然地面對(duì)死亡，是一個(gè)極其艱難的課程。今天的世界，醫(yī)學(xué)借助著強(qiáng)勁的科技浪潮發(fā)生著全面而深刻的變革，它的發(fā)展和進(jìn)步已經(jīng)拯救了無(wú)數(shù)人的生命，也將不斷提高我們的生活質(zhì)量。但是，我們還是要理性地認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然無(wú)法消滅所有的疾病，這是每個(gè)人都需要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。直面死亡，我不知道到底需要多大的勇氣，但我希望當(dāng)自己成為一名真正的醫(yī)生時(shí)，不僅會(huì)治病，會(huì)給向生之人以希望，也能夠給臨終患者以安慰?！钡谌瑢?duì)于醫(yī)者責(zé)任的認(rèn)識(shí)。文學(xué)可以為我們提供一個(gè)考察個(gè)體生命與單個(gè)患者的內(nèi)部視角，這些患者不僅僅是作為一個(gè)人而存在，同時(shí)也是具有自身特殊需求的、欲望與恐懼的、鮮活的個(gè)體[2]。在生動(dòng)具體的故事情節(jié)中，學(xué)生可以更為直接地感知到患者及其家屬的疾痛，教會(huì)他們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)死亡，讓他們懂得撫慰失去與尊重生命是治愈過(guò)程的重心所在，也是生命漸漸老去的主要部分[9]。“醫(yī)學(xué)工作者的任務(wù)究竟是什么？作為醫(yī)學(xué)生，我認(rèn)為我們的工作是保證患者的健康和生存。但其實(shí)還應(yīng)該有更遠(yuǎn)大的目標(biāo)，我們的工作應(yīng)該如作者所說(shuō)——助人幸福。”亦有學(xué)生對(duì)于如何照護(hù)患者有了更多的感悟，“身為醫(yī)生，我認(rèn)為我們應(yīng)該給予的是，讓這些疾病纏身、痛苦不堪的患者自己決定如何度過(guò)生命的最后階段，也許這才是醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)——對(duì)生命的尊重?！?/p>

在對(duì)反思性寫(xiě)作的評(píng)閱結(jié)束之后，筆者在隨后的課堂中會(huì)安排約一個(gè)課時(shí)的時(shí)間對(duì)學(xué)生的寫(xiě)作進(jìn)行講評(píng)并組織學(xué)生對(duì)本次模塊的寫(xiě)作進(jìn)行討論。安排部分學(xué)生分享自己小組的想法和心得，并組織小組與小組之間相互交流。通過(guò)講評(píng)和討論，學(xué)生獲得了關(guān)于這一主題模塊意義的更多視角，并對(duì)生死問(wèn)題、醫(yī)學(xué)意義、臨終關(guān)懷等問(wèn)題有了更為深入的認(rèn)識(shí)和思考。

3 醫(yī)文交融在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的反思與展望

首先，探索中國(guó)語(yǔ)境下的文學(xué)素材。“人們的敘事方法、敘事習(xí)慣，甚至是平日里的敘事對(duì)象都與他們所處的文化背景息息相關(guān)?！薄霸凇冶疚弧枷霝橹鞯闹袊?guó)文化中，家庭對(duì)個(gè)體的影響是非常深遠(yuǎn)和沉重的，很多時(shí)候，醫(yī)生的敘事對(duì)象不是患者而是他們的家屬”[10]。因此，筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)需要結(jié)合我國(guó)當(dāng)下的醫(yī)療困境和沖突，確定中國(guó)語(yǔ)境下的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程需要關(guān)注的重點(diǎn)，確定中外優(yōu)秀文學(xué)作品所占的比例。在遴選國(guó)外優(yōu)秀材料的同時(shí)，不斷探索和發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)的優(yōu)秀涉醫(yī)文獻(xiàn)。譬如ICU醫(yī)生殳儆根據(jù)自己的成長(zhǎng)和體驗(yàn)寫(xiě)就的醫(yī)療紀(jì)實(shí)小說(shuō)《醫(yī)述：重癥監(jiān)護(hù)室里的故事》，她以醫(yī)生的身份、立場(chǎng)和視角記述了重癥監(jiān)護(hù)病房里險(xiǎn)象環(huán)生的生命故事和醫(yī)生面臨的考驗(yàn)和抉擇，向所有人澄清了這樣一個(gè)事實(shí)，醫(yī)學(xué)是一門(mén)不確定的學(xué)問(wèn)和可能性的藝術(shù)，醫(yī)生需要努力傳遞溫暖和關(guān)懷，雖然他們自身也有這樣那樣的不完美[11]。

其次，面向臨床，重視與臨床實(shí)踐的結(jié)合。筆者及所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)的教師多為人文學(xué)科背景，但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的另一極是醫(yī)學(xué)，如果沒(méi)有醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的支撐，課程便容易流于說(shuō)教[12]，所以在今后的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)工作中，可以注意收集一些來(lái)自臨床實(shí)踐的真實(shí)案例，在引導(dǎo)學(xué)生討論文學(xué)作品的同時(shí)，可針對(duì)臨床實(shí)踐中的倫理困境和醫(yī)患沖突，補(bǔ)充相關(guān)病例和情形，如此課程的內(nèi)容才會(huì)更加的豐滿，有利于提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，培育學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體系中，醫(yī)學(xué)倫理教育是永不可忽視的重心所在。醫(yī)學(xué)與文學(xué)學(xué)者Anne Hudson Jones曾總結(jié)道，用文學(xué)敘事講授醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)注于道德過(guò)程的模擬、治療者形象及其道德選擇的兩難，教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)在于要引起倫理反思[13]。醫(yī)文交融這一教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中的探索與應(yīng)用，正可以將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論性知識(shí)與臨床實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)生活巧妙地連接起來(lái)，幫助醫(yī)學(xué)生彌補(bǔ)生活經(jīng)驗(yàn)的不足，提供他們體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系的模擬環(huán)境，以此培養(yǎng)他們的道德想象力和移情能力，在每一次的“閱讀-討論-撰寫(xiě)”中不斷反思當(dāng)下由于技術(shù)至上而漠視“人”的價(jià)值所帶來(lái)的諸多醫(yī)學(xué)道德問(wèn)題，從而更深刻地認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)初心和醫(yī)者使命的真正所在。