楊子萱,劉 罡△,屈 波,曾智謀，李林濤，尹 愚，連天星，劉 浩

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科(成都 610500)；2.電子科技大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 放療中心(成都 610041)；3.電子科技大學 生命科學與技術(shù)學院(成都 610051)

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[1]，隨著“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的普及及患者群體逐步認識到醫(yī)學的局限性、大部分疾病的不可逆性，患者和醫(yī)生在診療過程中開始越來越重視病后生活質(zhì)量的提高，將治療重點放在了“對因治療”無法實現(xiàn)時的“對癥治療”。疼痛作為大多數(shù)疾病的癥狀，嚴重影響了患者正常生活，于是疼痛管理在現(xiàn)代生物醫(yī)學中扮演著越來越無可替代的作用。住院手術(shù)患者經(jīng)常以疼痛是否消除及消除程度作為判斷治療效果的標準，因此有效的疼痛管理在良好醫(yī)患關(guān)系維護中的作用不容小覷。

1 影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素

1.1 溝通中的語言技巧

醫(yī)患日常交流中，語言技巧直接影響溝通效果，以查房時的問診為例：在詢問病情之余，與患者交談生活問題，向患者表露關(guān)心，可極大提升患者滿意度。患者病后的應激狀態(tài)及醫(yī)患雙方專業(yè)知識的不對等，使患者在就診過程中處于弱勢地位，選擇信任醫(yī)生，將生命健康托付給醫(yī)生，并承擔一定風險?；颊哂绕渲匾曖t(yī)生對自己的一言一行，醫(yī)生不經(jīng)意間的一句鼓勵可能會對患者康復起到促進作用。患者和社會媒體都在呼吁醫(yī)務人員應給予患者提供更多交流機會，但實踐中由于患者文化素質(zhì)及配合程度參差不齊，落實有效溝通較難，且醫(yī)務人員也沒太多時間與患者坐下來慢慢交談。為應對醫(yī)患溝通時間減少帶來的溝通不到位，醫(yī)護人員應當在有限的時間內(nèi)用富有技巧性的語言為患者答疑解惑，給予患者生活方面的關(guān)懷，在解決患者疑問的同時，建立起醫(yī)患間的信任，樹立醫(yī)務人員良好形象，用提高溝通效率和間接溝通的方式彌補缺失的溝通時間。有效語言溝通技巧能幫助患者認識、了解疾病，建立良好、信任的醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療工作的順利開展[2]。臨床工作者應當重視醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)，溝通時避開患者的心理“雷區(qū)”，為醫(yī)患溝通開辟一條捷徑。

1.2 患者疼痛管理

1995年美國疼痛醫(yī)學會提出將疼痛列為“第五大生命體征”， 引起了醫(yī)學界對疼痛和疼痛管理的重視。按疼痛持續(xù)時間可將其分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛因病因多不明確或存在持續(xù)的發(fā)病誘因，治療效果一般不明顯，經(jīng)久不愈，對患者局部功能、生活質(zhì)量影響最為嚴重[3]。慢性疼痛除了藥物治療外，外科手術(shù)也可緩解、消除部分患者的疼痛癥狀，但手術(shù)本身也會對患者造成損傷，并引起術(shù)后傷口疼痛；此外，還有很多因其他疾病手術(shù)的患者在術(shù)后產(chǎn)生難以忍受的急性劇痛。急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛、慢性疼痛經(jīng)久不愈、藥物治療不良反應嚴重等一系列原因?qū)е禄颊唛L期飽受疼痛折磨，甚至因為慢性疼痛導致并發(fā)其他新的疾病。研究[4]表明，79%慢性疼痛患者對疼痛管理效果不滿意，現(xiàn)實中患者想要的止痛效果很難達到，可能與患者對治療效果期望過高相關(guān)。一項關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行無痛管理治療的研究[5]顯示，無痛病房管理模式可明顯減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度，延長睡眠時間和提高滿意評分。因此，疼痛管理很大程度上會通過提升患者的主觀感受影響醫(yī)患關(guān)系。

科學規(guī)范的疼痛管理會通過提高患者治療依從性進而改變疾病干預的結(jié)局，探索針對不同患者病后、術(shù)后的分類別疼痛管理規(guī)范，提高管理過程的精細程度，為臨床工作者提供針對疼痛患者不同疼痛癥狀的治療思路；另外，疼痛管理相對于醫(yī)患溝通對于醫(yī)患關(guān)系的作用，前者有較成熟的用于量化疼痛程度的工具，如疼痛數(shù)值評分表(numerical rating scale, NRS)[6]，便于評估疼痛管理的效果及通過觀察疼痛緩解程度與醫(yī)患糾紛發(fā)生例數(shù)、患者滿意度評分等變量間的關(guān)系，量化分析疼痛管理在緩和醫(yī)患關(guān)系中的作用，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，反向指導臨床實踐，不斷對疼痛管理規(guī)范進行修正，為患者消除病痛。

1.3 醫(yī)療費用與患者預期療效關(guān)系

在付出高昂醫(yī)療費用的背景下，患者自然對醫(yī)務人員提出了更高要求，患者期望的治療效果普遍高于實際中技術(shù)能達到的程度，由此產(chǎn)生的落差會削弱患者滿意度，為醫(yī)患糾紛埋下伏筆。要解決這個問題可從兩方面出發(fā)，一是呼吁政府在注重合理的醫(yī)療投入機制的同時，把政府在醫(yī)療行業(yè)的投資先落實到位，先用資金保障行業(yè)原有機制有效運轉(zhuǎn)，加大醫(yī)保報銷比例，加快醫(yī)保異地結(jié)算等政策全面落實，減少患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，為流動人群及時就醫(yī)提供便利，在保障民生的前提下再落實醫(yī)療投入機制改革；公立醫(yī)院要鞏固自身發(fā)展，必須深化醫(yī)保支付方式改革，減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔[7]。二是要求醫(yī)務人員在患者就醫(yī)過程中一開始就落實知情同意制度，讓患者先了解自身病情、現(xiàn)階段可供選擇的治療手段及利弊，讓患者結(jié)合自身實際與意愿參與醫(yī)療決策，引導患者從一開始就不要對診療活動抱有不切實際的幻想，并勇于承擔決策帶來的風險。如此一來，便可有效避免部分患者及家屬在事后妄圖通過醫(yī)鬧來獲取賠償，杜絕患方惡意挑起糾紛等事件，凈化醫(yī)療環(huán)境。

1.4 醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度作為宏觀層面影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素，決定了醫(yī)患關(guān)系的長期發(fā)展走向。目前我國醫(yī)療保障體系主要存在保障水平低、城鄉(xiāng)差異大兩方面問題[8]。1)長時期的政府投入缺失、醫(yī)療保障水平低下，會無形中引導醫(yī)院及醫(yī)生在醫(yī)療行為中更趨向于追求經(jīng)濟效益，直接加劇患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔，引發(fā)醫(yī)患沖突。2)我國人口素質(zhì)依舊偏低，據(jù)調(diào)查[9]顯示，暴力傷醫(yī)者大多受教育程度低，家庭多較貧困，無業(yè)、農(nóng)民、下崗及打工者占70%以上。因此，縮小城鄉(xiāng)間的醫(yī)療保障差距，會在一定程度上消除基層、農(nóng)村就醫(yī)患者的負面情緒，緩和醫(yī)患關(guān)系緊張局面。政府應當重視在醫(yī)療保障投入和分配方面的職責，引導醫(yī)患和諧相處模式。

總之，在影響醫(yī)患關(guān)系的眾多因素中，關(guān)鍵在于醫(yī)方，醫(yī)方因為具備專業(yè)知識，對治療方案起著主導作用。主體是患方，患方的主體地位體現(xiàn)在患者可以選擇醫(yī)院及醫(yī)生、患者的需求決定了治療方案、患者的態(tài)度直接作用于治療效果[10]。在醫(yī)患雙方都遵守醫(yī)療原則的情況下，患方滿意度的提升可在較大程度上避免醫(yī)患糾紛。因此醫(yī)務人員應在平時工作中注重細節(jié)、重視溝通，致力于保障患者整體健康水平，消除患者病痛、提升就醫(yī)體驗、預防醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2 醫(yī)患關(guān)系問題焦點的轉(zhuǎn)變

2.1 媒體在醫(yī)患關(guān)系發(fā)展中的作用

醫(yī)患關(guān)系近年來被逐漸重視的原因很大程度取決于媒體的宣傳作用，媒體往往能最早捕捉反應時下社會矛盾的突出問題，發(fā)現(xiàn)問題、報道問題，便于相關(guān)部門解決問題。醫(yī)務人員要關(guān)注醫(yī)學相關(guān)媒體動態(tài)，同時善于利用其平臺優(yōu)勢為醫(yī)務人員“發(fā)聲”，以此促進醫(yī)患關(guān)系從社會輿論中改善。但不排除部分媒體為了盈利會將公眾視線吸引到最能引起話題討論和產(chǎn)生流量的方向。目前，媒體關(guān)于醫(yī)療行業(yè)的新聞報道存在許多失范現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在未經(jīng)核實，草率報道；先入為主，標簽報道；制造噱頭，過度報道[11]。以往大部分醫(yī)生、患者對醫(yī)患關(guān)系的認識正是在往媒體既定的方向聚焦，醫(yī)務人員應當具備由淺入深看待問題的思維能力，借助媒體，捕捉醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展動勢和影響因素，以便應用于臨床中，處理好與患者的關(guān)系。同時，媒體形式的復雜性決定了其不可控性，醫(yī)務人員應當重視媒體的作用，把緩和醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵點及愿景寄托在專業(yè)范疇內(nèi)，重點關(guān)注通過適當干預提升患者主觀感受及滿意度，如良好的疼痛管理。

2.2 疼痛管理在現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系中的地位

醫(yī)患關(guān)系的影響因素會隨著經(jīng)濟、文化、宗教變遷等因素不斷變化，每個時期都有其突出問題?，F(xiàn)階段，以疼痛管理為代表的慢性病康復治療占據(jù)著重要地位，尤其是慢性疼痛的治療。慢性疼痛對患者生產(chǎn)、生活產(chǎn)生了極大困擾，不僅影響生活質(zhì)量，還可能由于疼痛長期得不到有效治療而產(chǎn)生心理疾病。很多疼痛患者由于治療不及時，局部疼痛轉(zhuǎn)化為復雜的局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治的疼痛性疾病，所以應該及時止痛。臨床中普遍用于鎮(zhèn)痛的藥物有：麻醉性止痛藥(以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物為代表)、非甾體抗炎藥、中樞性止痛藥、解痙止痛藥等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織止痛階梯和其他國際指南[12-16]，目前的臨床實踐表明，阿片類藥物是治療中重度急性和慢性疼痛的金標準。有研究[17]證明，阿片類藥物上癮在既往無上癮史的患者中少見，故應對病因明確的慢性疼痛患者積極予以藥物治療。疼痛緩解與否是患者角度判斷療效好壞最常用也是最實用指標，所以疼痛管理可以看做是目前醫(yī)患關(guān)系繼續(xù)改善的一個切入點和突破口，也是對醫(yī)院標準化管理中治療康復部分的完善，應當在醫(yī)務人員中積極推廣疼痛管理理念，制定科學的疼痛管理執(zhí)行標準，將需要鎮(zhèn)痛治療的每位患者納入鎮(zhèn)痛治療計劃內(nèi)，進行全方位、個體化的疼痛管理，有助于患者康復及預防各類并發(fā)癥發(fā)生，對緩和醫(yī)患關(guān)系緊張局面有一定積極作用。

3 疼痛管理中的醫(yī)學倫理學原則

3.1 不傷害原則

在生物醫(yī)學中，傷害主要指身體上的傷害，包括疼痛、傷殘等。對患者給予有效的疼痛管理是對醫(yī)務人員的道德要求，醫(yī)生的職業(yè)道德也要求其與患者產(chǎn)生共鳴，體會患者處境，接受患者傾訴而不表現(xiàn)出惱怒[18]，極力減輕患者的疼痛。“生物-心理-社會醫(yī)學模式”要求醫(yī)務人員結(jié)合患者的主觀訴求、職業(yè)特點、經(jīng)濟可負擔性等因素，為患者推薦在經(jīng)濟、療效上都可以接受且創(chuàng)傷最小、痛苦最少的治療方案，在治療后尤其是手術(shù)后的一段時間，輔以鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者疼痛，以減少患者臥床時間，避免長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者及早回歸到正常社會生活與工作中。

3.2 尊重原則

尊重原則是醫(yī)學人道主義基本精神的必然要求和具體體現(xiàn)，是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的核心要素和可靠基礎(chǔ)，是保障患者根本權(quán)利的前提條件和基本方法?；颊哂谐浞中惺蛊渫饣蛘呔芙^治療的權(quán)利[19]。醫(yī)務人員不能以自己的臆想去否定患者的主訴與治療要求，在患者自訴疼痛難忍時應及時采取措施，在明確診斷的情況下積極予以鎮(zhèn)痛治療，幫助患者減輕癥狀。醫(yī)務人員對患者的及時治療與尊重在大多情況下都會換取到患者同等的尊重與體諒，并維持醫(yī)患間良好的關(guān)系。

3.3 有利原則

在臨床工作中，隨時隨地都需要醫(yī)生做出決策，有利原則即最優(yōu)化原則是普遍的、最基本的診療原則[19]。目前，緩解疼痛應用最多的是藥物治療，以阿片類止痛藥為代表，主要用于中重度疼痛，但在應用時應當嚴格按照階梯式用藥規(guī)范，以減輕藥物對患者的毒副作用。因此，用藥與否、藥品選擇、用藥周期長短等應當在評估患者健康狀況、身體耐受水平、用藥需求、經(jīng)濟因素等各方面條件后，結(jié)合患者主觀意愿，最終決定是否進入規(guī)范化疼痛管理，將患者健康利益最大化。進入規(guī)范化疼痛管理的患者要確保其能接受全程、規(guī)律的治療，提高治療依從性，改善疼痛管理結(jié)局。

3.4 公正原則

醫(yī)療行業(yè)的公正原則是指每個人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源的權(quán)利，在醫(yī)療實踐中，落實公正原則要求醫(yī)務人員堅決遵守職業(yè)道德，特別是針對感染性患者，如艾滋病患者的治療，醫(yī)務人員應當特別警惕因?qū)膊〉目謶侄躺钠缫?。艾滋病患者的疼痛管理是特別容易發(fā)生醫(yī)療保健不平等、不公正的一個領(lǐng)域[20]。由此可見，落實公正原則并沒有想象中簡單，應當把保障“弱勢患者群體”的衛(wèi)生健康權(quán)提上日程，放在更重要的位置。消除成見與歧視，建立健全“弱勢群體”的專項疼痛管理制度，以此促進醫(yī)療資源合理分配與疼痛管理的公正性。

4 結(jié)語

產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)大變革的社會背景產(chǎn)生了對醫(yī)學人文精神的呼吁，美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫(yī)師的墓志銘鐫刻著“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”，在醫(yī)療界廣為流傳。以往重視疾病、忽視患者的醫(yī)學模式帶來的弊病集中凸顯在醫(yī)患關(guān)系問題的爆發(fā)上，如何緩解“久病不愈”的醫(yī)患關(guān)系已成為現(xiàn)階段最棘手的醫(yī)療問題之一，長期以來溝通不暢被認為是影響醫(yī)患關(guān)系走勢的最重要因素。但是，隨著新聞媒體逐層報道、民間輿論反復談及，醫(yī)患雙方都漸漸陷入了一種麻木狀態(tài)，清楚醫(yī)患關(guān)系問題的原因部分在于溝通，但缺乏具體的執(zhí)行規(guī)范和評價指標，不易量化分析。另外，患者開始越來越注重局部疾病采取干預后的全身健康恢復水平，包括疼痛緩解程度，而現(xiàn)階段大多數(shù)科室的疼痛管理治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和指南，導致對患者的疼痛管理做得不到位，部分患者甚至出院后依舊備受疼痛折磨，還有部分患者找不到明確的致痛原因，導致治療無從下手，生活質(zhì)量遠低于患病前。疼痛管理的效果有疼痛評分量表可以度量，因此，重視疼痛管理，制定相應的疼痛管理指南，踐行積極治療疼痛患者，以良好的疼痛管理作為改善醫(yī)患關(guān)系新的突破口，對緩和醫(yī)患關(guān)系有一定的積極作用。醫(yī)護人員在臨床工作中重視疼痛管理，可以改善患者生活質(zhì)量,減少醫(yī)患糾紛。