□ 張幸國 ZHANG Xing-guo 陳史敏 CHEN Shi-min 徐春霞 XU Chun-xia 曹力 CAO li 林莉莉 LIN Li-li 呂沖 LV Chong

2018 年底，為更好地服務(wù)當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姡眮鰠^(qū)人民醫(yī)院在原有醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)。集團(tuán)以北侖區(qū)人民醫(yī)院為總院，下轄6 個(gè)分院區(qū)，占北侖區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體量一半以上。集團(tuán)核定床位達(dá)1280 張(總院800 張，宗瑞院區(qū)280 張，濱海院區(qū)200 張)，在編人員超過1800 人(總院1300 余人，分院區(qū)500 余人)。2019 年12 月20 日，北侖區(qū)衛(wèi)生健康局與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院簽訂補(bǔ)充合作協(xié)議，托管主體從醫(yī)院拓展為醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)了政策創(chuàng)新與優(yōu)質(zhì)資源共享。

實(shí)施路徑與體系建設(shè)

在區(qū)域醫(yī)共體改革背景下，醫(yī)療集團(tuán)及其成員單位作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為區(qū)域內(nèi)民眾提供便捷可及、高效優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)化醫(yī)療健康服務(wù)[4]。在人、財(cái)、物三方面實(shí)行“一家人”“一本賬”，統(tǒng)籌集團(tuán)運(yùn)行政策，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作，在實(shí)踐中形成具有地方特色的運(yùn)行體系、能力體系和支撐體系。在政策選擇與落地方面，集團(tuán)統(tǒng)一戰(zhàn)略管理，推動醫(yī)療集團(tuán)各成員單位找準(zhǔn)區(qū)域醫(yī)療定位，建立符合各自院區(qū)特點(diǎn)的發(fā)展方向。在政策實(shí)施與執(zhí)行方面，集團(tuán)應(yīng)用平衡記分卡等管理工具，在總院與分院區(qū)探索精細(xì)化醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營管理，實(shí)行臨床科室集團(tuán)內(nèi)部垂直化管理，將總院臨床科主任、診療組、醫(yī)師個(gè)人在分院區(qū)的工作與集團(tuán)目標(biāo)相融合，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)年度目標(biāo)、考核單元合理化，統(tǒng)籌醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部績效考核、薪酬分配體系。

1.運(yùn)行體系建設(shè)

1.1 實(shí)現(xiàn)單一法人治理的授權(quán)管理。2020 年初，集團(tuán)法定代表人分別與各院區(qū)執(zhí)行院長簽訂授權(quán)委托書。授權(quán)后，院區(qū)執(zhí)行院長/副院長在集團(tuán)章程、集團(tuán)采購管理制度、集團(tuán)合同管理制度等授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)、履行義務(wù)，明確集團(tuán)化運(yùn)行過程中總院、院區(qū)之間的權(quán)利義務(wù)。院區(qū)執(zhí)行院長可在授權(quán)范圍內(nèi)，對內(nèi)實(shí)施醫(yī)療管理、對外簽訂合同等。大額資金使用方面則需納入集團(tuán)預(yù)算，提交集團(tuán)院長、書記會議討論，集團(tuán)采購部實(shí)施集中采購，有效降低采購成本。

1.2 實(shí)施分院區(qū)與總院“同項(xiàng)業(yè)績指標(biāo)”聯(lián)合績效考核。根據(jù)集團(tuán)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和醫(yī)共體建設(shè)任務(wù)要求，集團(tuán)加強(qiáng)政策分解落實(shí)，在與各院區(qū)執(zhí)行院長簽訂年度目標(biāo)考核責(zé)任書同時(shí)，將“同項(xiàng)業(yè)績指標(biāo)”在總院相關(guān)科室進(jìn)行同步分解落實(shí)，將醫(yī)共體工作形成上下聯(lián)動、責(zé)利共擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)形成可持續(xù)發(fā)展利益鏈。

2.能力體系建設(shè)

2.1 實(shí)施“六師共管”進(jìn)社區(qū)、進(jìn)院區(qū)慢病管理項(xiàng)目。項(xiàng)目設(shè)置專科醫(yī)師組、全科醫(yī)師組、臨床藥師組、臨床護(hù)師組、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)組、健康管理組、院區(qū)工作組等7 個(gè)工作組，開展病例討論、科普宣傳、人員培訓(xùn)、信息融合、病友社區(qū)、簽約服務(wù)等工作，引導(dǎo)以高血壓、糖尿病為主的慢病患者到基層就診，達(dá)到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低”的目標(biāo)。為慢性病患者提供“醫(yī)院-社區(qū)-村衛(wèi)生室(站)”一體化、同質(zhì)化健康管理服務(wù)。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，形成集團(tuán)內(nèi)“急慢分治、慢病突破；六師共管、上下一體”的分級診療模式。慢病“六師共管”以慢病自我管理小組(10 人左右)形式，構(gòu)建網(wǎng)格化慢病管理俱樂部，進(jìn)行健康管理[5]。

2.2 不斷提升總院能力建設(shè)，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)?？傇涸?0 年托管中形成了區(qū)域龍頭地位，依托浙大一院強(qiáng)有力的幫扶，打造專科化品牌學(xué)科，建立了胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心，為特殊人群提供醫(yī)療救治綠色通道。集團(tuán)現(xiàn)有省縣級醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科3 個(gè)，市縣級醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科4 個(gè)，區(qū)重點(diǎn)(扶持)學(xué)科11 個(gè)，泌尿科、肛腸科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、心內(nèi)科技術(shù)能力水平均已達(dá)三級甲等醫(yī)院技術(shù)要求，臨床?？破放苹厔菝黠@。

3.支撐體系建設(shè)

3.1 整合區(qū)域信息共享平臺，建設(shè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享中心[6]。建立區(qū)域藥事、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、消毒供應(yīng)信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部信息互通、遠(yuǎn)程會診協(xié)作。在推進(jìn)區(qū)域基層患者用藥同質(zhì)化方面，首創(chuàng)了區(qū)域藥事服務(wù)中心，集“合理用藥審核、處方審核分配、用藥教育、藥物配送、監(jiān)督管理”功能于一體，將區(qū)域內(nèi)醫(yī)共體、民營機(jī)構(gòu)、社會藥店、醫(yī)師、藥師、患者、物流等各方主體協(xié)同納入中心平臺。全區(qū)首批統(tǒng)一了109 種慢病藥品目錄和1164 種臨床藥品目錄。集團(tuán)任命浙大一院影像專家擔(dān)任區(qū)域影像中心主任，實(shí)現(xiàn)浙大一院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源梯度下沉。

3.2 加強(qiáng)分級診療平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源集約化管理[7]。2018 年底，北侖區(qū)上線了涵蓋預(yù)約門診、預(yù)約住院、預(yù)約檢查、出院隨訪等功能于一體的智能區(qū)域分級診療平臺，實(shí)現(xiàn)院區(qū)與總院、中醫(yī)院、婦幼保健院等協(xié)同雙向轉(zhuǎn)診。實(shí)現(xiàn)病種分類分級管理，制定區(qū)域內(nèi)不輕易外轉(zhuǎn)目錄及上下轉(zhuǎn)診的分級診療病種目錄，明確集團(tuán)內(nèi)不同級別診療細(xì)則。

成效

實(shí)行區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)模式后，本地患者外地就醫(yī)率由2008 年的46.37%下降至2019 年的5.94%。醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院或個(gè)人受到國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局表彰，2018 年度被評為改善醫(yī)療服務(wù)十大服務(wù)亮點(diǎn)醫(yī)院，2019 年度被評為改善醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院，2020 年被評為改善醫(yī)療服務(wù)先進(jìn)個(gè)人。2020 年初，智慧醫(yī)院建設(shè)成效得到浙江省主要分管領(lǐng)導(dǎo)批示肯定。

1.分級診療成效顯著。2019 年總院超過2930 人次的專家下沉到成員單位開展診療服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診總診療人次92 萬，同比增長13.15%，遠(yuǎn)高于總院2.06%同比增長率。2020 年雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)總院人次同比增長25.49%，下轉(zhuǎn)人次同比增長17.20%。受疫情影響，2020 年上半年總院二季度門急診人次、出院人次、住院收入環(huán)比分別增長26.16%、19.71%、31.19%。2020 年分院區(qū)合計(jì)第二、三、四季度門診量環(huán)比增長13.64%、17.83%、3.29%。

2.特色?？棋e(cuò)位發(fā)展。宗瑞院區(qū)納入首批老齡健康醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遠(yuǎn)程協(xié)同服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)(國衛(wèi)辦老齡函〔2020〕721 號)，系寧波市唯一試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，濱海院區(qū)成為區(qū)域醫(yī)療康復(fù)中心。在?？铺厣l(fā)展同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化管理，集團(tuán)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等11 個(gè)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理組織。藥事質(zhì)控獲2020 年度浙江省醫(yī)共體藥事管理優(yōu)勝獎(jiǎng)。

3.促進(jìn)科技創(chuàng)新進(jìn)步。2015—2020 年間，集團(tuán)共投入科研經(jīng)費(fèi)2146.14 萬元；獲各級科研項(xiàng)目立項(xiàng)132 項(xiàng)，獲各級科技獎(jiǎng)22 項(xiàng)，獲發(fā)明專利4 項(xiàng)，實(shí)用新型專利155 項(xiàng)，共發(fā)表論文600 余篇。2017 年12 月28 日，全球最具影響力的臨床醫(yī)學(xué)類綜合期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了浙大一院北侖分院皮膚科團(tuán)隊(duì)題為《Talaromyces marneffei Infection》(馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染)的論文，SCI 影響因子達(dá)72.406。集團(tuán)內(nèi)項(xiàng)目獲2019 年度北侖區(qū)科技人才創(chuàng)新獎(jiǎng)，2019 年度北侖區(qū)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)，2020 年度寧波市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

4.人才建設(shè)穩(wěn)步提升。區(qū)政府出臺《醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，實(shí)行引進(jìn)專家、博士一次性安家補(bǔ)助，博士等學(xué)科帶頭人落實(shí)年薪制。集團(tuán)員工年離職率2018—2020年逐年下降為2.59%、1.76%、2.53%。2018—2020 年高級職稱占比提升分別為13.1%、18.4%、19.2%。現(xiàn)有博士5 名，在讀博士2 名，碩士162 名。近兩年內(nèi)，獲評頂尖市突出貢獻(xiàn)專家1 名、泛3315 衛(wèi)生創(chuàng)新人才2 名，獲評全國五一勞動獎(jiǎng)?wù)?、省市勞動模范?/p>

展望

未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)將重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)共體模式下的集約共生，加快公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本精細(xì)化管理[8]。將相關(guān)工作納入考核范疇，持續(xù)優(yōu)化各院區(qū)、科室和臨床醫(yī)務(wù)人員KPI 指標(biāo)和核算方法[9-10]，用量化指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，給群眾帶來更多實(shí)惠，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作人員獲得感的不斷提升。

在醫(yī)共體成員單位實(shí)施信息化臨床路徑管理、控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，最大限度地保障診療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的診療行為，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，推動醫(yī)共體內(nèi)部成本核算與成本控制，確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，提升醫(yī)共體整體服務(wù)能力和服務(wù)效率。