李 強(qiáng) 胡華琨 葉玲玲

患者，男，3個(gè)月11天，6.5 kg，足月產(chǎn)。因便血1天入院。診斷為消化道出血：梅克爾憩室？擬急診全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。無既往病史，術(shù)前心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過速（HR：163次／min），血常規(guī)、凝血功能及血生化檢查結(jié)果均正常。

患者進(jìn)入手術(shù)室連接多功能監(jiān)護(hù)儀，HR 144次／min、無創(chuàng)血壓96／43 mmHg、SpO298%，食管溫度38.6℃。依次給予長(zhǎng)托寧0.01 mg／kg、咪唑安定0.1 mg／kg、丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳2 mg／kg、維庫溴銨0.1 mg／kg、瑞芬太尼2μg／kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)行面罩輔助呼吸，患者下頜松弛后先插入氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱，檢查無漏氣，遂妥善固定氣管導(dǎo)管，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO2于35～45 mmHg。調(diào)節(jié)室溫，同時(shí)采用冰袋敷頭行物理降溫。先予瑞芬太尼0.33μg·kg－1·min－1泵注維持麻醉鎮(zhèn)痛，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，置管完成后行動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒈O(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。

上述操作完成后，打開七氟醚揮發(fā)罐至3%，空氧混合（FiO250%）的新鮮氣流量2 L／min，實(shí)施靜脈吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)醫(yī)師開始消毒鋪巾，此時(shí)距離七氟醚揮發(fā)罐開啟時(shí)間約3 min，監(jiān)護(hù)儀上ECG的Ⅱ?qū)?lián)顯示頻發(fā)室性早搏，呈多形、成對(duì)出現(xiàn)，HR 139～153次／min，脈搏147～150次／min，有創(chuàng)血壓于88／36 mmHg至93／43 mmHg輕微波動(dòng)，SpO2始終維持在100%。通知外科醫(yī)師暫停操作，立即給予利多卡因6.5 mg（1 mg／kg）靜脈滴注，隨后監(jiān)護(hù)儀顯示心電圖無明顯改善。急查床旁血?dú)夥治?，結(jié)果顯示血?dú)饧半娊赓|(zhì)均處正常范圍，較前次血?dú)夥治鼋Y(jié)果無明顯改變?？紤]患者術(shù)前無心臟病史，入室后至七氟醚吸入前心電圖始終表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，較術(shù)前無明顯改變，故考慮室性心律失常為吸入七氟醚所致，此時(shí)呼氣末氣體監(jiān)測(cè)顯示七氟醚吸入濃度為2.4%，遂關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，調(diào)大新鮮氣流量，加速降低呼吸回路中的七氟醚濃度。數(shù)秒鐘后七氟醚呼氣末濃度降至0.2%時(shí)，ECGⅡ?qū)?lián)顯示恢復(fù)竇性心律，HR 149次／min，有創(chuàng)血壓102／46 mmHg，SpO2100%?？紤]心律失常期間血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，為鑒別是否由七氟醚誘發(fā)心律失常，遂于復(fù)律5 min后，再次開啟七氟醚揮發(fā)罐至2%，結(jié)果待呼氣末七氟醚濃度達(dá)1.9%時(shí)，上述心律失常再次出現(xiàn)，且類型同前，按之前方法沖洗回路后，再次恢復(fù)竇性心律，故確定為七氟醚引起竇性心律失常。隨即決定改用全身靜脈麻醉，采用丙泊酚8 mg·kg－1·min－1、瑞芬太尼0.33μg·kg－1·min－1泵注，適時(shí)調(diào)整泵注速度并按需追加維庫溴銨維持麻醉和肌松。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)回腸遠(yuǎn)端腸系膜對(duì)側(cè)緣一憩室并出血，遂予完整切除，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)完畢患者清醒后安全返回病房。術(shù)后病理診斷為梅克爾憩室?；颊咝g(shù)后24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)并未發(fā)生類似術(shù)中的室性心律失常。術(shù)后15 d康復(fù)出院。

討論與七氟醚相比，其他吸入麻醉藥（如氟烷、異氟烷）對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響小，具有誘導(dǎo)、蘇醒快、氣道刺激性小等優(yōu)點(diǎn)，這使其成為目前兒童麻醉臨床應(yīng)用最廣泛的吸入性麻醉藥［1－3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道七氟醚引發(fā)的心律失常類型有三種，分別是成對(duì)出現(xiàn)的房性早搏甚至陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、交界性或結(jié)性心律及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速［4－7］。Santos等［4］在患者恢復(fù)七氟醚吸入前的心律后，于手術(shù)結(jié)束時(shí)再次挑釁性嘗試吸入七氟醚，結(jié)果心律失常再次發(fā)生，遂再次停止吸入七氟醚并沖洗回路后心律失常隨之消失。同樣，本例患者心律失常在吸入麻醉濃度的七氟醚后發(fā)生，并在停止七氟醚吸入和沖洗呼吸回路數(shù)分鐘后自行消失，前后兩次均是如此，且期間給予利多卡因抗心律失常治療無效。結(jié)合既往文獻(xiàn)和本病例，故推斷七氟醚導(dǎo)致的心律失?？赡苁强赡娴?，在停止吸入后多可自行消失。

回顧既往研究七氟醚影響心臟節(jié)律的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)七氟醚可延長(zhǎng)成人和小兒Q-T間期和Q-Tc間期，即心室復(fù)極化持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，而延長(zhǎng)的Q-T間期在伴或不伴有觸發(fā)條件下，可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)甚至惡化為室顫，這可能是本報(bào)道中患者出現(xiàn)室性心律失常的原因之一［8，9］。其次，正常心臟起搏細(xì)胞的自律性降低，可使?jié)撛诘漠愇黄鸩c(diǎn)起搏和折返逃逸導(dǎo)致心律失常，而七氟醚可通過降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度和阻斷外向整流鉀離子通道來降低心臟起搏細(xì)胞的去極化速率。其中，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度與緩慢內(nèi)向離子通道的流入減少一致，顯著抑制外向延遲整流鉀離子通道，而對(duì)內(nèi)向整流鉀離子通道影響輕微［10，11］。如此，七氟醚對(duì)動(dòng)作電位特性的這些影響或許可以解釋本報(bào)道中觀察到的患者心臟節(jié)律的變化。

總之，七氟醚吸入麻醉安全性雖較高，但有時(shí)也可引起多種類型的心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并停止吸入，快速?zèng)_洗回路，一般可自行消失。因此臨床麻醉中持續(xù)監(jiān)測(cè)分析心電圖對(duì)麻醉安全至關(guān)重要，切不可掉以輕心。