楊愛民，王宏偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)部(鄭州 450000)

顱內(nèi)動脈瘤是局部血管發(fā)育異常所致的瘤樣凸起，動脈瘤夾閉術(shù)是主要治療手段，但需警惕動脈瘤破裂風(fēng)險。有報道[1-2]指出，顱內(nèi)動脈瘤破裂直接致死率可達(dá)15%，動脈瘤破裂幸存患者5年生存率不及50%。術(shù)中控制性降壓策略可調(diào)節(jié)血流動力，對降低破裂風(fēng)險有益，為術(shù)后恢復(fù)提供有利條件[3]。硝酸甘油和七氟醚在神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用常見，控制性降壓效果均較好，對降低手術(shù)風(fēng)險、確保手術(shù)成功完成均有積極效果，但關(guān)于二者在動脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用比較報道偏少。因此本研究旨在比較硝酸甘油和七氟醚這兩種控制性降壓藥物的應(yīng)用差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年6月至2019年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期接受顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者92例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱腦CT或磁共振、腦血管造影等手段確診；2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級具備顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)適應(yīng)證；3)患者年齡≥18且<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器質(zhì)性病變和嚴(yán)重高血壓、全身急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病者；2)術(shù)前存在明顯認(rèn)知障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；3)對本研究使用藥物嚴(yán)重過敏禁忌者；4)吸毒或酗酒史。采用簡單隨機(jī)分組法分為硝酸甘油組(n=46)和七氟醚組(n=46)，兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前均完善顱腦CT或MRI、心電圖、肝腎功能等各項檢查，均由本院神經(jīng)外科具有≥3年動脈瘤夾閉手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。入室密切監(jiān)測體征指標(biāo)，麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方案均相同，使用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行IPPV模式機(jī)械通氣，連接麻醉機(jī)調(diào)節(jié)呼吸，設(shè)置相關(guān)參數(shù)：新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rates,RR)12～14次/min，呼吸比為1∶2。右鎖骨下深靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venouns pressure,CVP)。麻醉維持：持續(xù)泵注瑞芬太尼30 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1，術(shù)中切皮或開顱等操作時可追加舒芬太尼15～20 μg。均給予麻醉深度監(jiān)測，維持麻醉深度D1～E1。

兩組術(shù)中均在剝離瘤體時實施控制性降壓，瘤體夾閉后停止降壓。將平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)下降30%～35%但≥60 mm Hg作為降壓目標(biāo)?？刂菩越祲悍椒ǎ?)硝酸甘油組：初始量2 μg/kg，緩慢靜脈給藥，然后維持3～5 μg·kg-1·min-1泵注給藥，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者降壓情況酌情調(diào)整泵注速率，直至瘤體夾閉結(jié)束。2)七氟醚組：0.5～1.0 L/min低流量持續(xù)吸入4%七氟醚，吸入濃度根據(jù)降壓情況酌情調(diào)整，同時適量減少靜脈麻醉藥用量，直至夾閉結(jié)束。若兩組維持劑量15 min仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓水平，可考慮增大劑量或吸入濃度，同時密切觀察避免血壓過低，血壓過低時可酌情使用麻黃堿，若血壓仍較低，可酌情下調(diào)硝酸甘油用量和七氟醚吸入濃度。

1.3 研究指標(biāo)

記錄降壓即刻、5、10、30 min和降壓結(jié)束5、10 min(依次記為T0、T1、T2、T3、T4、T5)的MAP、心率(heart rate,HR)和CVP監(jiān)測數(shù)值，計算T0、T3和T5時點腦氧攝取率(cerebral oxygen uptake ratio,CERO2)、腦氧飽和度(regional cerebral oxygensaturation,rSO2)，其中CERO2按FICK公式計算，rSO2取左右雙側(cè)均值記錄，同時比較術(shù)前和術(shù)后72 h神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health strok scale,NIHSS)評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，性別構(gòu)成比、ASA分級等定性資料用百分比表示，組間比較采用2檢驗，MAP、HR、CVP、CERO2、rSO2等定量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點行重復(fù)測量方差分析。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP監(jiān)測比較

兩組手術(shù)均成功完成，圍手術(shù)期均無動脈瘤破裂發(fā)生。硝酸甘油組T1時點MAP、HR明顯低于七氟醚組，T4時點MAP高于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組MAP、HR、CVP監(jiān)測比較

2.2 兩組患者CERO2、rSO2監(jiān)測比較

兩組CERO2、rSO2在T3與T0、T5與T3時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組T0～T5時點CERO2、rSO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組CERO2、rSO2監(jiān)測比較

2.3 兩組患者血清NSE水平和術(shù)后NIHSS評分比較

兩組NSE水平術(shù)后24 h與術(shù)前比較，術(shù)后72 h與術(shù)后24 h比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組血清NSE水平、NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組術(shù)后72 h血清NSE水平和NIHSS評分比較

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤夾閉作為常見的神經(jīng)外科疾病，致病因素相對復(fù)雜，一旦出現(xiàn)出血癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)及時就診檢查和治療，避免病情進(jìn)展和增加治療難度。動脈瘤夾閉術(shù)中控制性降壓意義重大，原因在于：1)顱內(nèi)動脈瘤的位置和形態(tài)各異，血供豐富者比較常見，血管張力較高，若不合理降壓處理，動脈瘤夾閉術(shù)中患者血流動力學(xué)易波動，可能引起動脈瘤破裂，出血量增多，手術(shù)視野較差，增加手術(shù)操作所致神經(jīng)、血管等醫(yī)源性損傷風(fēng)險[4]；2)降壓處理能調(diào)節(jié)腦氧代謝，改善腦組織血流灌注，幫助術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。若術(shù)中控制性降壓處理不當(dāng)，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧損傷，降低術(shù)后認(rèn)知功能，影響術(shù)后康復(fù)[5]。

目前神經(jīng)外科手術(shù)多使用血管擴(kuò)張藥或吸入性麻醉藥實施控制性降壓，以硝酸甘油和七氟醚應(yīng)用多見，其中吸入性麻醉藥的腦保護(hù)作用是近年來神經(jīng)外科的研究熱點。本研究顯示二者均能達(dá)到滿意的降壓效果，但硝酸甘油組到達(dá)MAP目標(biāo)水平的時點(T1)早于七氟醚組(T2)，說明前者降壓速度更快，原因與二者降壓作用機(jī)制存在差異，硝酸甘油主要降低收縮壓，改善冠脈灌注，降壓和復(fù)壓均較為迅速，而使用七氟醚時為避免麻醉深度過深，通過低流量持續(xù)吸入給藥，造成降壓速度相對緩慢[6-7]。本研究顯示，兩組T4時點MAP監(jiān)測值較T3時點均有回升，降壓結(jié)束后均存在血壓反跳現(xiàn)象，但七氟醚組T4時點MAP明顯較低，表明七氟醚對于患者手術(shù)期血流動力學(xué)波動更小，降壓和復(fù)壓過程更加平緩，能夠提高手術(shù)安全性。有報道[8-9]指出，七氟醚控制性降壓具有蘇醒快、血流動力學(xué)平穩(wěn)等優(yōu)點，能精準(zhǔn)控制MAP滿足手術(shù)需要，同時明顯減輕腦缺血-再灌注損傷。

本研究表明，兩組T3時點CERO2、rSO2水平均較T0時點明顯下降，且rSO2下降幅度<10%，下降幅度較輕，T5時點CERO2、rSO2水平均逐漸恢復(fù)，與T0時點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明硝酸甘油和七氟醚均能有效控制性降壓，降低術(shù)中腦氧飽和度CERO2、rSO2，且這種調(diào)節(jié)功能是可逆的，降壓結(jié)束后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，維持顱內(nèi)血流量和氧氣代謝平衡[10-12]。有報道[13]認(rèn)為，七氟醚控制性降壓能明顯減少MAP降低后大腦氧氣代謝量，便于術(shù)后麻醉蘇醒，避免中樞神經(jīng)缺血缺氧和繼發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險。NSE是反應(yīng)神經(jīng)元損傷的血清特異性標(biāo)志物，NIHSS評分是評估神經(jīng)功能缺損的常用工具。本研究兩組血清NSE水平、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前和術(shù)后72 h NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明二者降壓對術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知影響較小，術(shù)中rSO2暫時下降改善腦氧代謝同時，保護(hù)神經(jīng)認(rèn)知功能，與文獻(xiàn)[14-15]報道結(jié)果一致。有研究[16]表明，七氟醚能抑制血漿炎性因子表達(dá)和減輕腦細(xì)胞水腫，減輕受損腦組織炎性損傷和促進(jìn)自我功能修復(fù)，驗證了七氟醚的腦神經(jīng)保護(hù)作用。有研究[17]還發(fā)現(xiàn)，前交通動脈瘤患者術(shù)后腦血流量和發(fā)生遺忘現(xiàn)象有緊密相關(guān)性，腦血流量減少者更易發(fā)生遺忘，認(rèn)知記憶受損。本研究未對兩組圍手術(shù)期腦血流量進(jìn)行比較，后續(xù)報道中需進(jìn)一步完善。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)使用七氟醚進(jìn)行降壓處理，不僅改善術(shù)中腦氧代謝，對術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能無明顯影響，且術(shù)中降壓和復(fù)壓的平穩(wěn)性更佳，一定程度上提高動脈瘤夾閉術(shù)的安全性。