歐丁文，任青玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一組復(fù)雜的代謝異常與內(nèi)分泌紊亂綜合征，常發(fā)生于女性10～20歲[1]（世界衛(wèi)生組織規(guī)定10～20歲為青春期）。超體質(zhì)量或肥胖患者約占青春期PCOS患者的50%～70%，尤以腹型肥胖為主[2-3]。目前，青春期PCOS臨床治療一般以孕激素、短效口服避孕藥及胰島素增敏劑等西藥治療為主，但由于青春期PCOS患者年齡普遍偏小，采用西醫(yī)治療多會出現(xiàn)體質(zhì)量增加、用藥間歇易反跳、損傷肝腎功能等不良反應(yīng)，多數(shù)患者及家長無法接受，不利于臨床實施與推廣。而在調(diào)節(jié)與改善女性內(nèi)分泌代謝及生殖功能方面，中醫(yī)藥治療獨具優(yōu)勢，具有不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期療效佳等優(yōu)點，值得臨床運用與推廣。

1 從陽虛認(rèn)識肥胖型青春期PCOS

中醫(yī)學(xué)并無“青春期多囊卵巢綜合征”這一病名，依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)應(yīng)歸納為“月經(jīng)稀發(fā)”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等范疇。

1.1 脾腎陽虛為肥胖型青春期PCOS病變之本 清代許豫和在《怡堂散記·下卷·又錄名言》中所述：“肥腴之人，陽氣不足，痰濕多盛，肥人體質(zhì)偏寒，以火（陽氣）為寶?！狈嗜舜蠖嚓枤獠蛔?，內(nèi)生陰寒，氣化不利，水濕內(nèi)停，聚濕生痰。清代章虛谷在《醫(yī)門棒喝》也言：“體豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽虛之質(zhì)。”可見肥胖者多痰多濕，且與陽虛關(guān)系甚密。明代王綸《明醫(yī)雜著》曾言：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾?！狈逝种?，痰濕蘊結(jié)，究其根本，當(dāng)責(zé)之于脾、腎之虛。而對于婦科月經(jīng)病而言，腎與痰濕的產(chǎn)生、月經(jīng)的失調(diào)關(guān)系更大。

《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》曰：“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中?！泵鞔_指出腎之本源的地位?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬苍疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”腎主生殖，內(nèi)藏先后天之精，精能化血亦能化氣，精血同源互資互生，隨之沖任兩脈通盛，胞宮在腎氣作用下定期開闔藏泄，形成有規(guī)律的月經(jīng)潮止。精血其性屬陰，陰的化生離不開陽的溫煦。腎陽又稱“元陽”，為一身陽氣之本，腎陽虛弱，寒從中生，胞宮胞絡(luò)無以溫運，沖任胞脈陰寒積聚，氣血凝滯，血海失養(yǎng)，無以化生經(jīng)血而導(dǎo)致月經(jīng)過少、月經(jīng)后期等，宮寒日久甚則不能攝精受孕。正如《圣濟總錄·婦人門》中提及：“腎氣虛寒，不能系胞，故令無子。”腎者主水，腎陽主司氣化、輸布水津，全身水液的蒸騰、分布與排泄主要通過腎的氣化作用，而氣化作用的動力即為腎陽。若腎陽虧虛，無力化氣行水，不能蒸騰溫化下焦津液，反聚為濕，水濕釀聚成痰，痰濁內(nèi)停阻滯胞宮、沖任而致月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，痰濕泛溢肌膚則表現(xiàn)為形體肥胖。濕為陰邪，易損傷陽氣，體內(nèi)蘊結(jié)痰濕反過來又會進一步加劇腎陽虛損程度。另外，腎陽虛損，命門火衰，無以溫暖脾陽，脾腎俱虛，運化失司，氣化無力，體內(nèi)津液停積化生水濕、膏脂、痰濁而為病。

《女科經(jīng)綸》曰：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！逼闅庋?，脾氣健運則氣血充盈，氣足則能攝血，血旺而經(jīng)調(diào)。一方面素體脾虛或嗜食生冷損傷脾陽，脾虛氣血生化乏源，運化水谷功能失職，影響腐熟、吸收精微物質(zhì)，營血不足可致月經(jīng)過少或閉經(jīng)。另一方面，脾虛運化水液功能障礙，升清降濁功能失常，水精難以四布，停聚成痰成飲，漸至脂濁痰濕堆積，膏脂壅于肌表皮膚可見肥胖、多毛、痤瘡等表現(xiàn)。此外，脾陽根源于腎陽，脾虛亦可累及腎陽，火不暖土，脾土更虛，進一步加重水濕泛溢，形成惡性循環(huán)?！陡登嘀髋啤芬嘣疲骸胺逝种疂瘢瑢嵎峭庑?，乃脾土之內(nèi)病也……肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實虛損也。內(nèi)虛則氣必衰，氣衰則不能行水……”闡明痰濕的形成與脾土功能的異常密切相關(guān)。脾喜燥而惡濕，痰濕易困遏脾陽，反之脾陽受遏亦可助濕生痰，濕性趨下，流注下焦，壅滯沖任，閉塞胞宮則月事不調(diào)。綜上所述，脾腎陽虛為本病的根本病機。

1.2 痰濕內(nèi)蘊為肥胖型青春期PCOS病變之標(biāo) 中醫(yī)古籍中有不少闡述痰濕和肥胖關(guān)聯(lián)的記載。元代朱震亨在《丹溪心法·子嗣九十三》論述：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”明代萬全在《萬氏婦人科》中指出：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病。”清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中闡明：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕。”吳本立著《女科切要》亦曰：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也。”陳修園也認(rèn)為：“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多。”可見諸多醫(yī)家認(rèn)同“肥白人多痰濕”這一觀點，且痰濕為婦人經(jīng)水失調(diào)的重要致病因素。

痰濕是臟腑氣化失調(diào)及水谷津液運化失常的病理產(chǎn)物，其中脾腎兩臟與痰濕的形成尤為密切?！毒霸廊珪るs證謨》中載曰：“五臟之病，雖俱能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為疾，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！碧禎裾?，其本在腎，腎虛水不歸源，水泛而成痰成飲；其標(biāo)在脾，脾虛食飲不化，土不制水，水濕不化，泛溢為病。痰乃濕聚而成，浸淫四肢肌肉，脂膏充溢以致軀體肥胖；濕性重濁，困遏中焦，清陽不升，濁陰不降，樞機不利則胸悶泛惡，口膩痰多；濕濁留駐下焦，阻塞沖任，壅滯胞宮胞絡(luò)，血海不能按時滿溢藏泄，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；痰濁伏于體內(nèi)日久成瘀，痰瘀互結(jié)交阻于卵巢可見卵巢體積變大、包膜增厚，阻滯氣機妨礙卵子正常排出，卵巢可呈多囊樣改變。由此可見，痰濕內(nèi)蘊是本病的發(fā)病關(guān)鍵。

2 扶陽學(xué)派的核心思想

2.1 扶陽法的思想淵源 早在先秦時期，重“陽”思想已初見端倪，《周易》曰：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬物資生，乃順承天?！薄扒奔搓枤猓瑸槿f物創(chuàng)始之根源，“坤元”即陰氣，是萬物資生之開端，“陽”在宇宙萬物的生命活動中處于主導(dǎo)地位，“陰”則從屬于“陽”，陰陽交感運動，乃生宇宙萬物?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰?！逼湟鄰娬{(diào)陽氣對人體的重要性。隨著社會的發(fā)展以及人們對疾病認(rèn)識的不斷加深，扶陽思想逐漸被歷代醫(yī)家所推崇與運用，至清代中末期，鄭欽安先生首開扶陽學(xué)派先河，提出“元氣為人生陰陽之主宰”“萬病皆損于一元陽氣”“治病重在扶陽”等理論思想，后世醫(yī)家尊稱鄭先生為扶陽學(xué)派之“鼻祖”。

2.2 扶陽法的核心理念 鄭欽安先生所闡述的扶陽理論偏重于顧護臟腑之陽氣，其《醫(yī)理真?zhèn)鳌分醒裕骸叭酥粤⒚?，在活一口氣乎。氣者，陽也，陽者陰之主也?！笨梢婈枤鈱τ谌说闹匾载灤┦冀K，陽氣主導(dǎo)完成各項生命活動，并保障臟腑經(jīng)絡(luò)各項功能的正常運行。扶陽學(xué)派認(rèn)為陰根植于陽之中，若陽氣充足，則陰氣亦平和，故陰陽交泰，身體康健；若陽氣失調(diào)，則陰陽平衡失司，陰不平而陽不秘，疾病乃生。所以，鄭先生將“陽主陰從”的觀點應(yīng)用于疾病的治療與預(yù)防之中，治病“首重扶陽，元氣為本”，不管疾病證屬陰陽虛實何類，皆以調(diào)理陽氣為先導(dǎo)，通過“扶陽抑陰”亦或“用陽化陰”來協(xié)調(diào)機體陰陽平衡，以求陰陽和合，疾病自愈。

扶陽學(xué)派關(guān)注陽之盛衰，尤其重視“坎中一陽”即腎中真陽，若無“坎中一陽”人就無法安身立命，一點真陽乃人立命之根，扶陽之法的核心就是扶助腎陽。腎者主蟄，封藏之體，五臟六腑之陽氣皆發(fā)于腎，腎陽為五臟六腑陽氣之本，若臟腑陽氣略有不足，腎陽必起而助之，陽虛日久則動用命門真火[4]。筆者認(rèn)為，機體的陽氣大致可分為兩類，一類為維持人體生理功能的陽氣，保證人體正常生命活動的進行；另一類則是蟄藏于命門之真陽，輕易不會動用，當(dāng)五臟六腑陽氣窮盡之時方才動用。

3 扶陽法治療肥胖型青春期PCOS

女子先天稟承純粹陰柔之體，以血為本，以氣為用，極易郁滯，陽氣能振奮和鼓舞人的精神活動，有助于調(diào)暢身心。然而，在現(xiàn)代社會生活與交往中，青春期少女這一特殊群體往往存在一些不良生活習(xí)慣，生活起居不規(guī)律、睡眠質(zhì)量不高；著裝不合時宜，不注意保暖；偏愛生冷食物飲品、不知節(jié)制；學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重、壓力無從釋放、過度勞心傷神；思想觀念開放、縱欲過度……這些都會導(dǎo)致機體陽氣的損傷。《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固。”人體陽氣固密，陰氣方能平和，各臟腑經(jīng)絡(luò)達到“陰平陽秘”的理想狀態(tài)，從而保障女性生長發(fā)育及生殖功能的正常，故臨床上諸多醫(yī)家應(yīng)用扶陽法治療婦科相關(guān)疾病[5-8]。

扶陽法實際上包含預(yù)防與治療兩種思想，不僅僅局限于溫陽這一方面，而是包括保護陽氣、資助陽氣、調(diào)理陽氣等多方面[9]。陽氣尚未虛時，應(yīng)注意顧護陽氣，調(diào)整飲食生活習(xí)慣和調(diào)暢情緒；陽氣已虛時，宜運用扶助陽氣的藥物及方法治療，使陽氣恢復(fù)、疾病得愈。需要注意的是，臨證治療并不是一味扶陽，而應(yīng)從整體著眼，結(jié)合補腎調(diào)周法，把握根本病變的同時兼顧諸臟腑病變。

3.1 扶陽以溫通散邪 有形之邪諸如痰濁、水濕、血瘀皆屬陰邪，最易損傷陽氣、阻滯氣機，氣化不利，以致胞宮胞脈氣血無以溫運，不能下注胞宮?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，痰飲其性屬陰屬寒，溫陽以助陽氣得以宣布，痰飲之邪便可消散。“益火之源以消陰翳”，女性常因肝氣郁結(jié)而致血行不暢、瘀阻于內(nèi)，通過溫陽化氣、宣通氣機，則能起到行氣活血、祛寒化瘀之效，即所謂扶陽則陰翳自散。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分醒裕骸瓣枤饬魍?，陰氣無滯?！惫蕦τ谇啻浩赑COS治當(dāng)扶陽益氣，以助陰邪消散，常予溫腎化痰方加減：法半夏、炒蒼術(shù)、熟地黃、石菖蒲、石楠葉、香附、陳皮、牡丹皮、赤芍等。

3.2 扶陽以調(diào)補臟腑 人體的五臟相互協(xié)調(diào)聯(lián)系緊密，氣血陰陽互根互用，陽氣統(tǒng)領(lǐng)全身上下內(nèi)外，腎陽為一身之元陽，是諸陽之本，通過溫補腎中陽氣可以資助氣血的化生，從而調(diào)補他臟。故溫助腎陽在本病的治療中顯得尤為重要。

1）腎與脾：腎為先天之本，脾陽根源于腎陽，腎陽足則脾陽旺，脾氣健旺，升清降濁有序，水精四布，痰飲水濕則無處停聚；脾為氣血生化之源，脾陽充旺，健運有權(quán)，氣血化生有源，沖任血海充盈則經(jīng)血化源充足，方擬健固湯（《傅青主女科》方健脾溫腎湯）加減：人參、白術(shù)、白茯苓、巴戟天、薏苡仁等。2）腎與心：心為君火，腎為命火，命火秘藏，則心陽充足，溫煦血脈，推動血行有力，任脈通暢，沖脈旺盛，血海按時滿溢，方擇茯苓補心湯（《千金要方》）加減：茯苓、肉桂、紫石英、大棗、甘草、赤小豆等。3）腎與肝：腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互資，腎氣旺則肝血足，水生木，氣足血旺，氣機調(diào)達有序，經(jīng)水行止有度，方選毓麟珠（《景岳全書》）加減：鹿角霜、炒白術(shù)、赤芍、白芍、川芎、當(dāng)歸、熟地黃、菟絲子、炙甘草等。

3.3 扶陽以攝精排卵 腎陽者，真陽也，乃一身陽氣之根本，溫煦全身并資助各臟腑之陽，激發(fā)沖任氣血活動。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“男女生育，皆賴腎氣作強?！迸勇殉仓新雅莸纳L、發(fā)育、成熟以及正常排出皆受腎中陽氣的鼓舞。腎藏精主生殖，腎氣盛則天癸足、沖任調(diào)、氣血足，胞宮按時藏泄，女子具備孕育功能。臨證可用溫胞飲（《傅青主女科》）加減：補骨脂、杜仲、山藥、炒白術(shù)、芡實、肉桂、制附子等。

3.4 扶陽以助月周演進 陰陽間互生、互滲、互助、互制，協(xié)調(diào)相對性的平衡，是周期穩(wěn)態(tài)的前提，消長對抗所致的不平衡促進了月經(jīng)周期的演進，陰陽轉(zhuǎn)化定格了周期圓運動的規(guī)律[10]。治療本病時還應(yīng)結(jié)合夏桂成先生[11]“七期調(diào)周法”特色理論，著重將扶陽思想運用于經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間期及經(jīng)前期之中，推動月周律的運動，防止絕對性平衡或消長過于遲緩。1）經(jīng)后中期：此期陰靜而動，助陽促動，推動氣機運動。予歸芍地黃湯加減：當(dāng)歸、白芍、生地、牡丹皮、茯苓、山藥、山茱萸、澤瀉等。2）經(jīng)后末期：此期陰長至“重”的程度就會轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動之時則轉(zhuǎn)入排卵期，若陰長不足則重回經(jīng)后初中期，因此在補陰的同時需與補陽相結(jié)合，于陽中求陰，既能保持高水平陰長狀態(tài)，又能防止陰虛及陽、陽亦不足的結(jié)局。擇補天種玉丹加減：炙鱉甲、紫河車、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、白茯苓、續(xù)斷、懷牛膝、枸杞子、女貞子、覆盆子、菟絲子、五味子等。3）經(jīng)間期：此期為陰盛陽動之際，由陰轉(zhuǎn)陽，扶陽以助陰陽轉(zhuǎn)化，促進沖任氣血活動幫助排出卵子。選活血促排湯加減：當(dāng)歸、白芍、熟地黃、五靈脂、川芎、紅花、薏苡仁、山楂、淫羊霍等。4）經(jīng)前期：此期陽長陰消，扶陽以助陽長，溫煦胞宮以利于排經(jīng)助孕。擬補腎助孕方加減：炒當(dāng)歸、炒白芍、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、山藥、山茱萸、炙黃芪、太子參等。

4 小結(jié)

近年來，肥胖型PCOS在青春期少女中患病率呈現(xiàn)日益增長的趨勢，發(fā)病年齡逐漸提前，受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注與重視。PCOS是貫穿女性終身的一種生殖內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外學(xué)者對于青春期PCOS的病因、發(fā)病機制及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究仍然不足，治療方案選擇也不盡相同。

中醫(yī)藥在本病的治療方面具有不可替代的優(yōu)勢，在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，兼顧臟腑病變，抓住其病理變化的特點，以重建月經(jīng)周期為主要目的，從燮理陰陽著手，結(jié)合補腎調(diào)周法，側(cè)重于扶陽大法，輔以生活方式指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等多種干預(yù)手段，為該病的治療提供了新的方向及思路。掌握此思想有利于肥胖型PCOS的中醫(yī)臨床辨證施治，對于提高臨床療效有重要的意義。