張 威，周天羽*，張文星

（1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科，沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，沈陽 110847）

痢疾，即《黃帝內經》中之腸澼，因其閉滯不利，又被稱為滯下，臨床表現(xiàn)以腹痛、里急后重、膿血便為主。與潰瘍性結腸炎（UC）表現(xiàn)相似，故潰瘍性結腸炎可以從痢疾的角度論治。目前，西醫(yī)學認為UC的發(fā)病機制不明確，故治療效果不佳，并被列入世界難治疾病[1]，但中醫(yī)藥對于UC的治療有著獨特的優(yōu)勢，有很大的發(fā)展前景[2-3]?！毒霸廊珪肥敲鞔t(yī)家張介賓（公元1563—1640年）所著，承《黃帝內經》之精要，集各家學說之精華，兼及畢生之經驗[4]。該著作中設有痢疾專篇，分別從病因病機、辨證以及治療等多個方面對痢疾這一疾病進行了詳盡闡述，在中醫(yī)治療痢疾方面有較深造詣與研究，為后世醫(yī)家所推崇?，F(xiàn)對《景岳全書》痢疾篇的學術觀點與方藥特點進行探析，整理出該著作對于痢疾的認識。

1 《景岳全書》對痢疾病因病機的認識

1.1 痢因人事食寒，并非天時暑熱

《素問·太陰陽明論》云“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之，陰受之則入五臟，入五臟則（月真）滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”指出了痢疾發(fā)生與飲食生活習慣有著密切關系?！傲〖仓。嗖∮谙那镏?，古法相傳……此其病在寒邪，不在暑熱，病在人事，不在天時，從可知矣”[5]，開篇張介賓就借當時醫(yī)家普遍觀點引出自己觀點，即當時醫(yī)家普遍認為夏秋相交之季，暑熱之邪盛行，炎熱酷暑之毒邪蓄久而發(fā)為痢疾。張介賓則認為不然，天氣炎熱而過食生冷，從而導致本病的發(fā)生。雖經盛夏不犯寒涼之品者，則很難患及痢疾，由此可見，本病的發(fā)生并非單獨暑熱之邪所致。因此，張介賓提出，痢疾發(fā)生并非天時暑熱之邪為患，而是人事貪食寒涼之物所生。

1.2 邪氣盛為標，正虛為本，陽盛則成濕熱

“但胃氣強實者，雖日用水果之類，而陽氣能勝，故不致疾……則隨犯隨病，不必伏寒，亦不必待時，尤為易見”[5]，書中提到正邪與痢疾發(fā)生的關系。若胃氣強實，用寒涼之品而陽氣能勝，則不發(fā)?。蝗粽龤馍匀?，陰邪內伏，伺虛而動，而七至八月間為陽消陰長之時，寒濕之邪易傷及脾胃；若平素脾胃虛弱，則食寒即發(fā)，邪不必伏即發(fā)病。痢疾為本虛標實之證，標為寒邪而非暑熱，本為脾胃虛弱，又根據(jù)正邪的關系劃分為感邪即發(fā)（正不勝邪）、伏發(fā)（正邪相峙）與不發(fā)（正能抗邪）。張介賓分別從邪氣與正氣兩個角度分別論述了痢疾的病因病機，批判性地指出，當時醫(yī)家只見夏令暑熱之邪，而不見病人之臟寒，強調“口不受寒，痢何以得”。另外，也指出，有少部分人脾胃功能強盛，正氣充足，可使寒濕之邪轉化為濕熱，故用寒涼或通利之法，使得全篇論述準確而全面。

2 重視辨證與辨癥相結合

痢疾辨證的根本在于辨清寒熱虛實，又根據(jù)其具體表現(xiàn)不同，采用不同的治法。本病的病位在脾胃，與腎關系密切，總屬本虛標實之證，以脾腎陽虛為本，以火熱、寒濕之邪為標。

2.1 辨膿——審正氣足與不足

“凡腹中積聚之辨，乃以飲食之滯……而尚敢云攻之逐之，或用苦寒以滑之利之者否”[5]。景岳認為，痢疾便下的膿垢為臟腑的膏脂，其本質是精血，無論胖瘦均有，胖人多而瘦人少?；剂〖仓螅⑽甘軗p，膏脂不固，隨大便而下，若正氣充足，則隨去隨生；若臟氣衰敗，膏脂丟失殆盡而無以生，或久泄久痢，下痢血而無膿，均為危急之象，而非邪去正安之征象。

2.2 辨腹痛——斷實熱與虛寒

“凡瀉痢腹痛，有實熱者，有虛寒者……則痛當自止，此不必治其痛我也”[5]。腹痛的病機多為實熱或虛寒。實熱者多責之于食積與火熱所致。食積者，見腹脹滿而堅硬，痛而拒按，治則輕者宜行氣導滯，重者宜通利導瀉；火邪所致者，見內熱之象，治宜清熱瀉火。并且作者提出“邪實于中者，必多氣逆”，因此，在治療上都應以佐以行氣之法。虛寒證在本病中更為常見，多責之于外感寒邪與過食生冷兩種外因，傷及中陽或元氣不足，證見喜溫喜按，但脹滿而不堅，無熱象等表現(xiàn)，治宜速用溫補脾腎之法，使脾腎暖，則痛自安，因此不必治其痛。作者還提出，若痛甚者，溫陽藥中應少佐木香以行氣，當歸以和血，待痛減后去木香，予當歸以防耗氣、滑腸；若寒在下焦腎，應加吳茱萸以暖腎止痛。

2.3 辨里急后重——辨氣之寒熱虛陷

“凡里急后重者，病在廣腸最下之處……故凡欲治此者，但當以治痢為主”[5]。里急后重即雖欲出而無所出，無所出而又似欲出，因此其并非食積等有形實邪所致，而是無形之氣使然。熱邪、寒邪與脾腎氣虛均會導致本癥的發(fā)生，故治療上應分清寒熱，并重視“氣”在本癥中的重要性。劉完素云“調氣則后重自除”，故本癥應用調氣之法治之：氣寒者應以溫調，氣熱者應以涼調，氣虛者應用補調，氣陷者應以舉陷而調，使氣得以和，本癥得以愈。而不可用行血散氣之法，如木香、檳榔、大黃一類，以防耗傷中焦之氣。

2.4 辨口渴——審陰液傷與未傷

“凡痢疾之證，必多口渴……使能不治其渴而治其所以渴，又何渴之有”[5]。口渴者可分為真渴與似渴，真渴乃為火熱之邪傷及陰液所致，治宜清熱；干渴則是陰不足不能榮于口所致，故治宜滋陰。根據(jù)寒熱的強弱關系又可具體分為：渴而欲冷飲，為火熱之邪傷及中焦脾胃，耗傷陰液所致，治宜用清熱之法；口熱渴欲飲水而不多飲，為陰液虧虛，不能上盛于口所致，而并非火熱之邪，因此治宜滋陰生津；口干渴喜涼而飲后不喜涼，為中焦有寒，上焦有熱，屬寒熱錯雜之證，故治療上宜溫養(yǎng)脾胃少佐以清利上焦之法。此外，作者還強調了補脾益氣在此癥中的重要作用。一者，氣能生津，氣虛則水無以生；二者，土能制水，脾土虛則不能制水，導致水液不固。因此，口渴者不能僅用清熱與滋陰之法，應當從根源上解決問題，即“不治其渴而治其所以渴”。

2.5 辨小便——查熱與非熱

“凡瀉痢之證，小水必多不利……余則不知其何謂?？珊?，可恨”[5]。本癥分為真熱與非熱兩方面原因所致。若是真熱所致者，則見上下皆有熱象，小便熱赤，或淋漓澀痛，或尿血，治宜清熱瀉火。非熱所致又可分為四個方面：1）中寒逼陽于下，則見上寒下熱之象；2）瀉痢亡陰津虧，則見陰液不足，甚者亡陰之象；3）腎陽不足不能運化尿液，則見腎陽虛衰之象；4）妄用滲利之品傷及血分，則見陰虧至極伴有血虛之象。因此，非熱所致者總屬亡陰之證，應補以真陰。

3 病程不同治療方法不同

3.1 痢疾前期

張氏認為本病前期多由于飲食傷于脾胃所致，根據(jù)正氣強弱，治療方法及預后也不相同?！吧涑鮽?，飲食失調……略祛寒滯，愈之極易”[5]。若過食生冷，初感寒濕之邪，正氣充足而未衰，即正盛邪實，癥見腹痛腹脹、暴瀉暴痢，治宜祛寒除濕，若寒邪盛者，應用熱法，方用抑扶煎或五德丸。若濕邪盛者，應用和法，方用平胃散、五苓散或胃苓湯。“脾胃虛弱之輩，但犯生冷……或五德丸、四神丸之類，俱可間用”[5]。平素脾胃虛弱，又過食生冷，即正虛邪實，若無實熱之象，治宜溫補脾氣，應用熱法，方用佐關煎?！傲〖渤踝鳎瑲夥A尚強……多致不可解救，最當慎也”[5]。飲食積滯引起痢疾發(fā)生，癥見腹堅滿而脹痛，形體與脈象俱實者，治宜瀉下導滯，通因通用，方用大承氣湯、神佑丸、百順丸。張氏在治療本病前期多用茯苓、厚樸、陳皮、肉桂、干姜等中藥溫中行氣健脾?，F(xiàn)代研究認為，厚樸主要成分為厚樸酚、和厚樸酚，均具有抗?jié)儭⒖寡趸?、抗炎等作用，對實驗性UC大鼠具有免疫調節(jié)作用[6]。代謝組學研究發(fā)現(xiàn)，陳皮通過調節(jié)腹瀉大鼠體內的酮體及丁酸代謝，從而改善腹瀉引起的能量物質的代謝[7]。肉桂的主要活性成分肉桂醛，具有消炎抗菌作用，研究表明其能夠抑制dectin-1/TLRs/NF-κB的免疫炎癥信號通路，減輕結腸黏膜損傷，從而對UC產生治療作用。通過統(tǒng)計學研究古今醫(yī)家治療UC的用藥規(guī)律，分析結果發(fā)現(xiàn)干姜為最常用藥物之一[8]。因此，應用張氏理論治療本病前期能夠取得良好療效。

3.2 痢疾期

痢疾期張氏針對嘔吐、便血、發(fā)熱等不同癥狀辨癥施治?！傲〖矅I惡，兀兀欲吐……宜大分清飲、益元散之類主之”[5]。若胃氣虛寒而致痢疾伴惡心嘔吐者，治宜溫補安胃，方用五君子煎、六味異功煎、溫胃飲或圣術散，若嘔吐嚴重，陽氣欲脫者，治以六味回陽飲。若腎陽不足，氣不歸原而致嘔吐者，治以胃關煎或理陰煎。若胃火上逆而致嘔吐，伴煩熱脹滿等癥者，治宜清熱瀉火，降逆止嘔，方用大分清飲或益元散?！皾駸嵝笆?，而煩熱喜冷……若數(shù)劑不效，便當思顧脾腎矣”[5]。痢疾濕熱邪盛，癥見便鮮血，煩熱喜冷，腹脹滿而脈實者，治宜清利濕熱，濕盛者，方用清流飲、黃芩芍藥湯、香連丸或河間芍藥湯；熱盛者，方用大分清飲或茵陳飲。“痢有發(fā)熱者，似乎屬火……必宜胃關煎及右歸丸之屬主之”[5]。發(fā)熱者本為熱證，但其本質為虛熱，痢疾過下而傷及精血，陰虛血虧，則見發(fā)熱而躁動。若陰虛兼有實火，脈尚且有力者，治以加減一陰煎、保陰煎。若僅為陰虛火旺，脈虛而無力者，治宜壯水之主，以制陽光，方用三陰煎、六味丸或八味丸。若陰盛格陽，四肢發(fā)熱而軀干發(fā)涼者，治宜熱因熱用，方用胃關煎或右歸丸。

在治療痢疾便血時，張氏多用黃芩、黃連、木香、芍藥等清熱之品，其治療的作用機制可能與抑制IL-17、PI3K/AKT信號通路等有關[9]?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，黃芩-木香通過降低血清中促炎因子的表達，增加機體抗氧化作用，恢復腸道黏膜功能，從而治療本病[10]。黃連中的黃連總生物堿能夠激活PPARγ、抑制p38MAPK與NF-κB信號通路，從而緩解結腸組織炎癥損傷，促進結腸黏膜修復[11]。張氏認為，痢疾發(fā)熱多為陰血虧虛所致，故常用生地黃、熟地黃、芍藥、當歸等滋陰養(yǎng)血之品治療。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，地黃有止血、促進造血細胞、增加細胞免疫功能、促進網狀內皮系統(tǒng)的吞噬功能等作用[12]，白芍能夠收縮結腸平滑肌，促進結腸運動，具有止瀉、抗?jié)?、抗炎等藥理作用[13]。當歸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)等作用[14]，其配伍白芍可能作用于HIF-1、TNF、NF-κB等信號通路治療潰瘍性結腸炎[15]。

3.3 痢疾后期

“病痢，凡脾腎俱虛而危劇可畏者……或兼用四維散、九炁丹、復陽丹，庶可保全也”[5]。痢疾后期，脾腎兩虛。若以脾虛為主者，治宜先用胃關煎，再用溫胃飲。若以腎虛為主者，用四維散、九炁丹或復陽丹?！熬昧￡柼?，或因攻擊、寒涼太過……庶或有可望生者”[5]。痢疾日久或誤用寒涼之法太過，導致脾腎陽衰，大便滑脫不固，則虛而不受補，宜回陽救急，灸百會、氣海、天樞、神闕等穴位。

現(xiàn)代醫(yī)家認為多用人參、附子、干姜、甘草等回陽救逆之品治療本病后期及本病的重癥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，人參中所含的人參皂苷Rg3能夠通過下調TNF-α、IL-6，上調IL-10水平，調節(jié)Th1/Th2平衡，抑制NF-κB活化，調節(jié)腸道免疫，促進腸道粘膜的修復[16]。附子中的烏頭堿成分具有免疫調節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[17]，從而在潰瘍性結腸炎中發(fā)揮作用[18]。干姜中的姜酚類化合物有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎、抗?jié)兊茸饔肹19]，甘草中的復方甘草酸苷能夠阻斷Toll樣受體介導的核因子-κB信號通路中的TLR與NF-κB p65的表達，從而治療本病[20]。此外，研究表明灸法通過經絡使中藥從腧穴直達病所，能夠緩解潰瘍性結腸炎患者臨床癥狀及大腸黏膜病變，改善細胞因子水平[21]。

4 小結

《景岳全書》是明代時期中醫(yī)學的一大理論成果，詳細闡述了痢疾的病因病機、臨床表現(xiàn)、治療方法。作者在文中多次借用丹溪等他人的觀點，批判性地指出本病的發(fā)生并非都是熱證，反而以虛寒證更為多見，通過論述正氣與邪氣的關系，清晰地闡明了本病的發(fā)生機制，認為本病是本虛標實之證的觀點一直沿用至今，并強調了在本病的的辨證過程中尤其重視分清虛實與寒熱。治療上按照疾病的發(fā)生發(fā)展階段分為痢疾早期、痢疾期與痢疾后期進行論治?！毒霸廊珪肥侵嗅t(yī)學發(fā)展史上新的里程碑，為中醫(yī)學的發(fā)展奠定了堅實的基礎，為后世醫(yī)家進行研究治療本病提供了一定價值的參考和指導。