吳山君，王昳佳，陸 耀，陳怡雯，金文忠

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院·上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院學科建設研究所(上海 200011)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術的提高，慢性疾病(以下簡稱“慢病”)發(fā)病率逐年增加。在當前新冠肺炎疫情下，針對慢病的管理是社會面臨的一項新課題。多項研究[1-2]表明，糖尿病、高血壓等慢病患者與新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染關系密切。慢病患者的抵抗力比健康人差，感染新冠病毒的風險更大，而一旦感染，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y或發(fā)生死亡的比例較高。在新的形勢下，慢病防控管理需要尋找新的思路。

在此次抗擊新冠肺炎的過程中，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)表現(xiàn)出驚人的凝聚力和服務能力，開辟了疫情防控的“第二戰(zhàn)場”，影響和培養(yǎng)了大家利用互聯(lián)網(wǎng)的習慣[3]。習慣的改變意味著兩層含義：一方面，老習慣被打破，由于疫情的突然爆發(fā)，線下慢病門診大量減少，線下慢病義診和咨詢被迫取消；另一方面，新習慣產(chǎn)生并隨之替代老習慣，推動慢病診療模式的改變。大量互聯(lián)網(wǎng)藥商業(yè)務量井噴，網(wǎng)上購藥物流到家成為一種新習慣，不少大醫(yī)院在疫情期間提供互聯(lián)網(wǎng)線上咨詢，做云直播健康科普，使老百姓足不出戶也能享受最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。疫情背景下，慢病管理模式的轉(zhuǎn)變進入機遇期，但同樣面臨著挑戰(zhàn)。最主要的挑戰(zhàn)來自于如何構(gòu)建好強大的信息化數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡平臺，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新需求提供堅實的基礎，為慢病管理互聯(lián)網(wǎng)化提供安全可靠的數(shù)字化服務引擎。慢病患者需要長期規(guī)律服用藥物，接受周期性治療以穩(wěn)定病情。在新冠肺炎疫情影響下，為避免人員交叉感染，國家出臺了3個月的慢病“長處方”便民政策，可減少患者就診次數(shù)和節(jié)省往返醫(yī)院的費用。互聯(lián)網(wǎng)具有“零”距離、異地同步在線等特點，因此在當前新冠肺炎疫情的背景下，建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢尤其突出。

傳統(tǒng)信息化系統(tǒng)存在以下缺陷：醫(yī)生缺乏對慢病患者進行有序管理的有效手段；醫(yī)院內(nèi)的治療與院外患者的管理、隨訪、康復指導沒有形成一個整體，存在數(shù)據(jù)孤島，院內(nèi)、院外缺乏有效的數(shù)據(jù)共享；預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學缺乏連接，患者急需院外健康指導，需要感受到醫(yī)療的溫度，提高治療過程透明度，改善醫(yī)患間的關系。由此，本文提出一種基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢病管理平臺，借助于互聯(lián)網(wǎng)線上診療、慢病全過程管理、健康監(jiān)護計劃管理，有效整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)慢病一體化服務，以建立慢病患者全視圖健康檔案為基礎，為慢病患者提供慢病監(jiān)測與評估、慢病干預、慢病療效持續(xù)跟蹤等核心內(nèi)容，從而提升慢病管理的服務質(zhì)量與效率水平。

1 整體架構(gòu)設計

1.1 互聯(lián)網(wǎng)線上診療

新冠疫情發(fā)生后，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院在開展全預約診療6年多的良好基礎上，倍速建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，從線上預約到線上門診，開設空中診室，不僅有利于推動智慧醫(yī)院的建設，也更有利于醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的更大化發(fā)揮。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺優(yōu)勢，開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療免費咨詢服務，讓患者了解哪些情況下應當去醫(yī)院就診，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢作用，在疫情防控中積極做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢和預約就診服務[4]。通過開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在線一對一咨詢服務，慢病隨訪患者也可足不出戶預約在線隨訪。

考慮疾病變化可能，為保障患者安全，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線看診一般支持為兩個月內(nèi)就診過的一些慢病患者進行在線復診續(xù)方服務。藥品配送方面，由醫(yī)院藥房配出藥品，快遞配送到患者手中，減少患者到院取藥的接觸機會。快遞包裹內(nèi)附患者互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方單，包括就診科別、醫(yī)生、診斷、藥品名稱、數(shù)量、用量等信息(圖1)。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院針對慢病復診患者的線上操作指引

1.2 慢病全過程管理

近年來，信息系統(tǒng)建設是大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院管理現(xiàn)代化的必然趨勢。隨著電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、護理系統(tǒng)的開發(fā)與應用，不僅優(yōu)化了臨床工作流程，節(jié)約了人力和時間成本，也逐漸形成了慢病健康管理的院內(nèi)基礎。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術手段，進一步拓展慢病健康管理范圍，構(gòu)建貫穿慢病管理全過程的健康檔案。一方面，支持患者通過手機端自主上傳功能，將院外病程數(shù)據(jù)上傳至慢病管理平臺；另一方面，平臺自動從院內(nèi)獲取檢驗檢查報告、處方記錄、手術記錄、護理記錄。醫(yī)生能準確而完整地掌握病情變化從而保障患者的健康，并通過智能化服務對接實現(xiàn)患者慢病全過程管理(圖2)。

圖2 貫穿健康管理全過程的健康檔案

1.3 健康監(jiān)護計劃管理

“互聯(lián)網(wǎng)+”健康監(jiān)護計劃根據(jù)計劃節(jié)點對不同時期患者進行分類健康計劃管理。醫(yī)護人員可根據(jù)不同慢病病種的需要創(chuàng)建健康計劃模塊并制定常用的推送消息內(nèi)容，批量化、自動化推送消息，對慢病患者開展定期的疾病隨訪、復診提醒和康復指導等工作。適時的日程提醒患者詳盡記錄康復情況反饋數(shù)據(jù)、身體指標數(shù)據(jù)等。提醒患者按時吃藥，按時復診，以及后續(xù)需要進行的檢查檢驗等內(nèi)容，及時自動化提示患者，不錯過任何重要的治療、康復程序。

2 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理核心功能設計

2.1 慢病監(jiān)測與評估

隨著醫(yī)療監(jiān)測技術的提升和普及，血壓、血糖等慢病常態(tài)化監(jiān)控指標已可完全實現(xiàn)居家自我監(jiān)測，并且可隨時通過互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺自主上傳，使醫(yī)療管理團隊第一時間掌握慢病控制情況。進入5G時代后，基于5G生態(tài)的萬物互聯(lián)健康設備陸續(xù)研發(fā)成熟，一大批安全可靠的物聯(lián)可穿戴小型化設備會普及到每個慢病患者體表。監(jiān)測數(shù)據(jù)不再需要主動人工上傳，而是7×24 h無間斷自動上傳，再結(jié)合AI技術，自動監(jiān)控異常趨勢，評估危險因素，機器人及時預警患者本人和慢病管理團隊，識別出危險產(chǎn)生的根本原因，推薦糾正措施或治療方案，實現(xiàn)5G+AI的新應用模式，進一步提升慢病管理智能化監(jiān)測與評估水平。

2.2 慢病干預

通過主動、有計劃、有組織、有系統(tǒng)的健康知識推送，使患者采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病、促進健康、提高生活質(zhì)量。及時獲取患者動態(tài)數(shù)據(jù)，并通過實時動態(tài)指令來管理患者健康，通過對接打通醫(yī)囑、復診、復查等環(huán)節(jié)，提高患者生活質(zhì)量。

2.3 慢病療效持續(xù)跟蹤

通過平臺，患者可隨時隨地與醫(yī)務工作者互動，進行在線咨詢溝通，反饋慢病治療效果。醫(yī)務工作者可以第一時間針對個性化治療方案提出專業(yè)的指導和意見，并且依據(jù)患者療效修正治療方案。醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生與護士之間，通過授權協(xié)作，分享患者，完成持續(xù)為患者提供療效跟蹤的目的。

3 討論

3.1 慢病自我管理

慢病管理的核心參與者是患者，除了一些必要的醫(yī)療干預由醫(yī)護人員參與，絕大部分慢病預防和日常健康管理內(nèi)容由患者自我主導。通過慢病自我管理，提升患者積極主動性，從被動治療觀念轉(zhuǎn)變到主動預防觀念，自我糾正不良生活方式，堅持合理飲食，堅持規(guī)律作息，堅持運動習慣。通過平臺的宣教引導和慢病自我管理功能，使慢病危險因素可控可防，有效提高生活質(zhì)量和健康壽命。

3.2 慢病一體化服務

慢病屬于需要長期甚至終生管理的病種，是一類可以被管理，但無法被治愈的持續(xù)狀態(tài)，割裂的環(huán)節(jié)不利于慢病一體化服務。狹義的“慢病一體化服務”體現(xiàn)于患者在一個平臺得到咨詢、診斷、預約、掛號、隨訪等服務。對于患者而言，一體化服務體驗更連續(xù)，溝通更高效；對于醫(yī)生而言，一體化服務掌握患者情況更完整，降低信息獲取成本。廣義的“慢病一體化服務”是更廣泛的服務延伸，將慢病防治的關口前移，服務貫穿家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)，服務鏈條串聯(lián)起檢測、評估、干預、康復等慢病管理的各個環(huán)節(jié)，真正實現(xiàn)從“以醫(yī)療為中心”向“以健康為中心”的慢病健康一體化管理轉(zhuǎn)變。

3.3 全視圖健康檔案

健康檔案是一種客觀、完整、規(guī)范的科學記錄，適用于健康人群、亞健康人群和非健康人群。健康檔案對于慢病管理至關重要，慢病防控的效果與健康檔案記錄的詳細程度、完整性呈正相關。醫(yī)院信息化經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展歷程，大大小小的信息記錄系統(tǒng)先后建立，新系統(tǒng)建設速度呈逐年提升趨勢，尤其大醫(yī)院的信息系統(tǒng)總數(shù)大多已超100個。健康檔案涉及的數(shù)據(jù)就存在于這些系統(tǒng)中，其中最核心的是電子病歷系統(tǒng)。絕大部分健康檔案數(shù)據(jù)存在于電子病歷中，但仍有部分數(shù)據(jù)分散于HIS、LIS、RIS等系統(tǒng)，甚至還有院外健康檔案數(shù)據(jù)無法在院內(nèi)信息系統(tǒng)直接獲取情況。可以通過數(shù)據(jù)平臺將分散的數(shù)據(jù)集成到一起，形成完整規(guī)范的全視圖健康檔案。

根據(jù)病種數(shù)據(jù)模型，從HIS、LIS、RIS、EMR等院內(nèi)業(yè)務系統(tǒng)自動抽取數(shù)據(jù)，并可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術補充患者院外數(shù)據(jù)。形成跨院前、院中、院后的全視圖健康檔案記錄，并可以通過數(shù)據(jù)索引和標簽對數(shù)據(jù)進行標注，生成目標數(shù)據(jù)集，以支持慢病患者管理和疾病臨床研究(圖3)。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)服務帶來的網(wǎng)絡安全挑戰(zhàn)

3.4.1 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺網(wǎng)絡安全建設的目的 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺是典型的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的業(yè)務，此平臺在為廣大慢病患者帶來方便的同時，由于平臺需要與醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，使醫(yī)院原來物理隔離的內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)絡不再完全獨立，與互聯(lián)網(wǎng)的邊界正變得相對模糊，對醫(yī)院信息安全管理者提出了更高要求，醫(yī)院信息安全必須要做到局域網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)的全面管理[5]?；ヂ?lián)網(wǎng)慢病管理平臺存儲著大量公民個人隱私數(shù)據(jù)，因此會被定義成關鍵基礎設施。依據(jù)《網(wǎng)絡安全法》，在開發(fā)建設互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺的同時，也要保證平臺的高可用性，因此必須遵循平臺建設和安全技術措施“同步規(guī)劃、同步建設、同步使用”[6]。平臺管理者既要保障服務的敏捷性和持續(xù)性，又要保障數(shù)據(jù)的安全性和保密性，還要防止系統(tǒng)被黑客入侵或被攻擊行為所破壞[7]。

3.4.2 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺網(wǎng)絡安全責任主體 按照“誰主管、誰負責；誰使用、誰負責；誰運營、誰負責”的要求，醫(yī)院有責任保障互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺的網(wǎng)絡信息安全。

3.4.3 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺網(wǎng)絡安全技術措施 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺所在的微信服務號前端是展示與入口，患者與平臺間所有交互的個人健康檔案數(shù)據(jù)不會存在微信平臺中，最終是通過專線與接口落地在后端的慢病管理平臺服務器中。而這些數(shù)據(jù)都需要跟醫(yī)院內(nèi)部的核心信息系統(tǒng)進行交互，這就需要合理劃分區(qū)域，部署下一代防火墻和WEB應用防火墻。根據(jù)慢病管理平臺需要使用的控制權限，在每個防火墻上設置嚴格的安全策略，阻止非法流量的訪問。部署態(tài)勢感知平臺，能夠?qū)崟r掌握慢病管理平臺所在區(qū)域的安全態(tài)勢，及時發(fā)現(xiàn)攻擊與威脅，并可聯(lián)動防火墻。通過設置好合理的策略，即可實現(xiàn)無需人工干預，立即自動響應與處理相關事件的能力。部署數(shù)據(jù)庫審計和日志審計平臺，審計并追溯安全事件。應用云安全防護，通過流量清洗、負載均衡等技術，全方位保護慢病管理平臺抵擋DDOS、CC攻擊等，提高平臺的高可用性。

同時，互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺引入數(shù)字簽名技術，實現(xiàn)信息的機密性和完整性。由于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院上線了CA認證，慢病管理平臺的醫(yī)務人員均由數(shù)字認證中心發(fā)放數(shù)字證書確認身份，確保醫(yī)生身份的真實性；信息在傳輸和存儲過程中采用加密技術，確保信息的真實性和保密性。

3.4.4 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺網(wǎng)絡安全管理措施 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺既需要依靠合理的技術手段，也需要完善的制度規(guī)范來保障平臺持續(xù)穩(wěn)定運行。建立健全慢病管理平臺的管理制度，包括人員安全管理、平臺建設安全管理、平臺運維安全管理，并詳細制定各種情形對應的應急預案，包括平臺設備斷電、斷網(wǎng)、服務器軟硬件故障、網(wǎng)絡安全突發(fā)事件等。一旦發(fā)現(xiàn)隱患或事件，要及時防范、處置，避免產(chǎn)生嚴重后果。

4 小結(jié)

新冠疫情的爆發(fā)打亂了醫(yī)院和社會的秩序，對慢病患者就醫(yī)產(chǎn)生了較大影響。但壞的影響推進了好的轉(zhuǎn)變，從一開始線下傳統(tǒng)就醫(yī)模式的低效無序轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)模式的高效有序；從一開始線下慢病管理的短暫停止轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上慢病管理的長久持續(xù)。在疫情防控背景下，擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為醫(yī)患雙方共同的訴求，慢病管理模式的互聯(lián)網(wǎng)化提升了醫(yī)療服務的可及性，提高了健康數(shù)據(jù)的完整性和醫(yī)患溝通的效率、效果。