李春蘋(píng)，陳塑宇，汪 劍

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，昆明 650500）

清代醫(yī)家齊秉慧，字有堂，敘州（今四川省宜賓市）人，生于清乾隆二十九年（公元1764年），卒年不詳。齊氏得喻、舒、黃三家之傳，實(shí)為喻氏三傳弟子。其上溯岐黃，下逮百家，深思熟慮，窮究醫(yī)理，且醫(yī)術(shù)達(dá)到了“治病迎刃而解，愈者十之八九”的水平。齊秉慧晚年將數(shù)十年寤寐誠(chéng)求之心得，包括仲景、嘉言之蘊(yùn)奧，立齋、養(yǎng)葵之秘旨等，闡發(fā)而成《齊氏醫(yī)案》一書(shū)。《齊氏醫(yī)案》卷四主要論述了后天脾胃學(xué)說(shuō)及相關(guān)疾病的證治，然其辨治脾胃病的心法，則非局限于此卷，而是貫穿于全書(shū)，說(shuō)理清晰，充分反映了齊氏在醫(yī)學(xué)理論上獨(dú)到的學(xué)術(shù)見(jiàn)解。本文擬從《齊氏醫(yī)案》對(duì)脾胃病證的論治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析，以總結(jié)其辨治脾胃病證的心法。

1 太陰陽(yáng)明，分治脾胃

齊氏推崇仲景，倡行六經(jīng)辨證，認(rèn)為“為病各不相同，然要不外乎六經(jīng)，以六經(jīng)之法按而治之。分經(jīng)用藥，乃千古指南，一定而不可易之法”[1]2。感慨于天寶年間，由于政亂，仲景之作湮沒(méi)不傳，加之《局方》盛行，致使醫(yī)家鮮能分辨六經(jīng)，按法治病的現(xiàn)狀，遂在《齊氏醫(yī)案》一書(shū)中將六經(jīng)各繪一圖，并注明某經(jīng)系屬某病，某病宜用某藥。且齊氏得清代著名傷寒學(xué)者舒馳遠(yuǎn)先生真?zhèn)?，于六?jīng)定法中仿其分列經(jīng)證、腑證，以用于分別病位表里與臟腑歸屬。其在脾胃病證的治療過(guò)程中，重視從太陰陽(yáng)明分治脾胃。

1.1 太陰經(jīng)證，法當(dāng)理中醒脾

舒馳遠(yuǎn)《傷寒集注·卷八》言“六經(jīng)之證，未有能外太陰者，以脾為一身之主，脾氣強(qiáng)健，何病不愈? 否則，諸法皆不驗(yàn)矣。”“太陰篇之法獨(dú)略，非略也，散見(jiàn)于六經(jīng)耳。”六經(jīng)賴脾胃之氣以斡旋，脾胃乃六經(jīng)之根本。中焦如軸經(jīng)氣輪，氣機(jī)旋轉(zhuǎn)升降如常則諸證不起[2]。齊秉慧認(rèn)為，人身后天水谷之精氣生血，精氣者，精微純靜之氣，故屬陰；水谷之悍氣生津，悍氣者，勇悍浮動(dòng)之氣，故屬陽(yáng)。血入于營(yíng)，津行于衛(wèi)，皆藉脾中之陽(yáng)而為傳布周流。若脾氣不足，則其所生之血傳布不盡，停蓄膈中，不能復(fù)行經(jīng)絡(luò)而為敗濁，兼之胸中之陽(yáng)不能宣布，痰血即上逆而吐也；其所生之津傳布不盡者，不得復(fù)為津精，皆由胸中之陽(yáng)不能宣布，則上逆胸中而為咳唾。痰血兼見(jiàn)，并五飲諸證，均宜大補(bǔ)中氣，宣暢胸膈，醒脾逐飲，隨飲加藥，一定之法也[1]61。且齊秉慧于“足太陰脾經(jīng)之圖”中基于太陰病的提綱提出法主理中湯加砂仁、半夏。而由于脾失運(yùn)化引起太陰見(jiàn)留飲、水飲、支飲、懸飲、溢飲等諸多飲證，則以溫脾滌飲法治之。理脾滌飲方組成：黃芪、白術(shù)、砂仁、半夏、干姜、白蔻。此方乃理中湯化裁而來(lái)，為足太陰脾經(jīng)之藥，亦寓“脾居中州”之意，共奏理中醒脾之效。

1.2 陽(yáng)明經(jīng)病，首辨在經(jīng)在腑

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽(yáng)明居中土也。萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，所以惟有下奪一法，奪其土而邪自不留耳。否則邪住腑中，漫無(wú)出路，迨耗盡津液而死也?！敝倬啊秱摗分嘘?yáng)明病篇提綱“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也?！泵鞔_提出，夫陽(yáng)明，胃也，陽(yáng)明以胃實(shí)為證，胃實(shí)則皆下證也。然胃為水谷之海，五臟六腑之源，多血多氣之沖，乃吉兇生死之所攸關(guān)，治之尤難[3]52，不可簡(jiǎn)單地將“陽(yáng)明以胃實(shí)為證，胃實(shí)則皆下證也”作為治療原則。齊秉慧承喻嘉言傷寒心法，認(rèn)為陽(yáng)明病來(lái)路由太陽(yáng)，去路趨少陽(yáng)，必首辨其在經(jīng)在腑，在經(jīng)則遞傳，入腑則不傳，腑證則當(dāng)下，經(jīng)證不可下也。故按照邪氣所在部位之深淺將陽(yáng)明病分為太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明和少陽(yáng)陽(yáng)明。外邪初入陽(yáng)明，表邪有余者，法主葛根解陽(yáng)明之表；邪氣盡入胃腑，察其淺深，斟酌于白虎、承氣諸法之中；邪氣流溢少陽(yáng)，未離陽(yáng)明，參合少陽(yáng)法于微蕩胃實(shí)之方中。齊氏對(duì)此還有所發(fā)揮，于太陰轉(zhuǎn)陽(yáng)明一證中，以小便利否來(lái)判斷太陰脾脈證主之黃是否可免，大便硬否來(lái)判別太陰是否復(fù)轉(zhuǎn)陽(yáng)明；于少陰轉(zhuǎn)陽(yáng)明一證中，持有少陰本氣虛寒者多自利，此言六七日不大便，是必?zé)嵝皟?nèi)脅真陽(yáng)矣，加以腹脹，邪轉(zhuǎn)陽(yáng)明，此少陰負(fù)而趺陽(yáng)勝，腎水勢(shì)在立盡，不可緩也，法宜急下以救之的觀點(diǎn)[3]57；厥陰轉(zhuǎn)陽(yáng)明一證中，齊氏提出：此證為熱結(jié)旁流，法宜附子湯合小承氣湯，下利譫語(yǔ)者，亦須先辨其陰陽(yáng)，且強(qiáng)調(diào)了虛寒純陰之證不可妄用大黃?；诖?，齊氏對(duì)三承氣湯做出了明確的區(qū)分：承氣者，承領(lǐng)一線未亡之陰氣也；大實(shí)大滿，法當(dāng)急下者則用大承氣，梢輕則宜調(diào)胃；而小承氣之法，但心下痞，微煩而無(wú)實(shí)滿，故不用芒硝，較輕調(diào)胃又可知矣[3]54。并于“足陽(yáng)明胃經(jīng)腑之圖”中對(duì)三承氣湯的運(yùn)用作出更為具體的闡述。

2 明辨陰陽(yáng)，脾胃證治

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”?！毒霸廊珪?shū)》亦說(shuō)：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃醫(yī)道之大綱……醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已?！庇纱丝梢?jiàn)，辨識(shí)陰陽(yáng)在診病中具有重要性。齊秉慧對(duì)陰陽(yáng)二證的分辨亦頗為重視，其贊同舒氏《傷寒集解·六經(jīng)定法》所云：“病有陰陽(yáng)之分辨，不得其法，無(wú)從分認(rèn)?！睘榇?，他吸納了舒馳遠(yuǎn)關(guān)于陰陽(yáng)辨證的經(jīng)驗(yàn)，臨證以陰陽(yáng)十六字訣（辨陰病十六字：目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言，身重惡寒；辨陽(yáng)病十六字訣：張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱）[4]作為判別標(biāo)準(zhǔn)。齊氏所持的凡病皆須辨清陰陽(yáng)之后辨證論治的觀點(diǎn)，在脾胃病的論治中體現(xiàn)得淋漓盡致，現(xiàn)舉兩個(gè)例子。

2.1 呃逆一證，當(dāng)分虛寒實(shí)火

齊氏在治療呃逆時(shí)，首據(jù)“張目不眠，身輕惡熱”之癥，判斷其為陽(yáng)證，即有實(shí)火，并認(rèn)為此由于胃實(shí)閉結(jié)，陽(yáng)火上沖而導(dǎo)致的打呃，乃真陰立盡之候，治療上應(yīng)遵循急下存陰之法；由“目瞑倦臥，身重惡寒”之癥，斷定其為陰證，即屬虛寒，且持“此由于脾氣虛寒，健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣不調(diào)達(dá)而引起的打呃，其勢(shì)緩，非死證”的觀點(diǎn)，治療上則宜人參、白術(shù)、干姜、附子、甘草、半夏、丁香、白蔻仁以溫中而散逆[3]26。

2.2 凡遇泄瀉，不可僅知分利

齊氏在診治泄瀉一類(lèi)疾患時(shí)，首先批判了凡遇泄瀉，僅知分利后因陰陽(yáng)不分而致愈誤愈深的醫(yī)家行為。他認(rèn)為一味分利的后果是氣化愈傷，脾土日衰，陽(yáng)氣下陷，不能升舉，津液不上騰，繼而出現(xiàn)目中干澀，緊閉難開(kāi)之癥。然世醫(yī)見(jiàn)此癥后，竟又誤診為是由泄瀉引動(dòng)肝火，兼之腎水不足引起的，繼而予以瀉火滋水、佐金伐木之法，實(shí)則是益西損東，愈誤愈深之舉。齊氏主張法宜黃芪、白術(shù)、附子、桂枝補(bǔ)火殖土，回陽(yáng)止瀉，更加白蔻宣暢胸膈，補(bǔ)骨脂、益智仁收固腎氣，則陽(yáng)回而津自升，目開(kāi)而障自落。若見(jiàn)泄瀉而瞳仁散大見(jiàn)昏蒙者，乃為火敗土衰，水邪泛濫，法當(dāng)補(bǔ)火殖土，以御其水；若見(jiàn)泄瀉而瞳仁縮小者，乃火土熬干腎水而致腎水不足，法宜壯水之主，以制陽(yáng)光[3]26。

3 脾胃調(diào)治，妙用升提

心肺在上，肝腎在下，脾胃居中州，為四臟之主氣[3]140。脾主升清，胃主降濁，其在氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)中起著斡旋一身之氣機(jī)、轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔?。齊氏對(duì)脾胃這一樞機(jī)尤為重視，其揚(yáng)東垣先生補(bǔ)中益氣之法，于因饑飽、勞役、飲食不調(diào)、勞力過(guò)度等引起的脾胃病證中，活用補(bǔ)中益氣湯，對(duì)補(bǔ)中益氣湯方組成藥物分析論述完全贊同并繼承。如運(yùn)用中醫(yī)五行理論中脾胃與肺之間的相生關(guān)系，考慮到脾胃一虛，肺氣先絕，蓋肺為土之子，先補(bǔ)其子，使子不食母之乳，其母不衰，故方中黃芪主要用來(lái)益皮毛而閉腠理，防止自汗損其元?dú)?，蘊(yùn)補(bǔ)子之義；上喘氣短，人參以補(bǔ)之；炙甘草之甘可瀉大熱，補(bǔ)脾胃中之元?dú)?，繼而調(diào)治心火乘脾之況；白術(shù)苦甘溫，既可除胃中熱，還能利腰臍間血；加升麻、柴胡以引在下之胃中清氣；以陳皮理亂于胸中之氣，使清升而濁降；用當(dāng)歸以調(diào)和氣血。除此之外，齊氏還對(duì)補(bǔ)中益氣湯靈活加減用藥作出詳細(xì)的闡述。

齊氏于補(bǔ)中益氣湯調(diào)和脾胃中，亦遵循東垣之法，認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能活躍，陰火才能斂藏，故其強(qiáng)調(diào)了升麻、柴胡的升提作用。岐伯曰：“升治者，乃氣虛下陷不能升而升之也?！狈踩损囷杽谝郏瑑?nèi)傷正氣，以致氣乃下陷于肝腎，清氣不升，濁氣不降，脾胃不能克化，飲食不能運(yùn)動(dòng)，往往變成癆瘵，故借人參、黃芪之功，用升麻使由右腋而上，柴胡使由左腋而上，以升提其至陽(yáng)之氣，不使其下陷于陰分之間[3]138。當(dāng)然，這與陳皮、炙甘草二味于補(bǔ)中解紛，使補(bǔ)者不至呆，補(bǔ)而升者不致偏墜是密不可分的。

4 論治脾胃，推崇溫補(bǔ)

齊秉慧為喻氏三傳弟子，但也潛心考究薛氏、趙氏等書(shū)而會(huì)通之。其深受倡行溫補(bǔ)風(fēng)格的喻氏、舒氏、薛氏、趙氏、李氏等影響，自然推崇溫補(bǔ)。

4.1 胃病責(zé)腎，注重溫養(yǎng)

齊氏重視脾腎，提倡先后天并重的學(xué)術(shù)思想于其臨證中?？筛Q見(jiàn)，認(rèn)為先天之腎與后天脾胃之間存在著“先天之氣為脾胃之主，后天脾胃為先天元?dú)庵钡年P(guān)系。齊氏贊同趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全賴少陽(yáng)相火之無(wú)形者在下焦腐熟，始能運(yùn)化也?！惫势溆诤筇煺撝袕?qiáng)調(diào)：“飲食入胃，猶水谷在釜中，……若用寒涼之藥，飲食亦不運(yùn)化矣。蓋脾胃中之火，土中之火，納音所謂丙丁之火，爐中火也。蓋養(yǎng)爐中火者，必頻頻加炭，宜以熱灰溫養(yǎng)其火而火氣自存，一經(jīng)寒水，便成死灰，將以何者蒸腐水谷，以何者接引燈燭？舉目皆地域光景，可不畏哉？故經(jīng)曰：勞者溫之，損者溫之。正取溫養(yǎng)之義也”的觀點(diǎn)[3]141。即脾胃在蒸腐運(yùn)化水谷之時(shí)，不僅需要脾氣及脾陰脾陽(yáng)的協(xié)同作用，還有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的資助和調(diào)節(jié)，須在腎氣的蒸化及腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)下共同完成。若腎中命火衰弱，則釜底無(wú)薪，無(wú)以蒸腐水谷，此腎寒而脾亦寒，脾寒不能化，故而導(dǎo)致飲食難以運(yùn)化的情況[5]。故其在治療脾胃病時(shí)，重視從腎論治，提出“胃病責(zé)腎”的觀點(diǎn)。

齊氏“胃病責(zé)腎”的這一觀點(diǎn)于治療脾胃病中的反胃尤有體現(xiàn)，他提出了從腎論治反胃的兩種方法：一為腎水不足，一為腎火不足。腎中陰水枯竭，則大腸必然細(xì)小，水不以潤(rùn)之，故腸細(xì)而干枯，物即細(xì)小，則飲食入胃，不能下行，必反而上吐，證見(jiàn)食下喉即吐，方用熟地黃、山萸肉、當(dāng)歸、玄參、麥冬、五味子。腎中命火衰弱，則釜底無(wú)薪，無(wú)以蒸腐水谷，此腎寒而脾亦寒，脾寒不能化，必上涌于胃，而不肯受，則涌而上吐，證見(jiàn)食久而始吐，朝食暮吐，暮食朝吐，方用熟地黃、山萸肉、肉桂、茯苓[5]。齊氏“胃病責(zé)腎，注重溫養(yǎng)”的學(xué)術(shù)思想具有警示后人在治療脾胃病時(shí)不可妄投寒涼之藥，而應(yīng)注重溫養(yǎng)脾腎的重要意義。

4.2 顧護(hù)脾胃，反對(duì)肆伐

齊氏提倡顧護(hù)脾胃，反對(duì)肆用克伐的思想實(shí)則源于仲景論治雜病注重顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想，故其在治療脾胃病證用藥時(shí)喜用建中湯、理中湯、附子理中湯、黃芪湯等甘溫建中之品以調(diào)補(bǔ)脾胃。另齊氏受李中梓影響，在診療脾胃病常見(jiàn)疾病時(shí)，考慮到脾胃多為飲食、勞倦及情志所傷，易發(fā)生脾胃虛弱、生濕凝痰，終致脾腎兩虛，故選方用藥時(shí)在辨證論治之外，還多用藥性溫和、藥味甘辛的補(bǔ)益藥物溫補(bǔ)脾胃。

李中梓治療脾胃病時(shí)從陰陽(yáng)水火立論的思想于《齊氏醫(yī)案》中多處體現(xiàn)，齊氏完全贊同并繼承了這一思想，認(rèn)為后天脾土有陰土和陽(yáng)土，隨火寄生，即當(dāng)隨火而補(bǔ)。繼而從陰陽(yáng)、水火的角度，分別以歸脾湯補(bǔ)少陰心火，以生胃土（足陽(yáng)明胃土隨手少陰心火而生）；八味丸補(bǔ)少陽(yáng)相火，以生脾土（足太陰脾土，隨少陽(yáng)相火而生）；理中湯用干姜，所以制土中之水；建中湯用芍藥，所以制土中之木；黃芪湯所以益土之子，使不食母之食；六味丸所以壯水之主舉例，闡述出了“土無(wú)定位，寄旺于四時(shí)，能代天以成化，故四臟中兼用之?！钡挠^點(diǎn)[3]148?；诖?，齊氏提出“總以補(bǔ)土為主，不用克伐。”

還以“世之釀酒者，以米與水貯瓦缸中，必借曲糵而成，前人藥味，猶曲糵也?！眮?lái)類(lèi)比舉世所常用的具有較強(qiáng)破氣消食之力的神曲、麥芽、山楂三味藥治療傷飲食脾胃病的現(xiàn)象，并痛念此弊。傷飲食脾胃病乃因食有所停積，脾弱不能轉(zhuǎn)運(yùn)，故而不能消化所導(dǎo)致，其主張脾胃在人身，非瓦缸比，脾胃強(qiáng)健，自有化食之能[3]147。其反復(fù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)補(bǔ)其虛，助其弱，使自能食而化矣，而非肆用克伐，最終貽害于人。除此之外，齊氏推崇潔古“養(yǎng)正積自除”的觀點(diǎn)，并認(rèn)為潔古枳術(shù)丸乃專為傷食者設(shè)。補(bǔ)藥倍于消藥，先補(bǔ)而后消，且白術(shù)之本意不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)，不復(fù)傷正。

最后，由齊秉慧《齊氏醫(yī)案》“傷飲食脾胃論”治驗(yàn)：“曾治親友太學(xué)譚庭才，拔貢知縣譚瀛公三子也，患腹痛俱急，命在須臾，來(lái)寓求治。余曰：此絞腸痧也。急用干馬糞（馬通）炒黑存性一兩，干黃壁土塊少許搗碎微炒，入黃酒（無(wú)黃酒，淡水酒亦可）一品碗煎好，布濾去渣，乘熱服之，少頃即睡，醒來(lái)病去如失”[3]149。中可知，其遵循的是《素問(wèn)·舉痛論》：“痛則不通，通則不痛”的理論，故用出自仲景“治痞塊腹痛方”，最能定痛，又不傷氣，又能逐邪化物的馬通，以黃酒佐之，無(wú)微不至，非吐則瀉，以治腹痛。然筆者認(rèn)為，此方中最獨(dú)特之處在于黃土，用黃土者，因馬通行之迅速，得土性而稍緩，且黃土與脾土同氣相求，同性相親，引之于痛處，使馬通易于奏功也[3]149。齊氏寓補(bǔ)土于克伐之中，也體現(xiàn)出了其提倡顧護(hù)脾胃，補(bǔ)虛助弱，反對(duì)肆用克伐的思想。

5 小結(jié)

《齊氏醫(yī)案》匯集了齊秉慧數(shù)十年寤寐誠(chéng)求之心得，筆者認(rèn)為，其最難能可貴之處在于并非盲目地上溯岐黃，下逮百家，照搬照抄，而是在廣泛閱讀古人理論與臨證醫(yī)案的基礎(chǔ)上，懂得深思熟慮之后提煉出自身學(xué)術(shù)思想的精華，可謂遵古而不泥古。從筆者所擷取的《齊氏醫(yī)案》中齊氏關(guān)于脾胃病的辨治心法可以看出其治療脾胃病證，從六經(jīng)、陰陽(yáng)、先后天圖說(shuō)出發(fā)，主張?zhí)庩?yáng)明，分治脾胃；明辨陰陽(yáng)，脾胃證治；脾胃調(diào)治，妙用升提；論治脾胃，推崇溫補(bǔ)的特點(diǎn)。這一特點(diǎn)不僅對(duì)后世很多醫(yī)家產(chǎn)生了影響，對(duì)我們現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者提高理論和臨床水平仍具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。