余賽男

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 口腔科(成都 610051)

骨性Ⅱ類錯牙合是臨床上常見的錯牙合類型，根據(jù)國內(nèi)學(xué)者[1]調(diào)查統(tǒng)計，其發(fā)病率為15%～20%。骨性Ⅱ類錯牙合病因機制復(fù)雜，對患者外貌、功能及心理健康造成較大影響。目前，對成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的顱面分類研究較少。以往學(xué)者主要關(guān)注安氏Ⅱ類錯牙合的顱面分型[2-4]。本研究旨在確定成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的顱面分型并建立各亞型的分類模板圖，以期為正畸臨床診斷骨性Ⅱ類錯牙合提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2018年6月于成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科就診的18～25歲女性骨性Ⅱ類錯牙合患者300例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)上牙槽座點(A)-鼻根點(N)-下牙槽座點(B)角>5°；2)恒牙全部萌出并建牙合(不包括第三恒磨牙)；3)尖牙與磨牙為遠中關(guān)系；4)無正畸、正頜外科治療史；5)無顳下頜關(guān)節(jié)病史；6)無生長發(fā)育異常及明顯的全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 頭影測量 所有研究對象均于成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科拍攝頭顱定位側(cè)位片，采用Winceph 8.0軟件進行測量分析。在頭顱側(cè)位片上確定本研究所需的13個硬組織標(biāo)志點，包括蝶鞍點(S)、N、耳點(P)、眶點(Or)、前鼻棘點(ANS)、A、B、頦前點(Pog)、頦下點(Me)、下頜角點(Go)、頦頂點(Gn)、關(guān)節(jié)點(Ar)、顱底點(Ba)。 本研究借鑒前人的分析方法，結(jié)合自身研究需要，選取Steiner[5]、Ricketts[6-7 ]、McNamara[8]、Coben[9]分析法中具有代表性的14個測量項目作為本研究的測量項目。1)S-N-A角(SNA)；2)NA連線與眶耳平面的后下交角(NA-FH)；3)Ba、A在FH平面上垂直投影點間的距離與Ba、N在FH平面上垂直投影點間的距離間的比率(Ba-A/Ba-N)；4)A至N垂線的距離(A-Np)；5)S-N-B角(SNB)；6)面平面與眶耳平面的后下交角(NPog-FH)；7)Ba、Pog在FH平面上垂直投影點間的距離與Ba、N在FH平面上垂直投影點間的距離間的比率(Ba-Pog/Ba-N)；8)Pog至N垂線的距離(Pog-Np)；9)A-N-B角(ANB)； 10) A、B點在功能牙合平面(均分后牙牙合接觸點的平面)上的垂直投影距(Wits)；11)下前面高比(ANS-Me/ N-Me)； 12)下頜平面與前顱底平面的前下交角(MP-SN)；13) 前后面高比率(S-Go/N-Me)；14)S與Gn的連線與FH平面所成之前下交角(Y軸角)。所有測量項目共測3次，取其平均值作為最終的測量值。再隨機抽取10張X線片，并于原始測量結(jié)果進行配對t檢驗，兩組測量值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有測量均由同一研究者完成(圖1～2)。

圖1 頭影測量標(biāo)志點

1.2.2 確定分型 在所測量的14個項目中能反映顱面部矢狀向及垂直向的共有12個，通過聚類分析對300例骨性Ⅱ類成年女性患者進行分類。

1.2.3 分類模板圖的建立 將通過聚類分析所得的各亞型患者治療前數(shù)碼X線頭顱側(cè)位片導(dǎo)入coreldraw x4軟件中，由研究者本人通過鼠標(biāo)定點，共計3次，將3次測量值的平均值作為最終定點。然后將每個點依次連接，形成顱面線條圖。本研究所需10個硬組織標(biāo)志點:S、N、Or、ANS、A、 B、Pog、Me、Go、Ar，利用幾何畫板軟件GSP 5.01建立坐標(biāo)系，其中S點為原點，將過S點與眶耳平面平行的直線定為X軸，再將10個標(biāo)志點轉(zhuǎn)化為平面坐標(biāo)。最終建立成年女性骨性Ⅱ類錯牙合患者的分類模板圖(圖3)。

圖3 顱面線條圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，根據(jù)所測量的反映顱面部矢狀向及垂直向的共12個項目對300例骨性Ⅱ類成年女性患者進行分類。本研究樣本量較大，采用聚類分析中的K-均值聚類，并且在聚類分析的基礎(chǔ)上使用逐步判別分析來驗證聚類效果，得到各類別的判別方程。

2 結(jié)果

2.1 聚類分析結(jié)果

理論上，骨性Ⅱ類錯牙合在矢狀向可分為4類，包括上頜正常、下頜后縮；上頜前凸、下頜正常；上頜后縮、下頜后縮；上頜前凸、下頜后縮。在垂直向可分為3類，包括水平生長型、平均生長型、垂直生長型。若綜合矢狀向以及垂直向兩方面因素，骨性Ⅱ類錯牙合在理論上可分為Ⅰ～Ⅻ型，即聚類數(shù)k可為1～12中的任一值，將其分別代入進行聚類試探。參考統(tǒng)計結(jié)果并結(jié)合專業(yè)知識最終確定最優(yōu)K值為7。最終，本研究決定將樣本分為7個類別。300例樣本經(jīng)聚類分析后得到7個亞類(表1)。

表1 300例骨性Ⅱ類錯牙合患者各亞型的硬組織測量值

2.2 逐步判別分析結(jié)果

采用判別分析可對聚類結(jié)果進行驗證。經(jīng)過逐步判別分析，得出能影響各類差別的變量為：SNA、SNB、ANBMP-SN。7個類判別方程分別為：

第一類：Y=-605.063+2.895X1+10.869X2+1.418X3+3.759X4

第二類：Y=-616.564+2.065X1+11.881X2+2.339X3+3.681X4

第三類：Y=-636.332+1.444X1+12.755X2+2.586X3+3.757X4

第四類：Y=-629.596+1.754X1+12.374X2+2.334X3+3.712X4

第五類：Y=-636.958+1.831X1+12.349X2+2.369X3+3.786X4

第六類：Y=-635.388+1.506X1+12.610X2+2.634X3+3.884X4

第七類：Y=-605.391+1.744X1+12.163X2+2.596X3+3.430X4

其中，X1代表SNA，X2代表SNB，X3代表ANB，X4代表MP-SN。在進行判別分析時，分別將個體變量的SNA、SNB、ANB、MP-SN代入以上的判別方程中，所得Y值最大的即為與變量最貼近的那一分類。樣本總回代率為93.22%，符合統(tǒng)計學(xué)要求。

2.3 各分型骨面型特征

將聚類后所得各分型的測量值與正常值[10](本研究的參考標(biāo)準(zhǔn))相比較。為了使比較結(jié)果更加清晰，根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值對樣本的原始數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化，然后對折點圖進行比較。 Ⅰ型：與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，SNB值較小，SNA、SN-MP值與標(biāo)準(zhǔn)值相近，該型的骨面型特點為：上頜正常、下頜后縮、平均生長型；Ⅱ型：與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，SNB值較小，SN-MP值較大，SNA值與標(biāo)準(zhǔn)相近，該型的骨面型特點為：上頜正常、下頜后縮、垂直生長型； Ⅱ型：與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，SNB值與SN-MP值均較小，SNA值與標(biāo)準(zhǔn)值相近； Ⅳ型：與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，SNA值較大，SNB值與SN-MP值與標(biāo)準(zhǔn)值相近；V型：與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，SNA值較大，SN-MP值較小，SNB值與標(biāo)準(zhǔn)值相近；Ⅵ型：與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，SNA值與SNB值均較小，SN-MP值與標(biāo)準(zhǔn)值相近；Ⅶ型：與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，SNA值與SNB值均較小，SN-MP值較大(圖4)。

圖4 各亞型與參考標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)比較

2.4 各亞型樣本分布情況

300例骨性Ⅱ類女性錯牙合患者中，Ⅱ型所占比例最大，占樣本總量的33%。其次是Ⅰ型骨面型，占樣本總量的28%。Ⅲ型骨面型所占比例最小，占樣本總量的5%。本研究未發(fā)現(xiàn)骨面型為上頜前凸、下頜后縮的類型，亦未發(fā)現(xiàn)上頜前凸、下頜正常、垂直生長型以及上頜后縮、下頜后縮、水平生長型的患者。300例骨性Ⅱ類女性錯牙合患者按矢狀骨面型分類：其中所占比例最大的為上頜正常、下頜后縮型，為樣本總量的65%。上頜前突、下頜正常；上頜后縮、下頜后縮的患者所占比例分別為24%、11%。300例骨性Ⅱ類女性錯牙合患者按垂直骨面型分類：其中平均生長型的患者所占比例最大，占樣本總量的41%，其次為垂直生長型，占樣本總量的39%。水平生長型的患者所占比例最小，為樣本總量的16%(圖5～6)。

圖5 300例骨性Ⅱ類錯牙合患者的分布情況(按矢狀骨面型分類)

圖6 300例骨性Ⅱ類錯牙合患者的分布情況(按垂直骨面型分類)

2.5 各亞型標(biāo)志點的均值

利用幾何畫板軟件GSP5.01建立坐標(biāo)系，得到各亞型標(biāo)志點坐標(biāo)均值(表2)。

表2 各亞型標(biāo)志點坐標(biāo)均值(cm)

2.6 成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的分類模板圖

建立成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的分類模板圖，可將模板圖分為3組：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為一組，Ⅳ、Ⅴ型為一組，Ⅵ、Ⅶ型為一組。這3組間有明顯的差異存在，主要表現(xiàn)在上、下頜骨前緣的前、后位置。組內(nèi)的差異主要表現(xiàn)在下頜平面傾斜度以及下頜升支的高度(圖7)。

圖7 各亞型的模板圖

3 討論

骨性Ⅱ類錯牙合可根據(jù)上、下頜骨矢狀向與垂直向關(guān)系分為不同類型。關(guān)于骨性Ⅱ類錯牙合的矢狀向分型，部分學(xué)者進行了相關(guān)研究。Moyers等[2]將697例Ⅱ類錯牙合兒童在矢狀向的變異分為6個亞類，其中骨性Ⅱ類錯牙合可分為以下3型：上頜前凸、下頜正常；上頜正常、下頜后縮；上頜后縮、下頜后縮。鄒冰爽等[11]研究100例恒牙期安氏Ⅱ1類錯牙合患者，發(fā)現(xiàn)52%為Ⅱ類骨面型，其中上頜正常、下頜后縮型以及上頜后縮、下頜后縮型較為多見，分別占其28%及21%。關(guān)曉航等[12]對50例青少年骨性Ⅱ類患者的相關(guān)指標(biāo)進行測量和分析，發(fā)現(xiàn)常見的類型為上頜正常、下頜后縮型，其次為上頜前突、下頜正常型。趙迪等[13]研究56例恒牙期骨性Ⅱ類患者，發(fā)現(xiàn)53.57%的患者存在上頜正常、下頜后縮，尚有較多患者屬于上頜后縮、下頜后縮這一類型，占樣本總量的14.29%。上頜前突、下頜后縮這一類型在上述研究中均未被發(fā)現(xiàn)。

骨性Ⅱ類錯牙合垂直向可分為3型：水平生長型(發(fā)育不足)、平均生長型(發(fā)育正常)、垂直生長型(發(fā)育過度)。Mcnamara[14]研究發(fā)現(xiàn)，45%的Ⅱ分類患者為垂直生長型，水平生長型者占10%。研究[15]發(fā)現(xiàn)，約95.5%的骨性Ⅱ類患者屬于垂直生長型。相關(guān)學(xué)者[12]對50例青少年骨性Ⅱ類錯牙合的患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)垂直向發(fā)育異常的患者占60%，其中73%屬于垂直生長型。常新等[16]研究58名12～18歲安氏Ⅱ1類患者，發(fā)現(xiàn)48.3%的患者為Ⅱ類骨面型，其中約75%為垂直生長型。

以往學(xué)者僅分別研究骨性Ⅱ類錯牙合的矢狀向和垂直向構(gòu)成。此外，大部分受試者是青少年，亦未考慮性別。本研究將研究對象設(shè)定為骨性Ⅱ類錯牙合的成年女性患者，因為其生長發(fā)育停滯，顱面形態(tài)相對穩(wěn)定，對其顱面類型進行研究，對正畸診斷、制定治療方案有重要的參考作用。本研究綜合矢狀向和垂直向兩方面的因素，選用14項測量指標(biāo)，對300例成年女性骨性Ⅱ類患者進行聚類分析，得出7個亞型。其中，Ⅱ型患者最多，占研究樣本的32%，尚有較多患者(占28%)屬于Ⅰ型。

本研究發(fā)現(xiàn)矢狀向構(gòu)成比例最高的為：上頜正常、下頜后縮型，占研究樣本的65%，垂直向構(gòu)成比例最高的為：垂直生長型，占研究樣本的39%；這與以往的研究結(jié)論類似。上頜前突、下頜正常、垂直生長型；上頜后縮、下頜后縮、水平生長型；上頜前突、下頜后縮在本研究中均未被發(fā)現(xiàn)。

為了提供更加直接形象的參考依據(jù)，本研究在聚類分析的基礎(chǔ)上采用模板分析法獲得各亞型的模板圖。模板分析法是國外學(xué)者Harris等[17]于1963年提出，其原理是通過統(tǒng)計學(xué)的方法，獲得特定人群各測量項目的均值，從而繪制顱面結(jié)構(gòu)圖，并以此作為診斷模板，應(yīng)用時將個體的頭影圖與診斷模板圖進行重疊比較[18]。通過模板分析法，建立了4～16歲各年齡組兒童的生長發(fā)育模板圖，并將個體的頭影圖與模板圖進行重疊比較，分析其生長發(fā)育的特點并預(yù)測其生長趨勢[17]。韓冰等[19]通過研究建立了錯頜畸形的21個診斷模板。那賓等[20]采用聚類分析的方法將894名安氏Ⅱ類錯牙合患者分為11個亞型，并繪制出各亞型的模板圖，為安氏Ⅱ類錯牙合的診斷提供幫助。李颯等[21]采用相同的方法繪制了472名安氏Ⅲ類錯牙合患者的14個亞型的模板圖，并總結(jié)了各亞型的治療方式，對安氏Ⅲ類錯牙合的臨床診斷及治療方法的選擇具有重要意義。本研究繪制了成年女性骨性Ⅱ類錯牙合各亞型的模板圖，7種類型模板圖可分為3組：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為一組，Ⅳ、Ⅴ型為一組，Ⅵ、Ⅶ型為一組。這3組間的差異主要表現(xiàn)在上、下頜骨前緣的前、后位置。組內(nèi)的差異主要表現(xiàn)在下頜平面傾斜度以及下頜升支的高度。

綜上所述，本研究通過聚類分析得出骨性Ⅱ類錯牙合骨面型的7個亞型，總體趨勢是下頜后縮，垂直向發(fā)育過度，并建立成年女性骨性Ⅱ類錯牙合各亞型的分類模板圖，以期為正畸臨床診斷骨性Ⅱ類錯牙合提供直接形象的參考依據(jù)。